Zytomegalieinfektion bei AIDS

Synonyme: AIDS-assoziierte CMV-Enzephalitis, akute Virusenzephalitis, Zytomegalievirus, CMV-Infektion, Speicheldrüsen-Virus-Krankheit, Einschlusskörperchenkrankheit

Definition

Zytomegalieinfektion bei AIDS

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Die Zytomegalieinfektion tritt im Rahmen der HIV-Infektion als opportunistische Infektion auf. Bei Befall des ZNS führt Sie zur Virusenzephalitis.


Ätiologie

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Die Ursachen der akuten Virusenzephalitis durch das Zytomegalie-Virus sind:

  • Infektion durch das Zytomegalievirus (Humanes Herpesvirus 5, DNA-Virus)
  • meist als opportunistische Infektion bei immunsupprimierten Patienten

Infektionswege:

  • Schmier-/Tröpfcheninfektion
  • Bluttransfusionen/Transplantationen
  • sexuell
  • pränatal: diaplazentar

Risikofaktoren:

  • Malignome
  • erworbene (AIDS) bzw. angeborene Immunschwäche
  • Immunsuppression bei Z.n. Transplantation

HIV - Pathogenese:

  • Übertragung verläuft relativ häufig genital - genital, öfter genital - anal (Mikroverletzungen der Analschleimhaut)
  • prä- oder perinatale Infektion des Kindes
  • infizierte Blutprodukte
  • bei transurethralen Eingriffen = Gefahr bei Umgang mit Urin HIV-Infizierter
  • Wahrscheinlichkeit sich bei Nadelstichverletzungen oder Schleimhautkontakt mit HIV-haltigem Marierial zu infizieren, wird als gering beschrieben
  • Infektion mit dem HI-Virus (Retrovirus) → Einbau des Virusgenoms in die menschliche DNA
  • Zielzellen sind CD4-positive T-Lymphozyten und Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems

→ es folgen ein progredienter, humoraler und zellulärer Immundefekt mit Abfall der CD4-positiven Zellen, klinische Symptome, opportunistische Infektionen und Malignome

  • Inkubationszeit 2-6 Wochen

2 Virusformen:

  • HIV-1 (v.a. Nordamerika und Europa)
  • HIV-2 (v.a. Westafrika und Indien, mit milderem Verlauf und seltener vertikaler Infektion)
  • ausgeprägter genetischer Polymorphismus

Epidemiologie

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Genauere epidemiologische Daten zur akuten Virusenzephalitis durch das Zytomegalie-Virus sind zur Zeit nicht verfügbar.

  • hohe Durchseuchungsrate: 50% in Europa
  • 90% aller AIDS-Patienten Anti-CMV-Ak-positiv
  • konnatale CMV-Infektion als häufigste angeborene Virusinfektion
  • Die Anzahl AIDS erkrankter Menschen zeigt eine steigende Tendenz
  • HIV ist inzwischen endemisch in Afrika
  • Entwicklung zu Pandemie
  • zählt zu den 5 häufigsten Todesursachen weltweit.
  • 33 Mio. Menschen zwischen 15-49 Jahren weltweit infiziert, 0.1% davon in Deutschland
  • Die Inzidenz beträgt in Deutschland etwa 3:100.000/Jahr
  • Erste Erkrankungsfälle in Deutschland 1981
  • Prädisponierend sind Homosexualität und Drogenkonsum

(7 Personen infizieren sich täglich mit dem HI-Virus )


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der akuten Virusenzephalitis durch das Zytomegalie- Virus sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Immunstatus?
  • vorausgegangene Viruserkrankung?
  • bestehende HIV-Infektion?
  • neurologische Ausfälle (Lähmungen, Missempfindungen, Gedächtnisverlust)?
  • epileptische Anfälle?
  • Fieber?
  • Sehstörungen (Retinitis)?
  • Dyspnoe/Husten (Pneumonie)?
  • Lymphknotenschwellungen?
  • Sexualanamnese

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung zur akuten Virusenzephalitis durch das Zytomegalie- Virus sind relevant:

  • neurologische Untersuchung
  • Labor: Leukopenie mit relativer Lymphozytose, Virus-/pp65-Antigen-/CMV-DNA-Nachweis im Urin/Blut/BAL, PCR aus EDTA-Blut, evtl. HIV-Test nach Einverständnis, bei gesicherter HIV-Infektion: CD4-Zellzahl, Virus-PCR zur Bestimmung der Viruslast
  • Liquorpunktion: PCR, Virusisolierung, CMV-IgM
  • cMRT: periventrikuläres und subependymales Enhancement
  • EEG: evtl. schwere Allgemeinveränderungen
  • aufenärztliches Konsil: H.a. Retinitis?
  • evtl. Biopsie (Lunge, LK): typische "Eulenaugenzellen"

Klinik

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Die akute Virusenzephalitis durch das Zytomegalie- Virus kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Neurologisch:

  • Meningoenzephalitis
  • nekrotisierende Ventrikulitis
  • Myelitis
  • Radikulitis

Opthalmologisch:

  • Retinitis (häufigste Manifestation bei AIDS)

Internistisch:

  • Myalgien, Arthalgien
  • Leuko-/Thrombopenie
  • interstitielle Pneumonie (zweithäufigste Manifestation bei AIDS)
  • Ösophagitis/Gastritis
  • Colitis mit Ulzera
  • Hepatitis

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der akuten Virusenzephalitis durch das Zytomegalie- Virus umfassen folgendes:

Therapie der Zytomegalieinfektion:

  • Ganciclovir - 2 x 5mg/kg/d i.v. für 3 Wochen
  • alternativ/additiv: Foscarnet - 2 x 90mg/kg/d langsam i.v. für 3 Wochen
  • 2. Wahl: Cidofovir - 1 × 5 mg/kg/Woche i. v. für mind 3 Wochen
  • bei AIDS-Patienten: Rezidivprophylaxe mit Ganciclovir

Antiretrovirale Therapie (ART) mit mindestens 3 Komponenten, ab einer T-Helferzellzahl unter 350/μl oder einer sehr dynamischen Entwicklung der Viruslast: 

HAART - 2 x NRTI + NNRTI oder 2 x NRTI + PI

NRTI (KI 1. Trimenon SS, Stillen; relative Nieren-, Leber- und Pankreaserkrankungen, Alkoholmissbrauch, Neuropathien)

  • Zidovudin – 500-600 mg/d
  • Tenofovir – 245 mg/d
  • Lamivudin – 300 mg/d
  • Emtricitabin – 200 mg/d

alternativ:

  • Abacavir – 600 mg/d

NNRTI

  • Nevirapin – 200-400 mg/d

PI

  • Lopinavir – 800 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Darunavir – 1200 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Tipranavir – 500 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d

alternativ:

  • Indinavir – 1600 mg/d
  • Nelfinavir – 2500 mg/d
  • Saquinavir – 2000 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Amprenavir – 120 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Atazanavir – 300 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d

Reserve-Therapeutika: 

  • Tipranavir – 500 mg/d p.o.
  • Darunavir – 800-1200 mg/d p.o. + Ritonavir max. 100 mg/d p.o.

Zu vermeidende Kombinationen (höhere Toxizität oder fehlende Evidenz):

Lamivudin + Emtricitabin
Stavudin + Zidovudin, Didanosin oder Zalcitabin
Tenofovir + Didanosin oder Abacavir

  • Behandlung von opportunistischen Infektionen je nach Indikation
  • Begleitende psychiatrische / psychologische Betreuung
  • Überwachung des Therapieerfolges mittels quantitativer PCR!

Komplikationen

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Bei der akuten Virusenzephalitis durch das Zytomegalie- Virus kommen folgende Komplikationen vor:

  • postenzephalitisches Syndrom mit bleibenden neurologischen Defiziten
  • hirnorganisches Psychosyndrom
  • Tod durch weitere opportunistische Infektionen

Zusatzhinweise

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Zur akuten Virusenzephalitis durch das Zytomegalie-Virus liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (2007) - Gleixner C, Müller M, Wirth S - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  2. (2008) - Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
  3. (2006) - Herold G - Innere Medizin - Eigenverlag, Köln
  4. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  5. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  6. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  7. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  8. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  9. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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