ZNS-Toxoplasmose

Synonyme: ZNS Toxoplasmose, opportunistische Infektionen bei AIDS, zerebrale Toxoplasmose, Toxoplasma gondii Infektion

Definition

ZNS-Toxoplasmose

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Die ZNS-Toxoplasmose (ICD10: G05.2 bzw. B58) zählt zu den häufigsten opportunistischen Infektionen bei AIDS und ist eine AIDS-definierende Erkrankung.

Die ZNS-Toxoplasmose ist meist keine Neuinfektion, sondern eine Reaktivierung einer früher durchgemachten Erstinfektion.

Sie kommt jedoch auch bei immunsupprimierten (Organtransplantation) oder Tumor-Patienten vor.


Ätiologie

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Die Ursachen der ZNS- Toxoplasmose sind:

  • frühere Infektion mit dem Parasit Toxoplasma gondii und endogene Reaktivierung bei Immunsuppression

Der Erreger Toxoplasma gondii (T. gondii):

  • Gattung der Protozoen, Gewebeparasit
  • Hauptwirt ist die Katze, mehr als 200 Vogel- und Säugetierarten als Zwischenwirte möglich
  • lebt obligat intrazellulär
  • Erworbene Infektion (Inkubationszeit 1-3 Wochen)
  • Aufnahme oral durch kontaminierte Lebensmittel (v.a. rohes Fleisch, Milch) oder Katzenkot;(Kontamination von Erde, Sand, Pflanzen); auch iatrogene Übertragung (Organtransplanatation, Bluttransfusion) oder Infektion durch Inokulation möglich
  • Vermehrungszyklus: Sexuelle Vermehrung von T. gondii in den Darmepithelzellen der Katze. Daraufhin Ausscheidung von Oozysten (Dauerform von T. gondii) und anschließende Ausreifung zu Sporozoiten (infektiöse Form von T. gondii), welche bis zu fünf Jahre außerhalb eines Wirtes überleben können. Werden diese vom Zwischenwirt (z.B. Mensch) aufgenommen, penetrieren sie die Wand von Pharynx und Darm und befallen Zellen des retikuloendothelialen Systems, wo sie sich zu Endo- und Tachyzoiten teilen. Diese befallen nun Zellen in ZNS, Muskulatur (Skelettmuskulatur und Herz), Leber, Lunge, Plazenta und Lypmhknoten und führen dort zu Gewebsschäden. Schließlich erfolgt eine Eindämmung der Vermehrung durch das Immunsystem des Wirtes. Die Erreger sind jedoch als sog. Brady- oder Zystozoiten in Pseudozysten (keine echte Kapsel) im Gewebe persistent und weiterhin infektiös. Daher ist eine endogene Raktivierung bei Immunschwäche möglich, die sich klinisch v.a. durch kardiale und neurologische Symptomatik bemerkbar macht.

Epidemiologie

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Genaue epidemiologische Daten zur ZNS- Toxoplasmose sind zur Zeit nicht verfügbar.

Es besteht jedoch eine hohe Durchseuchung für T. gondii:

  • T. gondii kommt weltweit vor
  • starke regionale und altersabhängige Schwankungen, teilweise bis 70% Durchseuchung
  • 0,5% der Erstinfektionen während einer Schwangerschaft
  • Übertragunsrisiko auf den Fetus bei maternaler Erstinfektion [3]: 1. Trimenon 5-25%, 2. Trimenon 40%, 3.Trimenon 60-100% (insg. 14-59%); fetale Letalität 20%, Überleben fast immer mit bleibenden Defiziten

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei V.a. (ZNS-)Toxoplasmose sind folgende Informationen von Bedeutung:

1. speziell bei HIV-positiven/AIDS-erkrankten oder immunsupprimierten Pat.:

  • Kopfschmerzen?
  • Verhaltensänderung?
  • Krampfanfall?
  • Lähmung/Schwäche in den Extremitäten/im Gesicht?

       sonst.:

  • Husten (V.a. Pneumonie)?
  • Einschränkungen im Sehen, Augenschmerzen, Lichtscheu (V.a. Iridozyklitis, Choreoretinitis)?
  • Herzstolpern, Schmerzen in der Brust, Atemnot bei Belastung (V.a. Myokarditis)?

2. allg. und bei Primärinfekt:

  • Kontakt mit Haustieren, insb. Katzen?
  • Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch?
  • Halsschmerzen?
  • allg. Krankheitsgefühl (Müdigkeit, Schwäche, Kopf- und Muskelschmerzen)?
  • Fieber?
  • nicht juckender Hautausschlag?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der ZNS- Toxoplasmose sind relevant:

  • neurologische Untersuchung
  • Fieberkurve
  • Serologie: Nachweis spezifischer IgG- (durch hohe Durchseuchung häufig positiv) durch Immunfluoreszenztest (IFT), ELISA, indirekter Hämagglutinationstest, Immunosorbent-Agglutinationsassay (ISAGA) (pos. IgG + auffälliger MRT/CT Befund → Therapie einleiten); heute nur noch selten: "Sabin-Feldmann-Test" (Toxoplasmen, die mit Antikörpern reagiert haben können nicht mehr mit Methylenblau angefärbt werden)
  • CCT, MRT: hypodense/im T2w-MRT hyperintense multifokale Herden mit umgebendem Ödemring und ringförmigem Enhancement (Kontrastmittelanreicherung), v.a. um periventrikulär, in den Stammganglien und in der Grenzzone kortikomedullär, MRT ist sensitiver bei ZNS-Toxoplasmose als CT; bei der pränatalen Form: intrazerebrale Verkalkungen [3, 4, 18]
  • Liquorpunktion: Proteine dezent ↑
  • Erregernachweis:  aus Liquor oder Blut bei konnataler Infektion oder Encephalitis möglich
  • Toxoplasma-DNA im Blut: Beweist kürzliche Infektion
  • stereotaktische Hirnbiopsie: selten; bei atypischen oder therapierestistenten Verläufen bei AIDS-Patienten nach 2-3 Wochen [5]

Klinik

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Wichtige Symptome der zerebralen Toxoplasmose sind [3,4,6,8]:
  • fokale Krampfanfälle und fokale neurologische Ausfälle
  • psychische Alteration
  • Bewusstseinsstörung
  • Kopfschmerzen
      zusätzl.:
  • schubweise Fieber
  • zusätzl. Organmanifestationen: Leber, Milz, Auge (Iridozyklitis, Chorioretinitis), Herz (Myokarditis), Myositis

Bei der Primärinfektion sind folgende Symptome typisch:

  • Lymphknotenschwellung v.a. zervikal
  • Fieber
  • Angina
  • allgemeines Krankheistgefühl
  • Myalgien
  • Evtl. Kopfschmerzen und Meningismus
  • makulopapuplöses Exanthem (nicht juckend)
  • Hepatitis, Pneumonie, Splenomegalie, Myokarditis und Enzephalitis möglich, aber selten
  • bei immunkompetenten Personen meist asymptomatisch oder subklinisch und selbstlimitierende Klinik, anschließend besteht lebenslange Immunität (80-90%) durch latente Dauerinfektion

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Toxoplasmose  umfassen für Erwachsene und Kinder [5]:

initiale Therapie 6 Wochen:

  • antibiotische Behandlung mit Kombination aus Pyrimethamin (Tag 1: 2 x 100 mg p.o., dann 50 mg/Tag) und Sulfadiazin (Sulfonamid) (4 x 1-2g p.o./Tag) und Folinsäure (15 mg/Tag p.o.)
  • bei Allergie gegen Sulfonamide: Clindamycin (4 x 600 mg) + Pyrimethamin (wie oben); Azithromycin (1 x 1g/Tag) + Pyrimethamin + Folinsäure; Atovaquon (2 x 1500 mg/Tag p.o.) + Pyrimethamin + Sulfadiazin
  • cave: Blutbildkontrollewegen Gefahr der Knochenmarkstoxizität bei Sulfonamidtherapie, Kontrolle der Leberwerte [19]

anschließend Erhaltungstherapie:

Absetzen bei optimalem Ansprechen und CD4-Zellzahl>200 über mind. 3-6 Monate

  • bei lebensbedrohlichem Hirnödem zusätzlich Dexamethason i.v. (4 x 4-8 mg/Tag) bis Symptome sich bessern bzw. Liquorproteine sinken

Antikonvulsiva: bei epileptischen Anfällen, Dosis langsam titrieren

1. Wahl

Clonazepam - 2 mg/d

Gabapentin - 900 mg/d

Levetiracetam - 1000 mg/d

2. Wahl (WW mit HAART, Therapiemonitoring notwendig!)

Carbamazepin 600 mg/d oder Oxcarbazepin 900 mg/d


Komplikationen

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Bei der ZNS- Toxoplasmose kommen folgende Komplikationen vor:

  • epileptische Anfälle

Zusatzhinweise

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Prophylaxe, Verlauf und Prognose:

  • man behandelt schon auf Verdacht
  • meistens sprechen die Patienten schnell auf die Therapie an
  • CT Veränderungen sind schnell rückläufig
  • Bei etwa 80% der Pat. lediglich neurologische Defektheilung. Bei Immunsuppression besteht eine schlechte Prognose.
  • Bei AIDS-Patienten: Primärprophylaxe immer wenn CD4-Zahl <200/μl und positivem Serum-IgG gegen T. gondii mit Cotrimoxazol (160mg Trimethoprimum (TMP) + 800mg Sulfamethoxazolum (SMZ) 1x/Tag oder 3x/Woche), kann gestoppt werden bei CD4-Zahlen >200/µl über mind. 3 Monate unter retroviraler Therapie (gleichzeitig Schutz vor Pneumocystis-Pneumonie); Sekundärprophylaxe nach Erkrankung mit Pyrimethamin (25mg 2x pro Woche) plus Dapson (100mg 2x pro Woche) [7]
  • Meldepflicht: nur bei konnataler Toxoplasmose (nichtnamentlich) [6]

Literaturquellen

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  1. Poeck,Hacke - Neurologie, Springer Verlag
  2. Ruß,Endres - Arzneimittel pocket plus, Böhm,Bruckmeier Verlag
  3. (2010/11) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und
  4. (2008) Grehl, Reinhardt - Checkliste Neurologie - Thieme Verlag KG, Stuttgart
  5. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter Erkrankungen (2008)
  6. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Toxoplasmose (2009), Robert-Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie
  7. AWMF-Leitlinie (2010) -  Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter Erkrankungen
  8. (2009) Hof H, Dörries R - Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie
  9. (2010) Frank, Daschner - Antibiotika am Krankenbett - Springer Verlag, Heidelberg
  10. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  11. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  12. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  13. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  14. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  15. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  16. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  17. http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/030-044.htm>
  18. (2001) Leinsinger G - Indikationen zur bildgebenden Diagnostik - Springer Verlag, Stuttgart
  19. open drug database: http://ch.oddb.org>

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