Zerebrale Toxoplasmose

Synonyme: ZNS-Toxoplasmose, Toxoplasmose des ZNS

Definition

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Die erworbene Toxoplasmose kann mit einer nekrotisierenden Enzephalitis durch Infektion des ZNS mit dem Protozoon Toxoplasma gondii einhergehen.


Ätiologie

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Ursächlich für die Toxoplasmose ist Toxoplasma gondii (T. gondii):

  • Gattung der Protozoen, Gewebeparasit
  • Hauptwirt ist die Katze, mehr als 200 Vogel- und Säugetierarten als Zwischenwirte möglich
  • lebt obligat intrazellulär
  • Erworbene Infektion (Inkubationszeit 1-3 Wochen)
  • Aufnahme oral durch kontaminierte Lebensmittel (v.a. rohes Fleisch, Milch) oder Katzenkot;(Kontamination von Erde, Sand, Pflanzen); auch iatrogene Übertragung (Organtransplanatation, Bluttransfusion) oder Infektion durch Inokulation möglich
  • Vermehrungszyklus: Sexuelle Vermehrung von T. gondii in den Darmepithelzellen der Katze. Daraufhin Ausscheidung von Oozysten (Dauerform von T. gondii) und anschließende Ausreifung zu Sporozoiten (infektiöse Form von T. gondii), welche bis zu fünf Jahre außerhalb eines Wirtes überleben können. Werden diese vom Zwischenwirt (z.B. Mensch) aufgenommen, penetrieren sie die Wand von Pharynx und Darm und befallen Zellen des retikuloendothelialen Systems, wo sie sich zu Endo- und Tachyzoiten teilen. Diese befallen nun Zellen in ZNS, Muskulatur (Skelettmuskulatur und Herz), Leber, Lunge, Plazenta und Lypmhknoten und führen dort zu Gewebsschäden. Schließlich erfolgt eine Eindämmung der Vermehrung durch das Immunsystem des Wirtes. Die Erreger sind jedoch als sog. Brady- oder Zystozoiten in Pseudozysten (keine echte Kapsel) im Gewebe persistent und weiterhin infektiös. Daher ist eine endogene Raktivierung bei Immunschwäche möglich, die sich klinisch v.a. durch kardiale und neurologische Symptomatik bemerkbar macht.
  • Nur bei Erstinfektion in der Schwangerschaft können Erreger über Plazenta und Nabelschnur in den Fetus gelangen (diaplazentare Übertragung); bei pränataler Infektion besonders hohe ZNS-Affinität

Epidemiologie

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Es besteht eine hohe Durchseuchung für T. gondii:

  • T. gondii kommt weltweit vor
  • starke regionale und altersabhängige Schwankungen, teilweise bis 70% Durchseuchung
  • 20-50% der gebährfähigen Frauen in Deutschland besitzen spezifische Immunität, auch bei Pimärinfektion bis zu sechs Wochen vor der Schwangerschaft ist der Fetus durch die Immunität der Mutter geschützt
  • 0,5% der Erstinfektionen während einer Schwangerschaft
  • Übertragunsrisiko auf den Fetus bei maternaler Erstinfektion [1]: 1. Trimenon 5-25%, 2. Trimenon 40%, 3.Trimenon 60-100% (insg. 14-59%); fetale Letalität 20%, Überleben fast immer mit bleibenden Defiziten

Differentialdiagnosen

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Anamnese

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Bei V.a. Enzephalitis bei erworbener Toxoplasmose sind folgende Informationen von Bedeutung:

allg.:

  • Kontakt mit Haustieren, insb. Katzen?
  • Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch?
  • Halsschmerzen?
  • Kopfschmerzen?
  • Nackensteife, Lichtscheu?
  • Lichtscheu?
  • psychische Veränderungen?
  • allg. Krankheitsgefühl (Müdigkeit, Schwäche, Kopf- und Muskelschmerzen)?
  • Fieber?
  • nicht juckender Hautausschlag?

zusätzlich bei möglicher Schwangerschaft:

  • Schwangerschftsmonat?
  • Bereits Screening auf Toxoplasmose durchlaufen?
  • (Blutige) Abgänge (Hinweis auf Abort)?
  • spürt die Frau Wehen (Hinweis auf drohenden Abort/Frühgeburt)?

zusätzlich bei HIV-positiven/AIDS-erkrankten oder immunsupprimierten Pat.:

  • Husten (V.a. Pneumonie)?
  • Einschränkungen im Sehen, Augenschmerzen, Lichtscheu (V.a. Iridozyklitis, Choreoretinitis)?
  • Herzstolpern, Schmerzen in der Brust, Atemnot bei Belastung (V.a. Myokarditis)?
  • Verhaltensänderung?
  • Krampfanfall?
  • Lähmung/Schwäche in den Extremitäten/im Gesicht?

Diagnostik

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Zur diagnostischen Abklärung der Toxoplasmose sind relevant:

  • neurologische Untersuchung
  • Fieberkurve
  • Serologie: Nachweis spezifischer IgG- (durch hohe Durchseuchung häufig positiv) durch Immunfluoreszenztest (IFT), ELISA, indirekter Hämagglutinationstest, Immunosorbent-Agglutinationsassay (ISAGA) (pos. IgG + auffälliger MRT/CT Befund → Therapie einleiten); heute nur noch selten: "Sabin-Feldmann-Test" (Toxoplasmen, die mit Antikörpern reagiert haben können nicht mehr mit Methylenblau angefärbt werden)
  • CCT, MRT: bei AIDS/immunsupp. Pat.: hypodense/im T2w-MRT hyperintense multifokale Herden mit umgebendem Ödemring und ringförmigem Enhancement (Kontrastmittelanreicherung), v.a. um periventrikulär, in den Stammganglien und in der Grenzzone kortikomedullär, MRT ist sensitiver bei ZNS-Toxoplasmose als CT ; bei der pränatalen Form: intrazerebrale Verkalkungen [1,9,18]
  • Liquorpunktion: Proteine dezent ↑
  • Erregernachweis:  aus Liquor oder Blut bei konnataler Infektion oder Encephalitis möglich
  • Toxoplasma-DNA im Blut: Beweist kürzliche Infektion
  • stereotaktische Hirnbiopsie: selten; bei atypischen oder therapierestistenten Verläufen bei AIDS-Patienten nach 2-3 Wochen



Klinik

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?
Es gibt drei Ausprägungen der Toxoplasmose [6,9,10]:

1. postnatal:

  • bei immunkompetenten Personen meist asymptomatisch oder subklinisch und selbstlimitierende Klinik, anschließend besteht lebenslange Immunität (80-90%) durch latente Dauerinfektion
  • Lymphknotenschwellung v.a. zervikal
  • Fieber
  • Angina
  • allgemeines Krankheistgefühl
  • Myalgien
  • Evtl. Kopfschmerzen und Meningismus
  • makulopapuplöses Exanthem (nicht juckend)
  • Hepatitis, Pneumonie, Splenomegalie, Myokarditis und Enzephalitis möglich, aber selten
2. reaktiviert/endogen bei Immuninsuffizienz/
-suppression (Organtransplantation, AIDS, Tumorerkrankung):
  • schubweise Fieber
  • psychische Alteration
  • Organmanifestationen: Leber, Milz, Auge (Iridozyklitis, Chorioretinitis), ZNS (Meningoenzephalitis), Herz (Myokarditis), Myositis
  • fokale Krampfanfälle, fokale neurologische Ausfälle (selten)

3. konnatal:

  • Abort (Infektion im 1. Trimenon) oder Frühgeburt (Fetopathia toxoplasmotica)
  • Hydrozephalus
  • ZNS-Verkalkungen
  • Chorioretinitis, Katarakt, Iritis
  • Myokarditis, Nephritis, Hepatitis (evtl. mit prolongiertem Ikterus), hämorrhagische Gastroenteritis
  • mentale Retardierung
  • Hepatosplenomegalie
  • Pneumonie
  • Krampfneigung
  • Schwerhörigkeit
  • Mikrozephalie
  • Athetosen
  • rigide Extremitäten, Paresen
  • Trinkfaulheit

cave: Bei einer Erstinfektion der Mutter kurz vor der Geburt kann das Kind klinisch unauffällig geboren werden. Dennoch ist eine Entwicklung der o.g. Symptomatik bis zum 20. Lebensjahr möglich.


Therapie

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Toxoplasmose  umfassen für Erwachsene und Kinder [7]:

  • keine Behandlung bei Immunkompetenten erforderlich
  • In schweren Fällen, bei Myokarditis oder Enzephalitis antibiotische Behandlung mit Kombination aus Pyrimethamin (Tag 1: 2 x 100 mg p.o., dann 50 mg/Tag) und Sulfadiazin (Sulfonamid) (4 x 1g p.o.) und Folinsäure (3 x 10-15 mg/Woche p.o.) bis 1-2 Wochen nach Abklingen der Symptome, Folinsäure noch eine Woche länger geben
  • bei Allergie gegen Sulfonamide: Clindamycin (4 x 600 mg), Atovaquon (4 x 750 mg), Clarithromycin (2 x 1g) oder Azithromycin (1 x 1,5g)
  • bei ZNS- oder Augenbefall zusätzlich Prednisolon 1mg/kg/Tag in 2 Dosen bis Symptome sich bessern bzw. Liquorproteine sinken
  • cave: Blutbildkontrollewegen Gefahr der Knochenmarkstoxizität bei Sulfonamidtherapie, Kontrolle der Leberwerte [2]

Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft: Chemotherapie über 4 Wochen [9][7]

  • Bis zur 16. SSW (je nach Literatur auch bis 18. SSW): Spiramycin (3 x 1 g p.o.)
  • Ab der 16. SSW: wie oben

cave: Die Primärinfektion während der Schwangerschaft ist behandlungspflichtig.

Bei AIDS-Patienten mit Infektion mit T.gondii [5]:

  • Pyrimethamin p.o. (1.Tag 100-200 mg, danach 50-100mg/Tag) + Sulfadiazin (4 x 1-2g/Tag) oder Cotrimoxazol i.v. (3840 mg = 4 x 2 Amp. am 1. Tag, dann 2880 mg = 3 x 4 Amp./Tag über 4-6 Wochen)
  • bei Allergie gegen Sulfonamide: Clindamycin (4 x 600mg/Tag i.v. oder p.o.) + Pyrimethamin (wie oben)
  • Alternativen: Azithromycin p.o. (1 x 0,5-1 g/Tag) + Pyrimethamin und Folinsäure oder Atovaquon p.o. (2 x 1500 mg/Tag) + Pyrimethamin oder Sulfadiazin (wie oben)
  • bei lebensbedrohlicher Raumforderung mit perifokalem Ödem (da durch Leukozytose durch Kortikosteroide die Diagnose eines Lymphoms beim AIDS-Pat. erschwert wird): Dexamethason i.v. (4 x 4-8 mg/Tag)



Komplikationen

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Bei der erworbenen Toxoplasmose kommen folgende Komplikationen vor:

  • reaktivierte Toxoplasmose
  • rezidivierende Enzephalomyelitis
  • chronischer Verlauf: asymptomatisch oder Entwicklung organischer Psychosen durch rezidivierende Enzephalomyelitiden, epileptische Anfälle, fokale Ausfälle, extramyramidale Symptomatik

Zusatzhinweise

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?

Prophylaxe und Hinweise an die Patienten:

  • konnatale Toxoplasmose (in der BRD etwa 25 Fälle/Jahr, vermutlich hohe Dunkelziffer) ist nach §7 IfSG nichtnamentlich meldepflichtig [4]
  • Während der Schwangerschaft: Verzicht auf rohes oder ungenügend gegartes Fleisch (v.a. Rind-, Schweine-, Schaffleisch, Geflügel und Wild), braten, kochen (>50°C, 20 min.) oder tiefgefrieren (-21°C) tötet T. gondii zuverlässig ab, nach Kontakt mit rohem Fleisch Hände gründlich reinigen, nur pasteurisierte Milch trinken, rohes Obst/Gemüse waschen, Gartenarbeit mit Handschuhen, Kontakt mit Katzen ist meist nicht zu unterbinden, daher: alte Katzen sind meist immun, junge Katzen können mit abgekochtem Futter versorgt werden, Entferung von Katzenkot nur mit Handschuhen [4,6]
  • Eine Übertragung durch Muttermilch ist bisher nicht gesichert. [4]
  • Bei AIDS-Patienten: Primärprophylaxe immer wenn CD4-Zahl <200/μl und positivem Serum-IgG gegen T. gondii mit Cotrimoxazol (160mg Trimethoprimum (TMP) + 800mg Sulfamethoxazolum (SMZ) 1x/Tag oder 3x/Woche), kann gestoppt werden bei CD4-Zahlen >200/µl über 3 Monate unter retroviraler Therapie; Sekundärprophylaxe nach Erkrankung mit Pyrimethamin (25mg 2x pro Woche) plus Dapson (100mg 2x pro Woche) [3]
  • Eine Impfung ist nicht möglich. [19]

Literaturquellen

Zerebrale Toxoplasmose

Bearbeitungsstatus ?
  1. (2008) Grehl, Reinhardt - Checkliste Neurologie - Thieme Verlag KG, Stuttgart
  2. open drug database: http://ch.oddb.org>
  3. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter Erkrankungen (2008)
  4. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Toxoplasmose (2009), Robert-Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie
  5. AWMF-Leitlinie (2010) -  Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter Erkrankungen
  6. (2009) Hof H, Dörries R - Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie
  7. (2010) Frank, Daschner - Antibiotika am Krankenbett - Springer Verlag, Heidelberg
  8. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  9. (2010/11) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  10. Bojar I, Szymanska J (2010) - Environmental exposure of pregant women to infection with Toxoplasma gondii - state of
  11. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  12. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  13. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  14. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  15. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  16. Grehl H, Reinhardt F (2008) - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
  17. Gleixner C, Müller M, Wirth S (2007) - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  18. (2001) Leinsinger G - Indikationen zur bildgebenden Diagnostik - Springer Verlag, Stuttgart
  19. (2004) Klischies R - Hygiene und Medizinische Mikrobiologie - Schattauer Verlag, Stuttgart

Die Informationen dürfen auf keinen Fall als Ersatz für professionelle Beratung oder Behandlung durch ausgebildete und anerkannte Ärzte angesehen werden. Der Inhalt von med2click kann und darf nicht verwendet werden, um eigenständig Diagnosen zu stellen oder Behandlungen anzufangen. Bitte beachten Sie die Nutzungsbedingungen