Zentrale, pontine Myelinolyse

Definition

Zentrale, pontine Myelinolyse

Die zentrale, pontine Myelinolyse ist eine Demyelinisierung bzw. Nekrose in den ventralen Anteilen des Pons (Brücke im Hirnstamm) oder seltener in Thalamus, Corpus callosum, Capsula interna und Kleinhirn.

Prädisponierend sind rasche Elektrolytschwankungen, v. a. im Rahmen der Korrektur einer Hyponatriämie (meist zwischen 110 und 115 mmol/l) oder bei Entwicklung einer akuten Hypernatriämie.

Ätiologie

Zentrale, pontine Myelinolyse

Die Ursachen der zentralen, pontinen Myelinolyse sind:

• Hyponatriämie, häufig bei Alkoholikern, aber auch medikamentös etc. bedingt; in Zusammenhang mit
• starken Schwankungen der Gewebeosmolarität im Gehirn, besonders bei zu schnellem Ausgleich einer Hyponatriämie, meist zwischen 110 und 115 mmol/l, die mehr als 2 Tage bestand (so lange braucht das Gehirn, um sich an die veränderte Osmolarität anzupassen)
• meist bei einer Senkungsrate von mehr als 20 mmol/l in den ersten 24 Stunden. Selten bei einer Senkungsrate kleiner 10-12mmol/l in den ersten 24 Stunden [3] oder bei Überkorrektur > 140 mmol/l [4]
• besondern in Teilen des Gehirns, die am langsamsten sind, die fehlenden Osmolyte (bei Hyponatriämie) wieder anzusammeln [2]

• die zentrale pontine Myelinolyse kann aber auch nach Hypokaliämie, rascher Korrektur einer Hypokaliämie, Verbrennungen, bei Schwangerschaftserbrechen, akuter Porphyrie, Akutbehandlung der Anorexia nervosa auf der Intensivstation oder im Rahmen von ZNS-Infekten auftreten

Epidemiologie

Zentrale, pontine Myelinolyse

Genaue epidemiologische Daten zur zentralen, pontinen Myelinolyse sind zur Zeit nicht verfügbar.

Differentialdiagnosen

Zentrale, pontine Myelinolyse

• Enzephalitis
• Wernicke-Enzephalopathie

Anamnese

Zentrale, pontine Myelinolyse

Bei der zentralen, pontinen Myelinolyse sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Korrektur einer Hyponatriämie? Wann?
• Desorientierung?
• nach 2-6 Tagen Augenmotilitätsstörungen, para- und tetraparetische Symptomatik, Schluckstörung, Hirnnervenausfälle?
• vorliegendes Tumorleiden?
• Morbus Wilson?
• Alkoholismus?

Diagnostik

Zentrale, pontine Myelinolyse

Zur diagnostischen Abklärung zur zentralen, pontinen Myelinolyse sind relevant:

• Hinweise auf einen Alkoholismus bzw. ein soeben durchgemachtes Alkoholdelir
• Labor: Hyponatriämie in der Vorgeschichte, evtl. korrigiert; oder akute Hypernatriämie
• MRT: Entmarkung der ventralen Brücke unter Aussparung des Tractus corticospinalis und evtl. extrapontiner Lokalisationen (Thalamus, Capsula interna, Corpus callosum, Kleinhirn). Meist erst sichtbar nach ca. 4 Wochen [5]; evtl. schneller sihctbar mit diffusionsgewichteten Aufnahmen [6]!

Klinik

Zentrale, pontine Myelinolyse

Nach 2-6 Tagen der Korrektur der Hyponatriämie folgen die Symptome der zentralen, pontinen Myelinolyse:

• Hirnnervenausfälle (insbesondere Augenmuskelparesen)
• progrediente Para- oder Tetraparese
• Dysarthrie
• Dysphagie
• Verhaltensauffälligkeiten, Verwirrung
• Lethargie
• Koma
• selten Krampfanfälle [1]
• Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen 

Therapie

Zentrale, pontine Myelinolyse

Die therapeutischen Möglichkeiten bei der zentralen, pontinen Myelinolyse umfassen folgendes:

• allgemein- intensivmedizinische Maßnahmen und Substitution von Vitamin B1
• es gibt Fallstudien, in denen eine aggressive Plasmapherese unmittelbar nach Diagnosestellung die klinische Symptomatik begrenzen oder verhindern konnte [7,8], wobei nicht beurteilt werden kann, ob die neurologischen Defizite ohne Plasmapherese permanent gewesen wären.
• erst nach 6-8 Wochen optimaler intensivmedizinischer Behandlung kann von bleibenden neurologischen Defiziten gesprochen werden [9]!

Grundsätzliches zur Korrektur der Hyponatriämie:

• Bei Natrium < 120 mmol/l Korrektur von maximal 10 mmol/l in 24h bzw. 18 mmol/l in 48h [4]
• Überprüfung des Natriumwertes alle 2-3h
• Überprüfung des Urinvolumens und ggf. der Osmolalität

• bei Patienten, die den Natriumwert schneller als erwartet korrigieren (Ziel weniger als 0,5 mmol/l pro Stunde), dieser aber noch nicht über 10-12 mmol/l in den ersten 24h oder 18 mmol/l in den ersten 48 Stunden gestiegen sind, liegt oft eine Wasserdiurese vor, da der Stimulus der vermehrten ADH-Freisetzung nachlässt. 
• hierbei kann Desmopressin 2-4 mcg i.v. oder s.c. helfen, eine überschnelle Natriumkorrektur zu verhindern
• nicht bei Patienten, die sich nicht an eine verminderte Wasserzufuhr halten können
• nicht bei hyperakuter Hyponatriämie bei zu schneller Wasseraufnahme, z.B. bei Marathonläufern, 
• entweder Desmopressin-Gabe alle 6-8h, wenn nötig mit hypertoner NaCl-Infusion, um den Anstieg zu kontrollieren [10]
• oder einmalige Dosis und dann evtl. wiederholen, wenn Na-Anstieg zu schnell oder vermehrte Diurese
• dabei auf jeden Fall Kontrolle der Urinmenge stündlich und Natrium-Kontrolle alle 2-3 Stunden!

Bei zu schneller Korrektur der Hyponatriämie (>10-12 mmol/l in den ersten 24h oder 18 mmol/l in den ersten 48 Stunden):

• Desmopressin 2-4 mcg i.v. oder s.c.
• plus D5W (5%ige Dextroselösung in Wasser), Rate 6ml/kg KG über 1-2h
• => Reduktion des Natriums um ca. 2 mmol/l
• evtl. alle 6-8h wiederholen, bis unter den Wert der Überkorrektur

Komplikationen

Zentrale, pontine Myelinolyse

Bei der zentralen, pontinen Myelinolyse kommen folgende Komplikationen vor:

• Locked- In Syndrom
• Koma
• schwere Hirnstammsyndrome, Tod

Zusatzhinweise

Zentrale, pontine Myelinolyse

• Differentialdiagnostisch sind Ponsinfarkte abzugrenzen, die typischerweise keilförmig sind, meistens nur einseitig auftreten und im Diffusions-MRT anfangs eingeschränkte Wasserdiffusion zeigen

Literaturquellen

Zentrale, pontine Myelinolyse

1. (1994) Sterns RH, Cappuccio JD, Silver SM, Cohen EP - Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia: a multicenter perspective -

   J Am Soc Nephrol. 4(8):1522-30.
2. (2004) Yeates KE, Singer M, Morton AR - Salt and water: a simple approach to hyponatremia - CMAJ. 170(3):365-9.
3. 81992) Soupart A, Penninckx R, Stenuit A, Perier O, Decaux G - Treatment of chronic hyponatremia in rats by intravenous saline: comparison of rate versus magnitude of correction - Kidney Int. 41(6):1662-7.
4. (1987) Sterns RH - Severe symptomatic hyponatremia: treatment and outcome. A study of 64 cases - Ann Intern Med. 107(5):656-64.
5. (1993) Karp BI, Laureno R - Pontine and extrapontine myelinolysis: a neurologic disorder following rapid correction of hyponatremia - Medicine (Baltimore). 72(6):359-73.
6. (2004) Ruzek KA, Campeau NG, Miller GM - Early diagnosis of central pontine myelinolysis with diffusion-weighted imaging - AJNR Am J Neuroradiol. 25(2):210-3.
7. (1999) Bibl D, Lampl C, Gabriel C, J?ngling G, Brock H, K?stler G - Treatment of central pontine myelinolysis with therapeutic plasmapheresis - Lancet. 353(9159):1155.
8. (2005) Grimaldi D, Cavalleri F, Vallone S, Milanti G, Cortelli P - Plasmapheresis improves the outcome of central pontine myelinolysis -

   J Neurol. 252(6):734-5.
9. (1999) Menger H, Jörg J - Outcome of central pontine and extrapontine myelinolysis (n = 44) - J Neurol. 246(8):700-5.
10. (2008) Perianayagam A, Sterns RH, Silver SM, Grieff M, Mayo R, Hix J, Kouides R - DDAVP is effective in preventing and reversing inadvertent overcorrection of hyponatremia - Clin J Am Soc Nephrol. 3(2):331-6.
11. (2006) Poeck, Hacke - Neurologie - Springer Verlag
12. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
13. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
14. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
15. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
16. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag