Wernicke-Enzephalopathie

Definition

Wernicke-Enzephalopathie

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Die Wernicke-Enzephalopathie ist eine akute Folge von Thiaminmangel (Vitamin B1), meist bei chronischem Alkoholismus oder aufgrund anderer Ursachen. Sie  geht einher mit der Trias Enzephalopathie, Störungen der Okulomotorik und Gangataxie und kann unter hochdosierter Thiamingabe reversibel sein.

Die Wernicke-Enzephalopathie ist Teil des Wernicke-Korsakoff-Syndroms und stellt die akute, intensivmedizinisch zu behandelnde Erkrankung dar, während das Korsakoff-Syndrom den chronischen Verlauf anschließend beschreibt.


Ätiologie

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Assoziiert mit der Entwicklung einer Wernicke-Enzephalopathie sind:

  • chronischer Alkoholabusus
  • Malnutrition
  • Resorptionsstörungen
  • Fehlernährung
  • Anorexia nervosa oder strenges Fasten
  • Hyperemesis gravidarum [4]
  • langdauernde intravenöse Ernährung ohne adäquate Vitaminzufuhr
  • Operationen am Gastrointestinaltrakt
  • systemische maligne Erkrankungen wie Leukämie [5]
  • Knochenmarktransplantationen [6]
  • Hämodialyse oder peritoneale Dialyse [7]
  • AIDS [8]
  • Änderungen im Thiamin-Transporter-Gen [9]

Prävention:

  • Glucosegabe immer nach oder gleichzeitig mit der Thiamingabe, um einen iatrogenen Trigger zu vermeiden (siehe Therapie)
  • Alkoholiker sollten 100mg Thiamin oral tgl. zu sich nehmen

Epidemiologie

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  • die Wernicke-Enzephalopathie kommt autoptisch in 0,8 bis 2,8% in der Allgemeinbevölkerung vor, in den allermeisten Fällen bei Alkoholikern [1]
  • autoptisch in einem Bericht bei 12,5% der Alkoholiker [2]
  • Frauen sind anfälliger für die Wernicke-Enzephalopathie [3]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Wernicke-Enzephalopathie sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Alkoholabusus?
  • strenges Fasten? Mangelernährung?
  • Medikamente? Erkrankungen, insbesondere malnutritive? Vorangegangene OPs?
  • Doppelbilder? Augenzittern? Sehverschlechterung in manche Richtungen?
  • Probleme beim Stehen und Gehen? Hinfallen?
  • Störung von Antriebs und Gedächnis? Verwirrung? Vigilanzstörung?

Diagnostik

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Die Diganose der Wernicke-Enzephalopathie erfolgt zunächst klinisch anhand der klassischen Trias Enzephalopathie, Störung der Okulomotorik und Gangataxie, wobei nur in ca. 1/3 der Fälle alle Symptome vorliegen (s. Klinik)!

Labor und bildgebende Studien können zudem hilfreich sein, insbesondere bei Patienten, die nur wenig Symptome zeigen oder nicht alkoholabhängig sind.

Labor:

  • Thiaminmangel: Messung der Erythrozyten- Thiamin-Transketolase (ETKA) vor und nach der Verabreichung von Thiamin-Pyrophosphat (TPP). Eine niedrige ETKA zusammen mit einer Stimulation von mehr als 25% ist richtungsweisend für einen Thiaminmangel [15]. Wenn der Test nicht vorhanden ist, kann auch Thiamin oder Thiaminpyrophosphat im Serum gemessen werden [16]
  • bei Fieber oder V.a ZNS-Infektion Lumbalpunktion: bei der Wernicke-Enzephalopathie kann dabei Protein leicht erhöht sein [12]. Bei einer Pleozytose oder Protein > 100 mg/dL sollten andere DDs in Betracht gezogen werden

EEG: ein EEG sollte bei V.a. auf Krampfanfälle veranlasst werden. Die Wernicke-Enzephalopathie zeigt dabei meist nur Veränderungen im Sinne einer leichten bis moderaten slow-wave Zunahme.

Bildgebende Verfahren: sind nicht grundsätzlich indiziert und sollten den Therapiebeginn nicht verzögern. Besonders bei unklaren Fällen oder zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung können sie aber hilfreich sein.

  • Ein CCT mit KM kann eine Dichteminderung in Dienzephalon, Mittelhirn und periventrikulären Regionen zeigen [17]. Ein normales CT schließt eine Wernicke-Enzephalopathie aber nicht aus!
  • Ein cMRT ist besser geeignet, akute dienzephale und periventrikuläre Läsionen aufzuzeigen [18]. Dabei finden sich in T1-gewichteten Bildern verminderte und in T2-gewichteten Bildern vermehrte Signale um den Aquädukt, den 3. Ventrikel, medialen Thalamus und die Mamillarkörper [19]. Ähnliches zeigt sich in diffusionsgewichteten Aufnahmen [20]. Ein abnormes T2-Signal kann sich innerhalb von 24h nach Thiamingabe zurückbilden [21]. Auch eine Atrophie der Mamillarkörper kann bei 80% der Alkoholiker mit Wernicke-Enzephalopathie nachgewiesen werden [22].

Nach den Caine-Kriterien ist eine Wernicke-Enzephalopathie wahrscheinlich, wenn mindestens 2 der folgenden 4 Symptome vorliegen [14]:

  • Vitaminmangelernährung
  • okulomotorische Symptome
  • zerebelläre Dysfunktion
  • entweder veränderter geistiger Zustand oder leichte Gedächtnisstörungen

Diese lassen sich jedoch nur auf Alkoholiker anwenden und sind insgesamt zu wenig sensitiv, so dass evtl. schon bei einem der Symptome Verdacht geschöpft und eine Thiaminsubstitution verabreicht werden sollte.


Klinik

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Für die Wernicke-Enzephalopathie typisch ist die Trias:

  • Enzephalopathie
  • Störung der Okulomotorik
  • Gangataxie

Jedoch waren alle 3 Symptome in einer Studie nur in 1/3 der Fälle gleichzeitig vorhanden [12]. Meist treten die Symptome einzeln oder in Kombination zu zweit auf. Das vorherrschende Merkmal war Verwirrung, gefolgt von Gangataxie und okulomotorischen Symptomen [12].

Daher besteht die Gefahr einer Fehldiagnose!

In einer Studie wurde von 131 Patienten mit typischen Hirnläsionen wurde nur bei 17 vor ihrem Tod die Diagnose einer Wernicke-Enzephalopathie gestellt. Nur 17% wiesen vor ihrem Tod die klassische Trias auf, 19% hatte keines der o.g. Symptome [13]

  • Enzephalopathie: zeigt sich durch Desorientierung, Gleichgültigkeit und Unaufmerksamkeit [12]. Nur ca. 5% leiden an Bewußtseinsstörungen; unbehandelt entwickeln sich diese jedoch fort zu Stupor, Koma und Tod [12]
  • Störungen der Okulomotorik: v.a. ein horizontaler Blickrichtungsnystagmus, eine Parese des M. rectus lateralis und konjugierte Paresen der Augenmuskeln sind häufig. Auch ein vertikaler Blickrichtungsnystagmus (meist ausgelöst durch Blick nach oben) kann vorkommen. Meist liegt eine Kombination von okulomotorischen Symptomen vor. Pupillenanomalien können ebenfalls vorkommen. In fortgeschrittenen Fällen kann es bis zur völligen Plegie der Augenmuskulatur mit einer miotischen und nichtreagiblen Pupille kommen.
  • Gangataxie: bei schweren Fällen ist Gehen nicht mehr möglich, sonst gehen die Patienten meist breitbasig, langsam und in kleinen Schritten.

Sonstige Symptome:

  • Hypotension
  • Hypothermie bei 1-4% der Autopsien und in diversen Case reports beschrieben [12,13]
  • Vestibuläre Dysfunktion ohne Hörverlust: keine Reaktion auf kalorische Reize. Schwindel kommt jedoch kaum vor.
  • Periphere Neuropathie der unteren Extremität
  • Tachykardie, Belastungsdyspnoe, EKG-Veränderungen, die nach Thiamingabe reversibel sind [12]

Pathologie von akuten Läsionen:

  • Gefäßverschlüsse
  • Proliferation der Mikroglia
  • petechiale Blutungen

Pathologie bei chronischer Wernicke-Enzephalopathie:

  • Demyelinisierung
  • Gliose
  • Verlust des Neuropils
  • Neuronenverlust v.a. im medialen Thalamus [10]
  • Atrophie der Mamillarkörper bei bis zu 80% [11]

Lokalisation: symmetrische Verteilung um den 3. Ventrikel, Aquädukt und 4. Ventrikel. Beteiligt sind fast immer die Mamillarkörper, meist auch der dorsomediale Thalamus, Locus coeruleus, das periaquäduktale Grau, die okulomotorischen Kerne und Vestibularkerne. Seltener sind Läsionen in den Colliculi, Fornices, der septalen Region, dem Hippocampus und dem zerebralen Cortex. Hier zeigt sich ein diffuser Neuronenverlust und astrozytische Proliferation.

In ca. der Hälfte der Patienten findet sich eine Degeneration des anterioren superioren Kleinhirnwurmes. Diese ist identisch mit der alkolischen Kleinhirndegeneration, die jedoch ohne Zeichen einer Wernicke-Enzephalopathie vorkommen kann.


Therapie

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Da die Wernicke-Enzephalopathie unbehandelt zu Stupor, Koma und schließlich Tod führt, sollte auch bei Verdacht unmittelbar mit einer parenteralen Thiamin-Substitution begonnen werden. Diese beinhaltet kaum Risiken und ist effektiv und kostengünstig [23].

Verabreichung, in Kombination mit andern B-Vitaminen [24]:

  1. Thiamin 500mg i.v. über 30 Minuten 3 x tgl. für 2 Tage
  2. anschließend Thiamin 500mg i.v. oder i.m. für weitere 5 Tage
  3. anschließend 100mg Thiamin p.o. tgl.

Cave: Eine Glucosegabe kann eine Wernicke-Enzephalopathie auslösen oder verschlechtern, daher immer zuerst oder gleichzeitig Thiamin verabreichen!

Zusätzlich: Substitution von anderen Vitaminen und Magnesium, falls nötig.

Prognose: nach Thiamingabe verbessern sich okulomotorische Paresen innerhalb von Stunden bis Tagen [12], anschließend die Gangataxie und innerhalb von Tagen bis Wochen auch die mentalen Beeinträchtigungen. Auch im cMRT bilden sich die Läsionen gemäß der klinischen Verbesserungen zurück [21]. Residualsymptome können allerdings bleiben: bei 60% blieb der horizontale Blickrichtungsnystagmus, ebenfalls bei 60% eine Gangataxie verschiedenen Ausmaßes. Bei 80% der Patienten mit Enzephalopathie blieb ein amnestisches Syndrom mit Lern- und Gedächtnisproblemen bestehn [12]. In Studien mit kleineren Fallzahlen und Case reports sieht die Prognose etwas besser aus; es gibt z.B. einen schwer betroffenen Patienten, der sich trotz eines um 4 Monate verzögerten Therapiebeginns komplett erholte [25].


Komplikationen

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Bei der Wernicke-Enzephalopathie kommen folgende Komplikationen vor:

  • unbehandelt Stupor, Koma, Tod

Zusatzhinweise

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Zur Wernicke-Enzephalopathie liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (1991) Torvik A - Wernicke's encephalopathy--prevalence and clinical spectrum -
    Alcohol Alcohol Suppl. 1:381-4.
  2. (1982) Torvik A, Lindboe CF, Rogde S - Brain lesions in alcoholics. A neuropathological study with clinical correlations - J Neurol Sci. 56(2-3):233-48.
  3. (1983) Harper C - The incidence of Wernicke's encephalopathy in Australia--a neuropathological study of 131 cases - J Neurol Neurosurg Psychiatry. 46(7):593-8.
  4. (2002) Spruill SC, Kuller JA - Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke's encephalopathy - Obstet Gynecol. 99(5 Pt 2):875-7.
  5. Pittella JE, de Castro LP - Wernicke's encephalopathy manifested as Korsakoff's syndrome in a patient with promyelocytic leukemia - South Med J. 83(5):570-3.
  6. (2000) Bleggi-Torres LF, de Medeiros BC, Werner B, Neto JZ, Loddo G, Pasquini R, de Medeiros CR - Neuropathological findings after bone marrow transplantation: an autopsy study of 180 cases - Bone Marrow Transplant. 25(3):301-7.
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  8. (1990) Schwenk J, Gosztonyi G, Thierauf P, Iglesias J, Langer E - Wernicke's encephalopathy in two patients with acquired immunodeficiency syndrome -J Neurol. 237(7):445-7.
  9. (2009) Kono S, Miyajima H, Yoshida K, Togawa A, Shirakawa K, Suzuki H - Mutations in a thiamine-transporter gene and Wernicke's-like encephalopathy - N Engl J Med. 360(17):1792-4.
  10. (1985) Torvik A - Two types of brain lesions in Wernicke's encephalopathy - Neuropathol Appl Neurobiol. 11(3):179-90.
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  26. (2009) Karow T, Lang R  - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie - Karow, Pulheim 
  27. (2005) Masuhr K F, Neumann M  - Neurologie - Thieme Verlag, Stuttgart/New-York

alle Angaben ohne Gewähr

  • (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  • (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  • (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  • (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  • (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  • (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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