Vulvovaginitis

Definition

Vulvovaginitis

Bei der Vulvovaginitis (ICD-10: N76) handelt es sich um eine Entzündung der Vagina und der Vulva.

Ätiologie

Vulvovaginitis

Die Vulvovaginitis kann folgende Auslöser haben [1-6]:

In den meisten Fälle (etwa 75%) ist keine spezifische Ursache nachzuweisen [3,4]!

präpubertär:

• v.a. Enterobakterien (durch Nähe zum Darm)
• Staphylococcus aureus
• als Begleiterscheinung bei Infektionen durch: Haemophilus influenzae, β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, B-Streptokokken, Neisseria meningitidis
• Shigella and Yersinia entercolitica
• Madenwurm (Enterobius vermicularis)
• Candida albicans (mgl. bei Immunsuppression, Diabetes mellitus, Z.n. antibiotischer Therapie)

postpubertär (bzw. bei sexueller Aktivität):

• Neisseria gonorrhoeae
• Chlamydia trachomatis (Serovar D-K)
• Trichomonaden
• Candida albicans
• Herpes simplex Viren

Begünstigende Faktoren [3,4]:

• anatomische Nähe zum After 
• fehlendes Schamhaar
• kleine Labiae majores/minores
• Physiologischer Östrogenmangel und noch kein typisches Döderlein-Milieu, ph ist neutral und bietet keinen Schutz
• Vulva- bzw. Vaginaepithel dünn und atrophisch und leicht durch durch mechanische Reizung verletzlich (Sandkastenvulvitis)
• verminderte kindliche Hygiene
• Irritationen durch Hygieneartikel (Schaumbäder)
• Hygienefehler beim Toilettenbesuch
• Adipositas

Epidemiologie

Vulvovaginitis

Folgende epidemiologischen Daten zur Vulvovaginitis liegen vor:

• Es handelt sich um die häufigste kindergynäkologische Erkrankung [2]
• Altersgipfel für Vulvovaginitis durch A-Streptokokken: 5 Jahre [12]

Differentialdiagnosen

Vulvovaginitis

• Vulvakarzinom
• Akute allergische Kontaktdermatitis
• Lichen sclerosus et atrophicus vulvae
• Filzlaus
• Vulvovaginale Kandidose
• Herpes genitalis
• Trichomonaden in der Schwangerschaft
• Vulvakarzinom
• Trichomonadenkolpitis
• Bakterielle Kolpitis
• Candidamykose der Vagina
• Gonorrhoe
• Gonorrhö
• Urethritis, Vulvovaginitis
• Harnwegsinfektionen
• Madenwurminfektion
• Unspezifische Vulvovaginitis
• Gonorrhö
• Chlamydien
• Windeldermatitis
• Candidosen der Haut

Anamnese

Vulvovaginitis

Folgende Informationen sind bei der Vulvovaginitis von Bedeutung:

• Schmerzen an der Scheide?
• Juckreiz an der Scheide? V.a. nachts?
• Schmerzen/Brennen beim Wasserlassen?
• Ausfluss aus der Scheide?
• bei älteren Patienten: Sexualanamnese: Schmerzen beim Geschlechtsverkehr? Mgl. Schwangerschaft?
• Genitalhygiene? Verhalten beim Toilettengang?
• aktuell Halsschmerzen/Husten/Schnupfen/Fieber?
• Allegien auf Duftstoffe/Latex bekannt?
• Trägt das Mädchen eher enge Hosen?
• Ist eine Immunsuppression bekannt? Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)?

Diagnostik

Vulvovaginitis

Folgende Untersuchungen sind sind diagnostisch wichtig:

• gynäkologische Untersuchung; bei kleineren Kindern, welche nur geringe Symptome zeigen (kein Ausfluss, keine Blutung) und kein Hinweis auf sexuellen Missbrauch besteht, kann lediglich äußerlich (auch z.B. auf dem Schoß der Mutter) untersucht werden
• vaginaler Abstrich
• Kultur
• Messung des pH-Werts
• Gram-Präparat
• morgendliches Tesafilm-Abstrichpräparat → Ausschluss Wurmerkrankungen
• Abstrich von der Vulva meist wenig sinnvoll (v.a. Haut- und Darmkeime) [5]
• bei Vorliegen einer HNO-Erkrankung ist auch ein vaginaler Abstrich nicht zu empfehlen (gleiche pathogene Keime) [5]

Klinik

Vulvovaginitis

Typische Merkmale der Vulvovaginitis sind [3-5,12]:

• vaginaler Fluor: meist weißlich-gelblich, aber auch grün mgl. (Hinweis auf Gonokokken)
• gerötete Vulva
• Schmerzen im Genitalbereich
• Pruritus
• Dysurie
• vaginale Blutung (bei massiver Entzündung)

Bei unspezifischer Vulvovaginitis häufig nur geringe Symptome! [4,5]

Infektion durch A-Streptokokken [5,12]:

• stark schmerzempfindliches Genitale
• hochrote Vulva
• klarer, dünnflüssiger Fluor
• evtl. auch mit Erythem, Halsschmerzen, Fieber

Infektion durch Madenwurm [5]:

• nächtlicher Juckreiz
• perianale Rötung

Infektion durch Trichomonaden [12]:

• vaginaler Fluor: gelblich bis grünlich, fischiger Geruch
• Pruritus
• Erythem
• Ödem
• Colpitis macularis
• Dysurie
• Unterbauchschmerzen

Infektion durch Candida albicans [16]:

• Fluor vaginalis weiß und krümelig ("Hüttenkäse-Aspekt")
• Rötung
• Schwellung
• Dyspareunie
• Pruritus

Erstinfektion durch HSV [16]:

• Herpesbläschen am Genitale
• später etwa 4mm große, stark schmerzhafte Ulzerationen
• bilaterale Lymphadenopathie
• Dysurie
• 80% der Frauen haben zusätzlich eine Befall der Zervix
• Fieber, Kopfschmerzen, Müdigkeit
• Rezidiv: gruppierte Pusteln und auch Bläschen auf gerötetem Grund

Therapie

Vulvovaginitis

Die Vulvovaginitis lässt sich mit folgenden Methoden behandeln:

Viele Fälle von Vulvovaginitis sind selbstlimitierend! [4]

unspezifische Vulvoganitis [2-5] (ohne Begleitfluor):

• Sitzbäder: Kamille, Kaliumpermanganat [6]
• bei schwerem Juckreiz: 1%ige Hydrokortison-Salbe
• intravaginale Applikation (ein- bis zweimalig) von östrogenhaltiger Creme bei hochgradiger Entzündung
• nur bei gesicherter infektiöser Ursache: lokale Wund- oder antibakterielle Salben (z.B. Refobacinsalbe) [6] (oder Metronidazolgel 0,75%ig, 1x/Tag intravaginal) [12]
• verbesserte Hygiene
• Aufklärung über Toilettenhygiene ("von vorne nach hinten abputzen")

bei Verdacht auf Infektion durch A-Streptokokken [5,12]:

• sofortige Einleitung einer systemischen Antibiotikatherapie, auch bei fehlendem mikrobiologischem Nachweis!
• Breitspektrumpenicillin (z.B. Phenoxymethylpenicillin) 10mg/kg KG (max. 500mg) p.o., 4mal/Tag
• i.v. Antibiose bei ausgeprägtem Befund

bei symptomatischer Besiedelung durch Candida [12]:

• Fluconazol 4mg/kg, p.o. als Einzeldosis, max. 150mg
• Itraconazol 5mg/kg 2x für 1 Tag, max 200mg

bei Chlamydia trachomatis [12]:

< 8 Jahre

• einmalig Azithromycin 20mg/kg p.o., maximal 1g

ab 8 Jahren:

• Doxycyclin 2,5mg/kg 2mal/Tag (max. 100mg) p.o. für 7 Tage

bei Neisseria gonorrhoeae:

genitale Gonorrhoe bei Kindern [11,12]

• < 45kg Ceftriaxon einmalig 125 mg, >45kg einmalig 250mg i.m.
• oder einmalig Cefotaxim 25mg/kg, maximal 1g/Tag i.m. 
• oder einmalig Cefixim 20mg/kg p.o., maximal 800mg/Tag
• oder einmalig Azithromycin 20mg/kg p.o., maximal 1g

genitale Gonorrhoe bei Jugendlichen bzw. Erwachsenen [13-15]:

• 1x Cephalosporin der 3. Gen., beta-Laktamase-stabil (z.B. 1 x 400mg Cefixim p.o.)
• alternativ: Ceftriaxon 1 x 125mg i.m., Cefotaxim 1 x 500mg i.m., 1x 400mg Ofloxacin p.o., 1 x 500mg Ciprofloxacin p.o., 1 x 250mg Levofloxacin p.o.
• bei Therapieversagen höhere Dosis (2 x 400mg Cefixim/Tag p.o.) oder alternativ Ceftriaxon (1x 2 g i.m.) [18]
• in Gebieten mit erhöhter Resistenzrate: Spectinomycin 2g i.m. oder Ceftriaxon 250mg i.m.
• bei zusätzlicher Chlamydieninfektion: Doxycyclin 2 x 100mg/Tag p.o. für 7 Tage oder einmalig Azithromycin 1g p.o.

bei sexuelle aktiven Patienten immer Partner mitbehandeln!

bei Infektion durch Madenwurm [12]:

• Mebendazol: <10kg KG 50mg, >10kg KG 100mg; p.o. als Einzeldosis
• Alternativ: Pyrantel 10mg/kg KG (max. 750mg) p.o. als Einzeldosis

bei Trichomonaden [12]:

• einmalig Metronidazol 50mg/kg p.o., max. 2g
• oder einmalig Tinidazol 50mg/kg p.o., max. 2g

Komplikationen

Vulvovaginitis

Folgende Komplikationen können bei der Vulvovaginitits auftreten:

speziell bei Gonokokken:

• disseminierte Gonorrhoe: Endokarditis, Perimyokarditis, Iritis, Iridozyklitis, Meningitis, Pneumonie mgl. (selten)
• sekundäre Sterilität durch Verwachsungen nach aufgestiegenen Infektionen (nach Adnexitis) [1,17]
• Reiter-Syndrom (Arthritis, Konjunktivitis, Urethritis)
• Perihepatitis acuta gonorrhoica (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom)

speziell bei Chlamydien:

• Sterilität durch Verwachsungen nach aufgestiegenen Infektionen [1,17]
• Reiter-Syndrom (Arthritis, Konjunktivitis, Urethritis)

Zusatzhinweise

Vulvovaginitis

Folgende Zusatzhinweise sind bei der Vulvovaginitis von Bedeutung:

• Bei einer Infektion mit Gonokokken oder Chlamydien vor der Pubertät ist immer an einen sexuellen Missbrauch zu denken (dann evtl. auch mit genitalen Verletzungen) [6].
• Zusätzliche Differentialdiagnosen sind [1,4,5]: Irritationen (z.B. durch enge Kleidung), intravaginaler Fremdkörper (Blutung, übelriechender Fluor), allergische Reaktionen auf Duftstoffe (z.B. im Waschmittel)

Literaturquellen

Vulvovaginitis

1. Mayatepek E. (2007) - Pädiatrie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag, S.389
2. Altchek A. Pediatric vulvovaginitis. J Reprod Med 1984;29:359–75.
3. Stricker T. Vulvovaginitis in prepubertal girls. Arch Dis Child. 2003; 88:
   324-326.
4. Jaquiery, A. Vulvovaginitis: clinical features, aetiology, and microbiology of
   the genital tract. Arch Dis Child. 1999; 81: 64-67.
5. (2007) Siekmeyer - Therapien in der Kinder- und Jugendmedizin - Urban und Fischer, S.1097-8
6. Friedrich Carl Sitzmann (2004) - Duale Reihe - Pädiatrie - Taschenbuch-Georg Thieme Verlag, S.434
7. (2002) Lentze M - Pädiatrie - Springer Verlag, Heidelberg
8. (2009) Hof, Dörries - Medizinische Mikrobiologie - Thieme Verlag, Stuttgart
9. (2010) RKI-Ratgeber für Infektionskrankheiten - Clamydiosen (Teil 1 und Teil 2)
10. (2005) Kirschbaum M. - Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme Verlag, Stuttgart
11. (2010) Fleisher, Ludwig - Textbook of Pediatric Emergency Medicine - Lippincott Williams & Wilkins
12. (2007) Isaacs - Evidence-Based Pediatric Infectious Diseases - John Wiley and Sons, S.212-215
13. Robert-Koch Institut - Epidemiologisches Bulletin März 2009, Nr. 13, S.122-123
14. (2010/2011) Haag - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste Breisach, S.399-401
15. (2010) Frank, Daschner - Antibiotika am Krankenbett - Springer, S.48, S.156