Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Definition

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Vitamin B₁₂ wird auch als Cobalamin bezeichnet. Es kommt meist im wasserlöslichen Komplex der B-Vitamine vor; also mit Vitamin B₁ (Thiamin), Vitamin B₂ (Riboflavin), Nicotinamid, Folsäure, Panthothensäure, Vitamin B₆ (Pyridoxin) und Vitamin H (Biotin).

Deshalb ist eine Avitaminose eines einzelnen Vitamins dieses Komplexes selten.

Ein Mangel an Vitamin B₁₂ kann zu einer Kernreifungsstörung der Myelopoese und somit zum Auftreten von Megaloblasten führen. Außerdem kommt es zu neurologischen und gastrointestinalen Symptomen [1].

So kann es durch einen Mangel an Vitamin B₁₂ zu einer megaloblastären Anämie kommen [1].

Ätiologie

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Vitamin B₁₂ ist ein essentielles Coenzym der DNS- Synthese. Im menschlichen Kolon kann Vitamin B₁₂ nicht resorbiert werden. Deshalb muß es mit der Nahrung zugeführt werden, z.B. durch Eier, Leber, Fleisch und Milch [1].

• Speicherung: ca. 2mg in der Leber; ca. 2 mg außerhalb der Leber [1].
• Normaler Vitamin B₁₂- Spiegel im Serum eines Erwachsenen: 210-910 pg/ml.
• Der Tagesbedarf an Vitamin B₁₂ eines Erwachsenen beträgt 5-8 µg.
• Bei Schwangeren und stillenden Müttern wir eine Tageszufuhr von 8-12 µg empfohlen [2].

Ursachen eines Vitamin B₁₂- Mangels [3]:

• Schwangerschaft: erhöhter Bedarf
• Unausgewogene Ernährung/ Diät/ Vegetarier
• Esstörungen (Bulimie, Magersucht)
• Rauchen
• Alkohol
• Orale Kontrazeptiva („Pille“)
• Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes (z.B. Gastritis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen) → z. B. kann das Vitamin nicht aus dem Nahrungseiweiß gelöst werden, oder es fehlt der Intrinsic Faktor)
• Chronische Lebererkrankungen (verminderte Speicherkapazität)
• Nierenfunktionsstörungen/Dialyse
• Fischbandwurm

Epidemiologie

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Epidemiologie eines Vitamin B₁₂- Mangels allgemein [1]:

• Megaloblastische Anämien entstehen am häufigsten durch Vitamin B₁₂- Mangel
• Ca. 9 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr
• Häufigeres Vorkommen im höheren Lebensalter [3]
• Marker für Vitamin B₁₂- Mangel im Blut [3] [4]: Homocystein, Methylmalonat, Cystathion, 2-Methyl-Zitronensäure
• Neueste Studie [4]: vermutlich schädigen hohe Homocysteinwerte, die bei einem Mangel an Vitamin B₁₂ enstehen, die weiße Substanz des Gehirns: Infarkte werden begünstigt.
• Nach Wilbourn (2000) zählt dieser Mangel zu den häufigsten erworbenen Ursachen für Polyneuropathien mit Axonverlust [5].   

Differentialdiagnosen

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

• Folsäuremangel in der Schwangerschaft
• Eisenmangelanämie in der Schwangerschaft
• Polyneuropathie bei Vitaminmangel und Malresorption
• Medikamentös ausgelöste Polyneuropathie

Anamnese

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Spezielle Anamnese bei V.a. Vitamin B₁₂- Mangel in der Schwangerschaft:

Bestehen Symptome wie z.B. [5]?

• Verminderte Leistungsfähigkeit?
• Müdigkeit?
• Blässe?
• Kribbeln (in den Beinen? Evtl. Ödeme?)
• Gefühl des "Ameisenlaufens"?
• Wärme- und Kälteparästhesien (unangenehmes Gefühl bei Wärme oder Kälte)?
• Stechen?
• Elektrisierende Impulse?
• Pelzigkeits- und Taubheitsgefühle?
• Gefühl des Eingeschnürtseins?
• Schwellungsgefühle?
• Gefühl des unangenehmen Drucks?
• Gefühl, wie auf Watte zu gehen?
• Gangunsicherheit, insbesondere bei Dunkelheit?
• Fehlende Temperaturempfindungen (Verletzung, ohne es wirklich zu bemerken?)
• Schmerzlose Wunden (finden häufig kleinere Verletzungen statt, ohne es zu bemerken?)
• Veränderungen der Schleimhaut (glatte rote Zunge, Zungenbrennen)?

Bestehen Motorische Reiz- und Ausfallerscheinungen, z.B. [5]?

• Muskelzucken?
• Muskelkrämpfe?
• Muskelschwäche (besteht z.B. Schwäche den Arm zu heben)?
• Muskelatrophie (haben sich Arm oder Beinumfang in letzter Zeit im Umfang verändert)?

Weitere Anamnese

• War der bisherige Schwangerschaftsverlauf komplikationsfrei (Mutterpass begutachten!)?
• Welche Komplikationen traten auf?
• Wann war die letzte Ultraschallvorsorge- Untersuchung (Mutterpass)?
• In welcher Schwangerschaftswoche befindet sich die Patientin?
• Wie sieht die Nahrungsaufnahme der Patientin aus (regelmäßig, ausgewogen)?
• Fieber?
• Übelkeit?
• Inappetenz?
• Erbrechen?
• Vorerkrankungen (speziell Bulimie, Magersucht, Erkrankungen des Magen- Darmtraktes)
• Operationen (evtl. im Magen- Darm- Trakt)?

Diagnostik

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

1. Anamnese: Symptome bei Vitamin B₁₂- Mangel:

• Verminderte Leistungsfähigkeit
• Müdigkeit
• Blässe
• Veränderungen der Schleimhaut (glatte rote Zunge, Zungenbrennen)
• Gangunsicherheit (spinale Ataxie)
• Paresen (Pyramidenbahnzeichen)
• Polyneuropathie: Parästhesien an Händen und Füssen
• Evtl. psychotische Symptome

2. Labor bei Vitamin B₁₂- Mangel:

• Megalozytäre Anämie
• MCV ↑
• MCH ↑
• Normale Hämoglobinkonzentration
• Leukopenie
• Thrombopenie
• Vitamin B₁₂- Konzentration im Plasma vermindert

evtl. Knochenmarkpunktion (bei Schwangeren nur, wenn keine andere Möglichkeit besteht):

• Erythropoetische Hyperplasie

Schilling- Test (bei Schwangeren nicht zu empfehlen):

• Nachweis einer Resorptionsstörung durch radioaktive Testsubstanzen

Gastroskopie (Schwangere nur wenn nötig)

• Ausschluss einer chronisch atrophischen Typ A-Gastritis

Klinik

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Klinische Symptome bei Vitamin B12-Mangel in der Schwangerschaft bei voll ausgeprägtem Vitamin B₁₂- Mangel [1]:

Hämatologische Symptomatik

• Verminderte Leistungsfähigkeit
• Müdigkeit
• Blässe

Gastrointestinale Symptomatik

• Atrophische Autoimmungastritis
• Veränderungen der Schleimhaut (glatte rote Zunge, Zungenbrennen)

Neurologische Symptomatik  [1][5]

• Gangunsicherheit (spinale Ataxie)
• Paresen (Pyramidenbahnzeichen)
• Polyneuropathie: Parästhesien an Händen und Füssen
• Evtl. psychotische Symptome

Therapie

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Therapie eines Vitamin B₁₂- Mangelszustandes allgemein und in der Schwangerschaft [1] [6]:

Parenterale Substitution:

• Substitution von Hydroxokobalamin (langsamere Ausscheidung)
• i.v.: initial 1000 µg pro Woche für 3 Wochen, dann Erhaltungsdosis 1.000 µg alle 3 Monate i.m. (zusätzlich Kalium und Eisen substituieren wegen gesteigerter Thrombopoese)

Orale Substitution:

• Cyanocobalamin-Tropfen 50 µg 2-4 Tropfen täglich zur Prävention eines Vitamin B₁₂- Mangels bei Mangelernährung; Cave: Tropfen enthalten Alkohol!
• Cynaocobalamin- Filmtabletten 10 µg einmal täglich bei Störungen der Hämatopoese durch Vitaminmangel, Resorption durch andere Medikamente evtl. eingeschränkt

Komplikationen

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Zur Zeit sind keine Komplikationen beim Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft bekannt.

Zusatzhinweise

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

Bei der Therapie eines Vitamin B₁₂- Mangelzustandes mit Dragees oder Filmtabletten kann es zu einer gestörten Resorption kommen durch [6]:

• Colchicin
• Alkohol
• Aminoglycoside
• Aminosalicylsäure
• Antiepileptika
• Biguanide
• Chloramphenicol
• Kaliumsalze
• Methyldopa
• magensäurehemmende Mittel (z.B. Pantoprazol, Omeprazol)
• Neomycin

Bei Anwendung der Infusionslösung:

• Wirkungsverlust durch Zumischung anderer Arzneistoffe möglich

Literaturquellen

Vitamin-B12-Mangel in der Schwangerschaft

1. Herold Innere Medizin 2010
2. Pschyrembel, Medizinisches Wörterbuch
3. Artikel Ärztezeitung 31.10.2011, Vitamin- B- Mangel immer noch verbreitet,nach:  1) S. J. Lewis et al., Mol Psychiatry 11 (2006) 352-360; 2) J.van Meurs et al., NEJM 350 (2004)2033-2041; 3) R.McLean et al., NEJM 350 (2004) 3042-3049
4. Artikel Ärztezeitung 16.11.2011, Vitamin B-12-Mangel läßt Gehirn schrumpfen von Thomas Müller, über Studie Dr. Christine C. Tangney, Rush University Medical Center Chicago, Illinois (Neurology 2011; 77:1276-1282)
5. Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinien der DGN 2008; Diagnostik bei Polyneuropathien; Federführend Prof. Dr. D. Heuß, Neuromuskuläres Zentrum, Neurologische Klinik des Universitätsklinikums Erlangen; PD Dr. S. Renaud, Neurologische Klinik Universitätsspital Basel; Prof.Dr. C. Sommer, Neurologische Klinik Universität Würzburg
6. Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main