Virale Meningitis

Synonyme: Virale Hirnhautentzündung, Meningitis durch Viren

Definition

Virale Meningitis

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Die virale Meningitis ist eine virale Entzündung der Hirnhäute mit der klinischen Symptomatik einer aseptischen Meningitis oder Enzephalitis.


Ätiologie

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Die Ursachen der viralen Meningitis sind:

  • HIV
  • HSV-2
  • Mumps
  • Masern
  • VZV
  • Enteroviren: Coxsackie A und B, Echovirus, Poliovirus (am häufigsten, v.a. im Sommer)
  • HTLV I und II
  • Parvovirus B19
  • Lymphocytic choriomeningitis virus (LCV)
  • Arboviren: St Louis enzephalitis virus, California encephalitis virus, Western encephalitis virus (v.a. in den USA)
  • HHV-6

seltener kommen vor:

  • West Nil Virus
  • Eastern encephalitis virus
  • HSV-1
  • CMV
  • EBV
  • Röteln
  • FSME
  • Simian herpes B virus
  • Tollwutviren
  • Influenzaviren
  • Dengue-Virus
  • Hantaan-Virus [4]
  • Puumula-Virus [4]
  • Nipah-Virus [4]
  • Japanisches Enzephalitis-Virus [4]

Epidemiologie

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  • Inzidenz der viralen Meningitis in den USA: 10-20/100.000 [4]
  • m > w [4]
  • in Mitteleuropa 2007: 238 Erkrankungsfälle durch das FSME-Virus [4]
  • Enzephalitis durch HSV 5/100.000 in Westeuropa [4]
  • bei Immundefizienz: HSV mit nekrotisierenden Hauterscheinungen (selten Enzephalitis) 4,0%; VZV-Komplikationen (Herpes zoster, seltener Enzephalitis) 4,8%; PML-Enzephalitis 1,8%; CMV-Retinitis und -enzephalitis 3,2% der Patienten

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der viralen Meningitis sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Allergien auf Medikamente?
  • Kontakt zu Personen mit Hirnhautentzündung in den letzten Tagen?
  • Viruserkrankungen wie Mumps, Windpocken, Kinderlähmung im Umfeld?
  • Kürzlich Infektionen gehabt?
  • Kürzlich Antibiotika eingenommen?
  • Reisen in Meningokokkengebiete wie Subsahara?
  • Andere Reisen? (Italien: Toskana-Virus, östlicher Mittelmeer-Bereich: West-Nil-Virus, Südostasien: Japanische Enzephalitis und
    Nipah-Virus-Infektionen, Nord- und Mittelamerika: verschiedene Toga-Virus-Enzephalitiden, Zentral- und Westafrika: Lassa-Virus,
    weltweit verbreitet: Dengue-Virus)
  • Aktuelle Kopfverletzungen? Gehirnerschütterung?
  • HIV-Infektion?
  • Drogenabusus? (HIV)
  • Immunschwäche bekannt? (CMV, Polyomavirus, VZV)
  • Sekretabsonderung aus Ohr oder Nase?
  • Kontakt mit Tieren mit Tollwutverdacht? Bisse?
  • Insektenstiche? (FSME, andere Arbovirus-Erkrankungen)
  • Bluttransfusionen erhalten? Organtransplantation? (HIV, Hepatitis A, -B, -C, CMV, Parvo-Virus B19)

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der viralen Meningitis sind v.a. Anamnese, körperliche Untersuchung und Lumbalpunktion sowie Labor wichtig.

  • Bei Unklarheiten, ob es sich um einen viralen oder bakteriellen Prozeß handelt, sollten umgehend empirisch Antibiotika verabreicht werden! Dann ist die Vorgehensweise wie bei akuter bakterieller Meningitis, und die Lumbalpunktion sollte nach 6-24 h wiederholt werden.
  • Ältere Patienten, Immungeschwächte oder Patienten mit Antibiotikaeinnahme vor Vorstellung sollten zunächst (selbst bei vermuteter viraler Meningitis) wie mit bakterieller Meningitis behandelt werden, da die Symptomatik und auch die LP-Befunde verschleiert sein können! Dies wird zwar nicht explizit in [4] empfohlen, wird aber häufig in den USA so gehandhabt.

Bei V.a. bakterielle Meningitis sollte initial eine Blutabnahme für Labor und 2 Blutkulturen sowie eine LP erfolgen, anschließend sollten umgehend empirisch Antibiotika verabreicht werden! Wenn eine LP nicht möglich ist, sollten Antibiotika unmittelbar nach Abnahme der Blutkulturen verabreicht werden! [2] Zum Vorgehen bei akuter bakterieller Meningitis siehe dort.

Diagnostik bei vermuteter Meningitis:

1. Neurologische Untersuchung und Anamnese (s. dort):

  • Nackensteife: Brudzinski-Zeichen: spontane Hüftbeugung bei Flexion des Kopfes; Kernig-Zeichen: keine Streckung des Knies möglich, wenn die Hüfte 90° gebeugt ist (liegend oder sitzend)
  • allg. neurologische Untersuchung inkl. Motorik, Sensibilität, Reflexe, Hirnnerven etc.
  • bei ausgeprägter Symptomatik und Meningismus sofortige Abnahme von Blutkulturen, empirische Antibiotikatherapie und Herd-/Erregerdiagnostik [4]

2. Labor: [4] großes Blutbild und Procalcitonin abnehmen

  • großes Blutbild: systemische Enzündungszeichen? Wenn ja: Blutkulturen abnehmen und empirische Antibiotikagabe (V.a. bakterielle Meningitis), wenn nein: Antikörperdiagnostik
  • virale Meningitis: relative Lymphozytose mit normalen, leicht erhöhten oder sogar erniedrigen Leukozyten
  • neueres Kriterium: normales Procalcitonin (immer unter 0,5 ng/ml); bei akuten bakteriellen ZNS-Infektionen praktisch immer ↑
  • andere Laborparameter zur DD virale/bakterielle Meningitis nicht sinnvoll; z.B. kann das CRP auch bei einer viralen Meningitis erhöht sein

3. Lumbalpunktion: Pleozytose < oder > 1000/μl?

  • zur Stufendiagnostik: wenn Pleozytose < 1000/μl und subakute/chronische Symptomatik: ASI Erregerdiagnostik. Wenn Pleozytose < 1000/μl und akute Symptomatik: PCR Erregerdiagnostik. Wenn Pleozytose > 1000/μl: Blutkulturen abnehmen, empirische Antibiotikagabe und Herd-/Erregerdiagnostik [4]
  • Leukozyten ↑, aber meist < 250/μl, v.a. Lymphozyten; allerdings können frühzeitig zunächst vermehrt Neutrophile vorkommen; dann kommt es bei Wiederholung der LP nach 8 h zu einem Shift in Richtung Lymphozyten [1]
  • Protein, aber meist < 150 mg/dL
  • Glukose meist normal bis leicht erniedrigt
  • Laktat normal oder gering ↑ (immer ≤ 4,0 mmol/l) [4]
  • meist keine Erythrozyten (in nichttraumatischer LP) vorhanden (wenn, kann eine Infektion mit HSV-1 oder eine nekrotisierende Enzephalitis vermutet werden)

4. Mikrobiologische Diagnostik:

  • Virus-Kultur oder PCR anfordern
  • Bakterienkultur ebenfalls nötig
  • PCR: Direkter Nachweis von viraler DNA oder RNA aus nicht zentrifugiertem Liquor (z. B. HSV, VZV, CMV, EBV, JC-Virus, Flavi- und Enteroviren) oder
  • Antigen-Nachweis im Liquor (z. B. CMV, HSV) oder
  • erregerspezifische IgM-Antikörper in Liquor und/oder Serum: IgM-Elisa (z. B. WNV-Enzephalitis)
  • intrathekale Produktion erregerspezifischer Antikörper (Ermittlung des ASI)
  • Direkter Erregernachweis aus Körperflüssigkeiten, Abstrichen oder bioptisch gewonnenem Hirnmaterial obsolet

5. evtl. cMRT:

  • in ausgewählten Fällen, z.B. V.a. HSV-Enzephalitis
  • kann Veränderungen zeigen, allerdings auch normal sein
  • zur DD (Tumoren, Hirnabszess, nichtvirale Meningitis etc.)
  • evtl. Rückschlüsse der Lokalisation der Veränderungen auf den Virus möglich: bei HSV-Enzephalitis häufig temporale Beteiligung, asymmetrischer Stammganglienbefall oft bei Arboviren (FSME, JEV) [4]

6. evtl. EEG:

  • in ausgewählten Fällen
  • Radermecker-Komplexe bei Slow-Virus-Krankheiten [4]
  • temporale periodische paroxysmale Dysrhythmie (PLEDS) bei HSVE [4]

Klinik

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Die virale Meningitis zeigt meist unspezifische Symptome wie

  • Fieber
  • Kopfschmerzen
  • Übelkeit und Erbrechen

Zudem können vorkommen:

  • Photophobie
  • Nackensteife
  • keine Bewußtseinsstörungen und neurologische Herdsymptomatik [4]

Wichtig ist, die virale Meningitis von einer viralen Meningoenzephalitis zu unterscheiden. Dieser geht meist eine Erkrankung wie Röteln, Masern, Mumps, Varizellen, Exanthema subitum, Ringelröteln voraus bzw. ein katarrhalisches Prodromalstadium (bei Enteroviruserkrankungen einschließlich Poliomyeloenzephalitis, HSV-Enzephalitis, FSME)

Bei der viralen Meningoenzephalitis kann zusätzlich vorkommen:

  • ein veränderter Bewußtseinzustand vorkommt
  • Krampfanfälle
  • fokalneurologische Veränderungen
  • aphasische Störungen

Therapie

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Bei V.a. Meningitis sollte initial abgeklärt werden, ob Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor und Liquorpunktion eher für eine virale oder bakterielle Genese sprechen.

  • Bei Patienten mit > 50% Lymphozyten, einer Proteinkonzentration < ca. 80 - 100 mg/dl, normaler Gukose und negativer Gram-Färbung im Liquor, die nicht immungeschwächt oder älter sind und keine Antibiotika vor Aufnahme eingenommen haben, kann bei passender Anamnese und Klinik eine virale Meningitis vermutet werden und auf eine antibiotische Behandlung verzichtet werden. Nach [4] wird bei einer Pleozytose < 1000/μl bzw. fehlenden Entzündungszeichen im Labor (+ Herd-/Erregerdiagnostik) auf eine empirische Antibiotikatherapie verzichtet.
  • Ältere oder immungeschwächte Patienten oder Patienten, die vor Aufnahme Antibiotika eingenommen hatten, sollten (auch bei V.a. virale Meningitis) zunächst empirisch Antibiotika verabreicht bekommen. Dies wird zwar nicht explizit in [4] empfohlen, wird aber häufig in den USA so gehandhabt.
  • bei Unklarheiten zwecks viraler oder bakterieller Genese sollte die Vorgehensweise initial wie bei der bakteriellen Meningitis sein (s. dort). Bei V.a. bakterielle Meningitis sollte initial eine Blutabnahme für Labor und 2 Blutkulturen sowie eine LP erfolgen, anschließend sollten umgehend empirisch Antibiotika verabreicht werden! Wenn eine LP nicht möglich ist, sollten Antibiotika unmittelbar nach Abnahme der Blutkulturen verabreicht werden! [2] Zur genaueren Vorgehensweise siehe bakterielle Meningitis.

Die empirische Antibiotikatherapie (bei nicht eindeutiger viraler Meningitis, s.o.) sollte so schnell wie möglich, auf jeden Fall i.v. erfolgen.

In Deutschland wird laut DGN empirisch empfohlen: [3]

Neugeborene Cefotaxim plus Ampicillin, evtl. + Aminoglykosid bei schwerstkranken Patienten
Kleinkinder und Kinder Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon)
Erwachsene:  
Gesunde, keine Immunschwäche, ambulant erworbene Meningitis Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus
Ampicillin (a)
Nosokomial (z. B. nach neurochirurgischer
Operation oder Schädel-Hirn-Trauma)
Vancomycin plus Meropenem ODER
Vancomycin plus Ceftazidim (b) (plus Metronidazol bei operativem Zugang durch Schleimhäute)

Abwehrgeschwächte, ältere Patienten

Cephalosporin der 3. Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus
Ampicillin (c)
Shunt-Infektion Vancomycin plus Meropenem ODER
Vancomycin plus Ceftazidim

(a): In Regionen mit einem hohen Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken (z. B. Frankreich, Spanien, Ungarn, Australien, Neuguinea, Südafrika und in einzelnen Gebieten in Amerika) muss in der Initialtherapie eine Kombinationsbehandlung wie z. B. Ceftriaxon + Vancomycin oder Ceftriaxon + Rifampicin durchgeführt werden; nach [2]

(b): oder Vancomycin plus Cefepim. Einheitliche Empfehlungen liegen in der Literatur nicht vor. Bei nachgewiesener Staphylokokken-Ventrikulitis stellt die intraventrikuläre Vancomycingabe (z. B. 10 mg/d bei Erwachsenen) eine wichtige Therapieoption dar

(c): In Regionen mit einem hohen Anteil Penicillin-resistenter Pneumokokken muss in der Initialtherapie eine Kombinationsbehandlung wie z. B. Ceftriaxon + Ampicillin + Vancomycin oder Ceftriaxon + Ampicillin + Rifampicin durchgeführt werden (nach [2])

In den USA  werden folgende empirische Therapieempfehlungen gegeben: [2]

  typische Erreger Antibiotikum
Alter < 1 Monat Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species Ampicillin plus Cefotaxime; ODER Ampicillin plus Aminoglykosid

Alter 1 - 23 Monate

Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim)Δ◊
Alter 2 - 50J N. meningitidis, S. pneumoniae Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim)Δ◊
Alter > 50J S. pneumoniae, N. meningitidis, Listeria monocytogenes, aerobe aerobic gram-negative Bakterien  Vancomycin plus Ampicillin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim
Schädelbasisfraktur S. pneumoniae, H. influenzae, Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A Vancomycin plus Cephalosporin der 3. Generation (Ceftriaxon oder Cefotaxim
penetrierendes Schädeltrauma Staphylokokkus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken (v.a. Staphylokokkus epidermidis), aerobe gram-negative Bakterien (inkl. Pseudomonas aeruginosa) Vancomycin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ceftazidim; ODER Vancomycin plus Meropenem
nach Neurochirurgie (Shunt) Aerobic gram-negative Bakterien (inkl. P. aeruginosa), S. aureus, Koagulase-negative Staphylokokken (v.a. S. epidermidis) Vancomycin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ceftazidime; ODER Vancomycin plus Meropenem
bei Immunsuppression S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gram-negative Bakterien (inkl. P. aeruginosa)

Vancomycin plus Ampicillin plus Cefepim; ODER Vancomycin plus Ampicillin plus Meropenem

Δ evtl. + Rifampin, wenn zusätzlich Dexamethason verabreicht wird

◊ + Ampicillin, wenn eine Listerininfektion vermutet wird

Dosierungen der empirischen Therapie für Erwachsene: [2]

  • Ceftriaxon: 2 g IV alle 12h
  • Cefotaxim: 2 g IV alle 4-6h
  • Vancomycin: 30 bis 60 mg/kg i.v. täglich in in 2 oder 3 Dosen aufgeteilt
  • Ampicillin:  2 g i.v. alle 4h
  • Cefepim: 2g i.v. alle 8h
  • Meropenem: 2g i.v. alle 8h
  • Moxifloxacin: 400mg i.v. 1x tgl.
  • Trimethoprim-Sulfamethoxazol: 10-20mg/kg (Trimethoprim) i.v. tgl, aufgeteilt in in 2-4 Dosen

Das Antibiotikum kann abgesetzt werden, wenn sich der V.a. eine virale Meningitis bestätigt.

Weitere initiale Maßnahmen bei viraler Meningitis bzw. Enzephalitis:

  • bei V.a. virale Meningitis durch Herpesviren, z.B. HSV (z.B. durch genitale Herpesbläschen), sollte eine empirische Therapie mit Aciclovir 10 mg/kg alle 8h erfolgen
  • ein HIV-Test sollte bei Verdacht erfolgen
  • supportive Therapie mit Flüssigkeitsbilanzierung etc.
  • keine passive Hyperimmunisierung bei FSME [4]
  • Hirnödem: Osmotherapeutika, in Ausnahmefällen Thiopental-Dauernarkose, evtl. höhere Glukokortikoiddosen bei kritischen ICP-Anstiegen [4]
  • hirnorganische Krampfanfälle/Status epilepticus: antikonvulsive Therapie (nicht prophylaktisch) [4]
  • Analgetika und Sedativa nach Bedarf; cave Senkung der Krampfschwellebei Neuroleptika (Haloperidol, Melperon, Olanzapin) [4]
  • subkutanes Heparinpräparat niedrig dosiert als Thrombose- und Lungenembolie-Prophylaxe bei allen bettlägrigen Patienten [4]

Spezielle Therapie bei viraler Enzephalitis:

  • Herpes-simplex-Enzephalitis: Aciclovir i. v. 3 × 10 mg/kg für mindestens 14 Tage (auf ausreichende Hydrierung achten, Dosisreduktion bei
    Niereninsuffizienz) [4]
  • Varizellenenzephalitis: Aciclovir i. v. 3 × 10 mg/kg für mindestens 14 Tage (auf ausreichende Hydrierung achten, Dosisreduktion bei
    Niereninsuffizienz) ODER Brivudin, 15 mg/kgKG/d (cave: NW ↑ wie Inappetenz, Schläfrigkeit, Schwindel bei gleichzeitiger Gabe von Fluorouracil) [4]
  • Zosterenzephalitis: Aciclovir (5 × 800 mg oral für 7-10 Tage) ODER Famciclovir (3 × 250-500 mg oral) ODER Brivudin (125 mg/d; Therapiebeginn innerhalb der ersten 72 Stunden nach Auftreten der Effloreszenzen) [4]
  • CMV-Enzephalitis oder -retinitis: Ganciclovir 5 mg/kg alle 12 Stunden i.v. über 21 Tage ODER Valganciclovir (2 × 900 mg/d über 3 Wochen, später 1 × 900 mg/d) ODER (2. Wahl) Foscarnet (täglich 2 × 90 mg/kg als einstündige Infusion über 2-3 Wochen) ODER (2. Wahl) Cidofovir (5 mg/kg i. v. einmal pro Woche; zu verabfolgen mit Probenecid 2 g 3 Stunden vor und 2 bzw. 8 Stunden nach der Infusion) [4]
  • EBV-Enzephalitis: Ganciclovir (5 mg/kg 2x täglich über 3 Wochen; Dosisreduktion bei renaler Funktionsstörung) [4]
  • Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML): Eine zuverlässig wirksame medikamentöse Therapie ist nicht bekannt. In Einzelfällen positive Beeinflussung mit Cidofovir, Camptothecin oder b-Interferon [4]

Komplikationen

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Bei der viralen Meningitis können folgende Komplikationen vorkommen:

  • Entwicklung einer Enzephalitis mit Krampfanfällen, Paresen etc.
  • virale Enzephalitis mit letalem Verlauf
  • Chronifizierung

Zusatzhinweise

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Prognose der viralen Meningitis:

  • die HSV-Enzephalitis verläuft unbehandelt in 70% tödlich, behandelt bis zu 20% [4]
  • die virale Meningitis hat meist einen gutartigen Verlauf und heilt ohne spezifische Therapie von selbst aus

Literaturquellen

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  1. Feigin RD, Shackelford PG (1973): Value of repeat lumbar puncture in the differential diagnosis of meningitis. N Engl J Med. 289(11):571.
  2. (2004) Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ - Practice guidelines for the management of bacterial meningitis - Clin Infect Dis. 39(9):1267
  3. (2008) Leitlinien der DGN - Bakterielle (eitrige) Meningoenzephalitis
  4. (2008) Leitlinien der DGN - Virale Meningoenzephalitis, AWMF-Leitlinienregister Nr. 030/100

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