Verschlussikterus und biliäre Pankreatitis

Synonyme: Bauchspeicheldrüsenentzündung

Definition

Verschlussikterus und biliäre Pankreatitis

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Als Verschlussikterus wird eine mit Gelbsucht einhergehende mechanische Abflussbehinderung der Gallenwege bezeichnet (posthepatische/obstruktive Cholestase).

Als biliäre Pankreatitis wird eine akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse bezeichnet, welche durch eine Obstruktion der Gallengänge ausgelöst wird. Es kommt hierbei zu einer Autolyse des Pankreas, die mit Störungen der exokrinen und endokrinen Funktion einhergehen kann.


Ätiologie

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Ursachen eines cholestatischen (Verschluss-)Ikterus können sein:

  • intrahepatische Cholestase
    • Hepatitis, Leberzirrhose
      • Virushepatitis (A-E), hepatotrope Viren (CMV, EBV)
      • Autoimmunhepatitis
      • Hämochromatose, M. Wilson
      • Medikamentös o. toxisch bedingte Leberschäden
      • "Fat overloading Syndrome" bei parenteraler Ernährung
    • fortschreitende Zerstörung der Gallenwege
      • Primär biliäre Zirrhose
      • Primär sklerosierende Cholangitis
      • "Vanishing bile duct syndrome" nach Lebertransplantation
      • idiopathische Duktopenie des Erwachsenen
      • angeborene Störungen mit Cholestase bereits im Kindesalter: Byler's disease, Alagille-Syndrom, biliäre Atresie
    • vaskuläre Erkrankungen
      • Budd-Chiari-Syndrom
      • Ischämische Cholangitis
    • idiopathische funktionelle Choleastase
      • Schwangerschaftscholestase
      • Summerskill-Tygstrup-Syndrom
      • idiopathischer postoperativer Ikterus
    • Cholestase durch Mangel an Transportern in der kanalikulären Membran
      • Byler's Syndrom
      • Choleastase bei Mukoviszidose
      • Dubin-Johnson-Syndrom
    • Gallensäure-Synthesestörung durch angeborenen Enzymdefekt
      • Zellweger-Syndrom
  • Extrahepatische Cholestase
    • intrakanalikulärer Verschluss
      • Choledochussteine
      • Papillenstenose
      • Cholangitis
      • Tumor
      • Striktur
      • Clonorchis sinensis
      • Bilharziose
      • Fasciola hepatica
      • Askariden
    • extrakanalikuläre Kompression
      • Leberabszess
      • Leberechnikokkus
      • Pericholezystitis
      • Pankreatitis
      • Pankreaskarzinom
      • Tumoren
      • Pankreaspseudozysten

Ursachen einer akuten Pankreatitis können sein:

Sehr häufig

  • Gallenwegserkrankungen (biliäre Pankreatitis, 50-60% der Fälle)
    • vorwiegend Choledocholithiasis
    • rel. häufig nur Mikrolithiasis, nach Gravidität
  • Alkoholmissbrauch (20-40% der Fälle)

Selten

  • Arzneimittelinduziert (ca. 2%)
    • Thiazid-Diuretika, Furosemid
    • Beta-Blocker
    • ACE-Hemmer
    • Methyldopa
    • Antikonvulsiva
    • NSAR
    • Mesalazin, Sulfasalazin
    • Gold
    • Ciclosporin A
    • Steroide
    • Zytostatika (Azathioprin, Mercaptopurin u.a.)
    • Interferon
  • nach ERCP
  • Sphincter-Oddi-Manometrie
  • traumatisch (stumpfes Bauchtrauma o. post-OP)
  • Infektionen, z.B.
    • Mumps
    • Hepatitis
    • Adeno- oder Coxsackieviren
  • Ascariden in den Gallengängen
  • Pankreaskarzinom (v.a. bei "idiopathischer" Pankreatitis bei Pat. > 50 J. hieran denken)
  • Sprue/Zölliakie (Papillenstenose!)
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
    • Morbus Chron des Duodenums
  • Pankreas divisum (Anlagestörung)
  • Autoimmunpankreatitis
  • Lupus erythematodes (Begleitpankreatitis)
  • Panarteriitis nodosa (Begleitpankreatitis)
  • hereditäre Pankreatitis
    • Mutation im PRSS1-Gen
    • Mutation im SPINK1-Gen
  • primärer Hyperparathyreoidismus (Hyperkalzämie)
  • schwere Hypertriglyzeridämie
  • Gallengangskompression von außen (z.B. Tumor)
  • Kollagenosen
  • Mirizzi-Syndrom

Epidemiologie

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Zum Vorkommen einer akuten Pankreatitis:

  • 15-20/100.100/Jahr in Mitteleuropa
  • Altersgipfel bei Männern zwischen 20. und 40. Lj.
  • Altersgipfel bei Frauen zwischen 50. und 60. Lj.

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Folgende Informationen sind bei einer akuten Pankreatitis von Bedeutung:

  • Gelbverfärbung von Skleren, Haut und Schleimhäute?
  • entfärbter Stuhl?
  • dunkel-brauner Urin?
  • Juckreiz der Haut?

Diagnostik

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Die diagnostischen Maßnahmen bei einer Pankreatitis umfassen:

Labor

  • Anstieg der α-Amylase auf > 4-fache der Norm (geringe Spezifität)
  • Anstieg der Serum-Lipase auf das bis zu 80-fache Norm, üblicherweise auf 10-20-fache

Wichtig: Die Höhe der Serumamylase und Lipase lässt keinen Rückschluss auf den Schweregrad oder die Prognose der Erkrankung zu.

  • systemische Entzündungszeichen
  • Hinweise auf schweren (nekrotischen) Verlauf:
  • Zeichen der Cholestase
    • GPT, GOT, γGT
    • AP ↑
    • Bilirubin
    • Anstieg von GPT auf > 3-fache der Norm oder des Bilirubins auf > 1,35 mg/dl weisen auf eine biliäre Ursache der Pankreatitis hin
  • BGA
    • Erfassung eines drohenden ARDS sowie einer Azidose
  • Gerinnungsstatus
    • Erfassung einer drohenden DIC
  • Kreatinin und Harnstoff
    • Überprüfung der Nierenfunktion, Anstieg bei begleitendem akuten Nierenversagen

Bildgebende Verfahren

  • Sonographie
    • Ödeme?
    • Aszites?
    • Nachweis echoarmer Nekrosen?
    • Pseudozysten?
    • Gallensteine?
    • Gallenstau, erweiterter Ductus choledochus?
    • hepatisches Doppelflintenphänomen?
  • CT
    • bei unklarem Sonographiebefund
    • bei ausbleibender klinischer Besserung innerhalb der ersten 3 Tage
    • präoperativ
  • Röntgen-Thorax
    • linksseitiger Pleuraerguss?
    • Zeichen des Lungenversagens (ARDS)?
  • Röntgen-Abdomenübersicht
    • (Sub-)Ileus?
    • freie Luft? (Perforation)
    • Verkalkungen? (eher Zeichen einer chron. Pankreatitis)
  • ERC
    • bei V.a. biliäre Ursache ohne Darstellung des Pankreasganges (da eine Pankreatitis verstärkt wird), ggf. mit Drainageeinlage, Resektion von Gallensteinen, Papillotomie
  • Gastroskopie
    • bei V.a. penetrierende Ulzera und Stressläsionen
  • Feinnadelpunktion
    • sonographie- o. CT-gesteuert
    • (infizierte) Nekrosen?

Klinik

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Die akute Pankreatitis kann mit folgenden Symptomen einhergehen:

  • akut auftretende Oberbauchschmerzen mit gürtelförmiger Ausstrahlung
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Fieber
  • Peritonismus
  • "Gummibauch"-artige Bauchdeckenspannung
  • Meteorismus, (Sub-)Ileus
  • Hypotonie
  • Schockzeichen
  • Gesichtsrötung
  • Aszites
  • Pleuraergüsse (links > rechts)
  • Ikterus (häufig nur intermittierend) bei Choledochusstenosen
  • Seltener und prognostisch ungünstig:
    • Cullen-Zeichen (periumbilikale Hauteinblutungen)
    • Gray-Turner-Zeichen (Flanken-Hauteinblutungen)

Kriterien, welche für eine schwere Verlaufsform sprechen, sind:

  • Schocksymptomatik
  • Fieber > 38,5° C
  • CRP > 120mg/dl
  • Kreatinin > 1,2mg/dl
  • arterielle PaO2 < 60mmHg
  • Leukozytose > 16.000/μl
  • Serum-Calciumkonzentration < 2mmol/l
  • Hämatokrit > 50%
  • LDH > 350 U/l
  • GOT > 166 U/I
  • α1-Antitrypsin ↑
  • α2-Makroglobulin ↓
  • Hyperglykämie (BZ > 200mg/dl)
  • Basendefizit > 4 mval/l
  • Flüssigkeitsretention > 6l innerhalb der ersten 48 Stunden
  • Alter > 55 Jahre
  • BMI > 30

Zum Verlauf der akuten Pankreatitis:

  • Phase 1: Pankreasenzyme ↑, CRP ↑, Leukozyten
  • Phase 2: Ausheilung
  • Phase 3: Bei nekrotisierender Pankreatitis (fakultativ) Infektion der Nekrosen, Sepsis, Abszess → Wiederanstieg von CRP und Leukozyten

Therapie

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Therapie der akuten Pankreatitis:

Konservativ

  • Intensivüberwachung bis zur klinischen Stabilisierung
  • Kreislauf-/Volumenstatus (RR, Puls, ZVD)
  • Pulsoxymetrie (ggf. Intubation / Beatmung)
  • Nahrungskarenz bis Schmerzfreiheit eintritt
  • Sonderernährung ratsam sofern
    • Wiederaufnahme oraler Ernährung unter Therapie von 48h nicht möglich
    • bei mittelschwerer/schwerer Pankreatitis
  • Magensonde generell nicht notwendig; Indikation: Erbrechen, paralytischer Ileus
  • Parenterale Volumensubstitution (sofern orale Nahrungsaufnahme nicht innerhalb von 7 Tagen begonnen werden kann) und Elektrolyt-Glucose-Aminosäure-Fettemulsionen unter Kontrolle von Serumelektrolyten, Flüssigkeitsbilanz und Zentralvenendruck (Zielwert: 10-15cm H2O)
    • im Regelfall sind 4-6l/24h bei suffizientem Herzen erforderlich
  • sobald möglich: enterale Ernährung
  • Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Omeprazol) zur Stressulkusprophylaxe
  • Analgetika nach Bedarf
    • leichte Schmerzen: z.B. Tramadol i.v.
    • starke Schmerzen: z.B. Pethidin oder Buprenorphin i.v.
    • Morphinderivate (außer Pethidin) sind kontraindiziert → Papillenspasmus!
  • Thromboembolieprophylaxe
    • low dose herparine
    • Kompressionsstrümpfe
  • O2-Gabe per Nasensonde bei Sättigung ≤95%
  • Indikation einer antibiotischen Therapie
    • gesicherte Indikation bei Cholangitis, Abszessen, (infizierten) Nekrosen oder Pseudozysten
    • prophylaktische Indikation bei nekrotisierender und schwerer Pankreatitis
    • Empfehlung: Carbapenem (ggfs. + Vancomycin) oder Metronidazol + Ciprofloxacin für 7-10 Tage
    • Keine generelle prophylaktische Antibiotikagabe, da akute Pankreatitis üblicherweise nichtinfektiös (biliär oder alkoholinduziert)
  • Keine Indikation (wegen fehlenden Nutzens) für
    • Aprotinin, Calcitonin, Glucagon und Somatostatin, PPI, H2-Blocker

Minimalinvasive Therapie

  • Choledochussteine
    • Endoskopische Papillotomie (EPT) und Steinextraktion
  • Pankreaspseudozysten
    • bilden sich in bis zu 50% der Fälle von selbst zurück
    • asymptomatische Pseudozysten müssen nicht behandelt werden
    • Interventionelle Drainage von symptomatischen Pseudozysten mit Durchmesser > 5cm mittels
      • perukatener Katheterdrainage
      • endosonographischer Zystogastrostomie oder -duodenostomie
      • Komplikationen: Blutungen, Infektion
      • Drainage frühestens 6 Wochen nach Ausbildung der Pseudozyste
  • Pankreasabszess
    • Punktionsdrainage
    • Spülung

Chirurgische Therapie

Operationsindikationen:

  • Versagen des konservativ-intensivmedizinischen Vorgehens über mindestens 3 Tage
  • progredientes Multiorganversagen (Lunge, Nieren)
  • akutes Abdomen, schwere Peritonitis
  • Schock, Sepsis
  • ausgedehnte Nekrose
  • therapieresistente infizierte Pankreasnekrose, ausgedehnter Abszess
  • massive Hämorrhagien

Chirurgische Maßnahmen:

  • Laparoskopisch assistierte Nekrosektomie
  • schonende digitale Nekrosektomie + Lavage-Verfahren (offen oder geschlossen)
  • Krankenhausletalität: 15%

Komplikationen

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Komplikationen einer akuten Pankreatitis:

Lokale Komplikationen

  • Bildung von Pseudozysten
  • Einblutung in Pseudozysten
  • Kompression von Gallenwegen durch Pseudozysten
  • Bakterielle Superinfektion von Nekrosen
  • Strikturen des Pankreasganges oder Ductus choledochus
  • Pankreasabszess

Systemische Komplikationen

  • Paralytischer Ileus
  • Hyperglykämie
  • Hypokalzämie
  • Herzrhythmusstörungen
  • Pleuraergüsse
  • Intraabdominelle Blutungen
  • Milzvenen- und Pfortaderthrombose
  • Systemisches Inflammationssyndrom, was zu
    • prärenalem akutem Nierenversagen (ANV)
    • Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
    • disseminierter intravasaler Gerinnung (DIC)
    • Sepsis, septischem Schock
      sowie
    • Laktatazidose führen kann

Zusatzhinweise

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Die akute Pankreatitis lässt sich in drei Stadien einteilen:

  1. Ödematöse Pankreatitis (80-85%)
  2. partiell nekrotisierende Pankreatitis
  3. nekrotisierende Pankreatitis

Die Letalität richtet sich nach den Stadien:

  • Stadium 1: 6%
  • Stadium 2: ca. 15%
  • Stadium 3: > 50%

Rezidivprophylaxe:

  • Sanierung der Gallenwege
  • Alkoholabstinenz
  • Behandlung von Hypertriglyzeridämie oder Hyperparathyroidismus

10% der Fälle mit alkoholinduzierter oder hereditärer akuter Pankreatitis gehen in eine chronische Form über.


Literaturquellen

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  9. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
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