Urolithiasis

Definition

Urolithiasis

Die Urolithiasis (auch Nieren- oder Harnsteine) beschreibt die Bildung von Konkrementen in der Niere und den ableitenden Harnwegen aus lithogenen Substanzen.

Ätiologie

Urolithiasis

Die Ursachen der Urolithiasis sind:

• Sättigung des Urins mit steinbildender Substanz
• Ernährung
• Medikamente
• Immobilisation
• Harnwegsinfekte
• Störung der Urodynamik
• Hyperparathyreoidismus
• Renale tubuläre Azidose
• Metabolisches Syndrom (Hypertonie, Diabetes mellitus, Gicht, Adipositas)

Die meisten Harnsteine sind Konkremente aus Ca-Oxalat und Ma-Ammonium-Phosphat.

Risikofaktoren: Ernährungsfehler, falsches Trinkverhalten, Bewegungsmangel, arterielle Hypertonie

Genetische Determination: Zystinurie, Primäre Hypoxalurie, Renale tubuläre Azidose, 2,8 Dihydroxyadenurie, Xanthinurie, Zystische Fibrose

Epidemiologie

Urolithiasis

Inzidenz der Urolithiasis in Deutschland: ca. 1,47%

• M : W = 2:1
• Häfigkeitsgipfel zwischen 30. und 50. LJ

Differentialdiagnosen

Urolithiasis

• Hodentorsion
• Indirekter Leistenbruch
• Ileus
• Gallensteine
• Renal-tubuläre Azidosen
• Adnexitis
• Renale Hypertonie
• Leistenhernie
• Primärer Hyperparathyreoidismus

Anamnese

Urolithiasis

Bei der Urolithiasis sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Trinkmenge, Art der Getränke und Mahlzeiten (wegen Calzium Gehalt), Lebensgewöhnheiten, ausreichende Bewegung, Schlaf und Flüssigkeitsverlust
• Unklare Rückenschmerzen, Koliken, Steinabgänge in der Vorgeschichte
• Harnwegsinfekte, Miktionsbeschwerden
• Blutdruckerhöhung
• Familienanamnese
• Vorerkrankungen der Harnwege, Darm, Genitaltrakt, Tumoren, Stoffwechselstörungen

Diagnostik

Urolithiasis

Die Diagnose der Urolithiasis lässt sich mit den folgenden Untersuchungen gestalten:

klinische Untersuchung

Blut- und Urinuntersuchung

• Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Gerinnung, CRP, Blutbild
• Analyse des Mittelstrahlurins: pH, Leukozyten, Nitrit

Bildgebung

• Sonografie: direkter Steinnachweis ab 2 mm
• konventionelle Röntgenübersicht
• Ausscheidungsurogramm, i.v. Urogramm: Sensitivität 85-87%, Spezifität 90-94%
• native Computertomografie: Sensitivität 91-100%, Spezifität 95-100%

Ausscheidungsurogramm

CT ohne Kontrastmittel (fakultativ)

Klinik

Urolithiasis

Die Urolithiasis kann ein oder mehrere der folgenden Symptomen zeigen:

• Nierenkolik
• Chronisch rezidivierende Harnwegsinfekte, v.a. bei Infektionen
• Mikro- oder Makrohämatourie durch Läsion des Urothels
• Diskrete, dumpfe Flankenschmerzen
• Rezidivierender Harnverhalt bei okkludierendem Blasenstein

Therapie

Urolithiasis

Folgende Therapiemöglichkeiten stehen bei der Urolithiasis zur Verfügung:

• bei kleinen Steinen ohne Harnstauung: spontanen Steinabgang abwarten; evtl. medikamentöse Weitstellung des Harnleiters; 80% spontaner Steinabgang bei Steinen < 4mm
• Intervalle für Steinabgang 8 Tage/ <= 2 mm, 12 Tage/ 2-4 mm; 22 Tage/ 4-6 mm
• alpha-1c-Rezepto- oder Kalziumkanalblocker erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Steinpassage um 65%

Techniken:

• extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
• ureterorenoskopische Steinentfernung (URS)
• perkutane Nephrolithoapaxie (PCNL)

Lage- und größenabhängige Therapiepfade:

Ausgusssteine

• klein PCNL oder ESWL
• groß PCNL oder ESWL
• besondere Bedingungen differenziertes Vorgehen

Nierenbecken-/obere oder mittleree Kelchgruppensteine

• > 2 cm PCNL oder ESWL
• 1-2 cm ESWL oder PCNL
• < 1 cm ESWL oder flexible URS

Untere Kelchsteine

• > 2 cm PCNL oder ESWL mit Harnleiterschiene
• 1-2 cm ESWL oder PCNL
• < 1 cm ESWL oder flexible URS

proximaler Harnleiterstein

• > 1 cm ESWL oder URS + YAG-Laser
• < 1 cm ESWL oder URS

distaler Harnleiterstein

• > 1 cm URS oder ESWL
• < 1 cm ESWL oder URS

Allgemeine Maßnahmen

Diureseerhöhung

• 2,5 - 3 l Flüssigkeit/d
• Diureseziel 2,0-2,5 l/d
• Harnddichte < 1.010 kg/l

Ernährung

• balaststoffreich, vegetabil, NaCl 4-5 g/d, Protein 0,8-1,0 g/kg KG/d

Normalisierung von Risikofaktoren und Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten

• BMI 18-25 kg/m³

Steinspezifische Metaphylaxe

Kalziumoxalatsteine

• Alkalisierung des Urins

Kalziumphosphatsteine

• Behandlung des Grundleidens (primärer Hyperparathyreoidismus, renale-tubuläre Azidose) ansonsten Thiaziddiuretika
• Steinbildung bei pH > 6.2: Harnansäurerung mit Methionin

Infektsteine

• Infektbehandlung
• Ansäurerung des Urines pH 5,8-6,2 mit L-Methionin

Harnsäuresteine

• pH 6,2-6,8 für Rezidivprophylaxe
• pH 7,0-7,2 für Chemolitholyse
• Normalisierung der Harnsäure im Blut

Komplikationen

Urolithiasis

Bei der Urolithiasis kommen folgende Komplikationen vor:

• Starke Schmerzem bis zum Kollaps
• Harnwegsinfekte bis zu Urosepsis
• je nach Steinsitz starke Blutung, Harnverhalt

Zusatzhinweise

Urolithiasis

Steinarten bei einer Urolithiasis:

• Erworbene Stoffwechselstörung

1. Calciumoxalat-Stein : a) Whewellit-Stein b)Weddellit-Stein
2. Harnsäure-Stein
3. Calciumphosphatstein : a)Brushit-Stein b) Carbonatapatit-Stein

• HWI

1. Magnesiumammoniumphosphat-Struvit-Stein
2. Calciumphosphatstein
3. Carbonatapatit-Ammoniumhydrogenurat-Stein

• Angeborene Stoffwechselstörung

1. Cystin-Stein
2. 2,8-Dihydroxyadenin-Stein
3. Xanthin-Stein (selten)

Literaturquellen

Urolithiasis

1. (2009) AWMF - Leitlinie - Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe der Urolithiasis
2. (2010) Ameri AA - Harnsäurewerte werden dauerhaft gesenkt. Neues Medikament gegen Gicht - Münchner Medizinische Wochenschrift
3. (2010) Walther S - Von der Akutbehandlung bis zur Metaphylaxe. Ihr Arsenal gegen Harnsteine - Münchner Medizinische Wochenschrift
4. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
5. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
6. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
7. (2006) Hautmann R, Huland H - Urologie - Springer Verlag
8. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer