Urethritis

Synonyme: nicht-gonorrhoische Urethritis, NGU, Harnröhrenentzündung

Definition

Urethritis

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Die Urethritis (ICD-10: N34.2) ist eine Entzündung der Harnröhre. Sie zählt zu den unteren Harnwegsinfekten (untere HWIs) und wird meistens durch sexuelle Kontakte übertragen.


Ätiologie

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Es gibt unterschiedliche Ursachen für eine Urethritis:

infektiös:

  • Chlamydia trachomatis (Serovar D-K; 40-60% der nicht-gonorrhoischen Urethritiden = NGUs [14]) und Neisseria gonorrhoe (Gonokokken) gehören zu den sexuell übertragbaren Krankheiten, welche eine Urethritis auslösen können.
  • Mycoplasma genitalis, hominis, Ureaplasma urealyticum (30-40% der NGUs [14])
  • Trichomonas vaginalis
  • Candida albicans, v.a. bei Immunschwäche oder Diabetes mellitus
  • Herpesviren (selten)
  • Staphylococcus aureus (selten)
  • Streptokokken, Enterokokken (selten)
  • 20-30% der Fälle Erreger unklar [2]

mechanisch:

  • instrumentelle Eingriffe
  • Katheterirritation
  • Striktur der Harnröhre
  • chemische Irritationen

im Rahmen von Allgemeinerkrankungen:

  • Reiter-Syndrom (Trias Konjunktivitis, Urethritis, Arthritis)

Risikofaktoren:

  • reduzierte Trinkmenge
  • Senium
  • Restharn
  • Harnwegsobstruktion/-stenose, Urolithiasis
  • Geschlechtsverkehr
  • Schwangerschaft und Wochenbett
  • verminderter Östrogeneinfluss im Alter
  • Z.n. HWI
  • Immunsuppression

Epidemiologie

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Die Urethritis zählt zu den häufigsten sexuell übertragbaren Erkrankungen:

  • Männer : Frauen = 1:1
  • weltweit etwa 89 Millionen Neuinfektionen / Jahr
  • häufiger bei homosexuellen als bei heterosexuellen Personen
  • Häufigkeitsgipfel für Urethritis allgemein 20.-30. Lebensjahr [2]
  • nicht spezifische Urethritis: Inzidenz von 0,6/1000 [3]
  • Häufigkeitsgipfel für Infektionen durch Chlamydien und Gonokokken in den USA 15.-24. Lebensjahr [5]
  • Erkrankungen durch Gonokokken sind wieder häufiger [15]

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Folgende Informationen sind bei der Urethritis von Bedeutung:

allgemein:

  • Ausfluss aus der Harnröhre?
  • Jucken und/oder Brennen in der Harnröhre?
  • Brennen beim Wasserlassen? cave: sehr häufiges Symptom! 3,4 % aller Patientin beim Hausarzt kommen mit diesen Beschwerden [3]
  • Gelenkschmerzen?
  • Sexualanamnese: Verhütung? Kondome?
  • Partneranamnese: Infektion?
  • Allgemeinerkrankungen bekannt? (z.B: M. Reiter, Metabolische Stoffwechselerkrankungen)
  • Durchgemachte Infektionen? Entzündungen? Verletzungen?

speziell bei der Frau:

  • Ausfluss aus der Scheide?
  • Schmerzen in der Scheide?
  • Unterbauchschmerzen (V.a. aszendierende Infektionen)?
  • Alter? (Bei älteren Frauen senile Urethritis nach Menopause mgl.)

speziell beim Mann:

  • Schmerzen beim Samenerguss?
  • Schmerzen am Hoden, Damm nach Orgasmus (V.a. zusätzliche Prostatitis)?

Diagnostik

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Die Urethritis lässt sich durch folgende Untersuchungen nachweisen [2,3,4]:

  • urologische / gynäkologische Untersuchung
  • makroskopische Beurteilung des Urethralfluors: dünnflüssiges, glasiges Sekret (eher Infektion durch Mykoplasmen); eitrig (eher Infektion durch Chlamydien, Gonokokken, Trichomonaden)
  • Urinstix (Blut? Leukozyten?)
  • Urinsediment: ≥ 4 Leukozyten pro (high power field) Gesichtsfeld [14], bei nicht-infektiöser Form: nur Epithelzellen, keine Leukozyten [4]
  • Mykoplasmen, Ureaplasmen: Kultur in Spezialmedien
  • Chlamydien: Abstriche, direkte Immunofluoreszenz, Kultur, Antigene: PCR, Elisa
  • Gonokokken: Gram- oder Methylenblauanfärbung eines Abstrichpräparates (urethral, zervikal): (gram-negative) Diplokokken, PCR, Kultur
  • Trichomonaden: Zwei-Gläser-Probe des frischen (!) Urins
  • Urethrographie
  • Urethrozystoskopie
  • Rheumaserologie bei V.a. auf Reiter-Syndrom (meist HLA-B27 positiv, negative Rheumaserologie)
  • Mikrobiologisches Labor (Zytologie des Urethralausflusses/-abstriches zum Erregernachweis sowohl qualitativ als auch quantitativ)
  • evtl. auch Diagnostik auf Syphilis und HIV anstreben [14]

Erregernachweis wichtig! Die antibakterielle Therapie sollte sich nach dem Antibiogramm richten.


Klinik

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Typische Merkmale der Urethritis sind [2,3,5]:

Allgemein:

  • häufig diskrete, langsam beginnende Symptomatik
  • gerötetes, ev. geschwollenes Ostium urethrae externum, häufig Begleitzervizitis
  • Dysurie, Pyurie, Pollakisurie, Algurie
  • urethraler Ausfluss: mukopurulent oder purulent
  • ev. zervikaler Ausfluss bei Begleitzervizitis

Frauen haben eher einen subklinischen Verlauf der Urethritis als Männer!

Chlamydien können zudem folgende Klinik verursachen:

  • Fieber
  • Gelenk-, Muskel-, Kopfschmerzen
  • bei disseminierter Erkrankung: Perihepatitis, Periappendizitis, Meningitis, Konjunktivitis, Arthritis, Erythema exsudativum, Erythema nodosum
  • Frau: Bartholinitis, Unterbauchschmerzen, Adnexitis, Endometritis
  • Mann:  Epididymitis, Prostatitis, Proktitis

Gonokokken können zudem folgende Klinik verursachen:

  • Mann: Epididymitis, Prostatitis, Proktitis
  • Frau: pelvic inflammatory disease (PID) mit Fieber, Unterbauchschmerzen, Peritonismus, Übelkeit, Erbrechen
  • Ophthalmoblenorrhoea des Erwachsenen
  • Pharyngeale Gonorrhoe (Halsschmerzen, Dysphagie)
  • Polyarthritis bzw. Monoarthritis

Mykoplasmen oder Ureaplasmen können zudem folgende Klinik verursachen [4,15]:

  • weißlich-seröser Fluor
  • Juckreiz und Brennen der Urethra
  • Salpingitis bzw. Prostatitis
  • häufiger Nachweis, jedoch selten Symptome

Trichomonaden können zudem folgende Klinik verursachen [2]:

  • Fluor vaginalis

Herpes simplex kann zudem folgende Klinik verursachen [4]:

  • Effloreszenzen durch Herpes simplex am äußeren Genitale
  • selten: alleiniger intraurethraler Befall
  • äußerst schmerzhaft! 
  • cave: CMV, Varizella zoster und Rubella-Viren können ebenfalls zusätzlich zu den jeweiligen Hauptsymptomen eine Urethritis auslösen

Therapie

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Die Urethritis lässt sich mit folgenden Methoden behandeln [3,4,5]:

Partner bei Infektion durch Mykoplasmen, Chalmydien oder Trichomonaden mitbehandeln! Sonst Gefahr der erneuten gegenseitigen Ansteckung.

bei Chlamydien:

  • einmalige Gabe von Azithromycin 1g p.o. bei unkomplizierten genitalen Infektionen mit C. trachomatis (strenge Indikationsstellung in der Schwangerschaft!)

Alternativen:

  • Doxycyclin (2 x 100mg/Tag) oder
  • Erythromycin (4 x 500mg/Tag) oder
  • Ofloxacin (2 x 200mg/Tag) oder
  • Levofloxacin (1 x 500mg/Tag)

für 7 Tage

in der Schwangerschaft:

  • Erythromycin (4 x 500-800mg/Tag) p.o./i.v. für 7-14 Tage

bei Gonokokken (nicht disseminierte Infektion):

  • 1x Cephalosporin der 3. Gen., beta-Laktamase-stabil (z.B. 1 x 400mg Cefixim p.o.)
  • alternativ: Ceftriaxon 1 x 125mg i.m., Cefotaxim 1 x 500mg i.m., 1x 400mg Ofloxacin p.o., 1 x 500mg Ciprofloxacin p.o., 1 x 250mg Levofloxacin p.o.
  • bei Therapieversagen höhere Dosis (2 x 400mg Cefixim/Tag p.o.) oder alternativ Ceftriaxon (1x 2 g i.m.) [7]
  • in Gebieten mit erhöhter Resistenzrate: Spectinomycin 2g i.m. oder Ceftriaxon 250mg i.m.
  • bei zusätzlicher Chlamydieninfektion: Doxycyclin 2 x 100mg/Tag p.o. für 7 Tage oder einmalig Azithromycin 1g p.o.

bei Mykoplasmen:

  • Doxycyclin 2x100mg/Tag für 7-14 Tage
  • alternativ: Erythromycin 4x500mg/Tag für 7-14 Tage (bis zu 6 Wochen bei chronischer Urethritis) oder Ofloxacin 1x400mg/Tag für 7 Tage

bei Trichomonaden [16]:

bei Candida albicans [4]:

  • Itraconazol 100-200mg/Tag für 7 Tage
  • alternativ: Fluconazol 100mg/Tag für 7 Tage

bei Herpes simplex [4]:

  • Aciclovir 5x200mg/Tag für 5 Tage
  • alternativ: Vlaciclovir, 2x500mg für 5 Tage

bei seniler Urethritis:

  • östrogenhaltige Ovula z.B. Estriol oder orale Östrogensubstitution

allgemein unterstützende Maßnahmen:

  • Schmerzmittel bei Bedarf: Ibuprofen, Paracetamol
  • Trinkmenge: etwa 2l / Tag
  • bei Schmerzen äußere Wärmeapplikation
  • HIV-Patienten mit Urethritis sollten genauso wie Patienten ohne HIV behandelt werden [5]

Komplikationen

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Folgende Komplikationen können bei einer Urethritis auftreten:

bei Infektion durch Gonokokken:

  • disseminierte Gonorrhoe: Endokarditis, Perimyokarditis, Iritis, Iridozyklitis, Meningitis, Pneumonie mgl. (selten)
  • sekundäre Sterilität durch Verwachsungen nach aufgestiegenen Infektionen (Entzündungen der Tuben bzw. der Vasa deferentia [13,4])
  • Harnröhrenstrikturen
  • Reiter-Syndrom (Arthritis, Konjunktivitis, Urethritis)
  • Perihepatitis acuta gonorrhoica (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom)

bei Infektion durch Chlamydien:

  • Sterilität durch Verwachsungen nach aufgestiegenen Infektionen [13,4]
  • Harnröhrenstrikturen
  • Reiter-Syndrom (Arthritis, Konjunktivitis, Urethritis)
  • bei Schwangeren: vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektsyndrom, Frühgeburt, fetale Infektion, Endometritis postpartum, kindliches Untergewicht (bei Geburt) [4]

Zusatzhinweise

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Folgende Zusatzhinweise sind bei der Urethritis von Bedeutung:

  • Eine akute oder chronische Adnexitis wird häufig von einer Urethritis begleitet. Nach erfolgreicher Therapie heilt auch die Urethritis spontan ab. [2]
  • bei therapieresistenter Urethritis sollte ein Test auf Trichomonaden erfolgen [5]
  • Mykoplasmen finden sich häufig in der normalen Urogenitalflora des Menschen [4,15]

Literaturquellen

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  1. (2010/2011) Haag - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  2. (2007) Sökeland - Tachenlehrbuch Urologie - Thieme Verlag, Stuttgart
  3. DEGAM Leitlinien "Brennen beim Wasserlassen" 2009, Düsseldorf
  4. (2005) Braun-Falco - Dermatologie und Venerologie - Springer
  5. (2009) Mainous - Management of Microbials in Infectious Diseases - Springer
  6. (2010) Crain - Clinical Manual of Emergency Pediatrics - Cambrigde Universitiy Press
  7. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  8. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
  9. (2008) Keil J - Prüfungsvorbereitung Urologie - Thieme Verlag
  10. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  11. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  12. (2006) Hautmann R, Huland H - Urologie - Springer Verlag
  13. (2009) Crowley - An Ontroduction to Human Diseases: Pathology and Pathophysiology Correlations - Jones & Bartlett Learning
  14. (2010) Sterry W - Checkliste Dermatologie - Thieme Verlag Stuttgart
  15. (2009) Arasteh - Duale Reihe Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  16. (2010) Frank, Daschner - Antibiotika am Krankenbett - Springer

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