Ulcus cruris venosum

Definition

Ulcus cruris venosum

Unter einem Ulcus cruris venosum versteht man einen Substanzdefekt in pathologisch verändertem Gewebe des Unterschenkels. Es entsteht im Stadium III der chronisch venösen Insuffizienz (CVI).

Ätiologie

Ulcus cruris venosum

Zu den Ursachen des Ulcus cruris venosum zählen [2; 13]:

• postthrombotisches Syndrom
• Klappeninsuffizienz der tiefen Beinvenen (primär oder sekundär)
• angeborene Defekte oder vollständiges Fehlen der Venenklappen

Pathophysiologie:

• Klappeninsuffizienz mit venöser Hypertonie im Stehen
• Retrograde Blutströmungen
• pathologische Kollateralkreisläufe
• von der Zirkulation ausgeschaltete Venenbezirke
• eingeschränkte Muskelpumpe
• Mikrozirkulations- und Lymphabflusstörungen

Epidemiologie

Ulcus cruris venosum

Zur Epidemiologie des Ulcus cruris venosum zählen [13]:

• etwa 12-15% der Erwachsenen sind von der chronisch venösen Insuffizienz betroffen
• Geschlechterverhältnis: m < w = 1:1,5
• neben dem diabetischen Fußsyndrom die häufigste Ursache nicht spontan abheilender Wunden an den Beinen
• es tritt bevorzugt im höheren Lebensalter auf
• Rezidive sind häufig

Ergebnisse der "Basler Studie":

• 8% der Berufstätigen weisen eine CVI Grad I° auf
• 6% weisen eine CVI Grad II° auf
• 1% weist eine CVI Grad III° auf

Differentialdiagnosen

Ulcus cruris venosum

• Diabetische Angiopathie
• Arterielle Embolie
• Thrombophlebitis migrans
• Thrombophlebitis superficialis
• Kutane Panarteriitis nodosa
• Nummuläres Ekzem
• Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
• Akutes Nierenversagen
• Oberflächliche Thrombophlebitis
• Kutane leukozytoklastische Angiitis
• Ödeme
• Kutane T-ZeII-Lymphome
• Lungenembolie Schweregrad IV
• Lungenembolie Schweregrad III
• Lungenembolie Schweregrad II
• Lungenembolie Schweregrad I
• Chronisch-venöse Insuffizienz Stadium III nach Widmer
• Chronisch-venöse Insuffizienz Stadium II nach Widmer
• Chronisch-venöse Insuffizienz Stadium I nach Widmer
• Varikosis Stadium IV nach Marshall
• Varikosis Stadium III nach Marshall
• Varikosis Stadium II nach Marshall
• Varikosis Stadium I nach Marshall
• Stadium I der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit an den Extremitäten
• Stadium IV der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit an den Extremitäten
• Stadium III der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit an den Extremitäten
• Stadium II der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit an den Extremitäten
• Medikamentöse Osteoporose
• Diabetes mellitus Typ 1
• Diabetes mellitus Typ 2
• Diabetische Polyneuropathie
• Allergische Reaktion
• Gangrän
• Lymphödem
• Kardiale Insuffizienz

Anamnese

Ulcus cruris venosum

Beim Ulcus cruris venosum sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Welche Beschwerden bestehen? Seit wann?
• Sichtbare blaue Äderchen an den Beinen?
• bläuliche Knoten an den Beinen?
• hat sich die Haut an den Unterschenkeln verändert? Entzündung? Rötung? Pigmentstörung? Haut dünner geworden?
• Spannungsgefühl, Schweregefühl der Beine?
• Juckreiz oder Druckgefühl an den Beinen?
• Fuß- oder Wadenkrämpfe nachts?
• diffus lokalisierter Extremitätenschmerz?
• schwellen die Beine abends an? Besserung im Liegen?
• Tagesrhythmik der Beschwerden? Zunahme der Beschwerden bei warmem Wetter?
• Zunahme der Beschwerden im Stehen?
• Besserung im Liegen oder beim Laufen?
• Vorerkrankungen? Schon einmal ein Beinvenengerinnsel gehabt? Herzschwäche? Nierenerkrankung? Zuckerkrank?
• familiäre Belastung mit Krampfadern?
• Welche Medikamente werden eingenommen? Einnahme von Hormonpräparaten?
• Allergien?
• Tetanus-Schutz?

Diagnostik

Ulcus cruris venosum

Zur Diagnose des Ulcus cruris venosum wird benötigt [2; 13; 15]:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung:

• Inspektion: bläuliche Knoten? geschlängelte Adern?Hautatrophie? Dermatosklerose? Ekzem? geschwollene Beine? Ulcus? (Ausmaß, infiziert?)
• Palpation: Umfangsdifferenz, Überwärmung? Pulsstatus erheben!
  
• erweiterte Venen lassen sich ausstreichen, wenn keine postphlebitischen Veränderungen bestehen
• Blow-out-Phänomen: wegdrückbare Vorstülpung der Haut über insuffizienten Perforansvenen
• Faszienlücke unter insuffizienten Perforansvenen tastbar
• neurologischen Status erheben (Sensibilität)
• Untersuchung der Sprunggelenke

• Venenfunktionstests:
• Trendelenburg-Test: zum Nachweis insuffizienter Venenklappen
• Perthes-Test: Überprüfung der Durchgängigkeit der tiefen Venen

• Ultraschalluntersuchung: tiefe Venen durchgängig? Venenklappen der Stammvenen (in)suffizient? (farbdopplersonographische Darstellung eines Farbwechsels!) [2]
• Bestimmung des distalen Insuffizienzpunktes zur Stadieneinteilung (Punkt, an dem die Klappen der erkrankten Stammvenen wieder schließen, Drainage in tiefes Venensystem kann erfolgen)
• Gefäßkomprimierbarkeit bei der Kompressionssonographie bedeutet freie Leitvenendurchgängigkeit
• unauffällige Venenwand der tiefen Venen (im Gegensatz zum postthrombotischen Syndrom)
• evtl. aszendierende Pressphlebographie [2]
  

Klinik

Ulcus cruris venosum

Zur Klinik des Ulcus cruris venosum:

Stadium III der chronisch venösen Insuffizienz (nach Widmer) [2; 13]:

• Ulzera cruris: floride oder abgeheilt

• Tiefrotes Ulkus, meist am Innenknöcheln lokalisiert, flach
• meist warme, trockene Füsse mit palpablen Fußpulsen  
• die Schmerzen nehmen bei Beintieflagerung in der Regel zu

Therapie

Ulcus cruris venosum

Zu den Therapiemöglichkeiten beim Ulcus cruris venosum zählen:

Konservative Therapieoptionen:

• Kompressionswechselverband mit Kurzzugbinden [2; 12]
• Zinkleimdauerverband über wenige Tage [12]
• Kompressionsstrümpfe der Klassen II-III [14]
• evtl. kalte Beingüsse zur Verbesserung der Durchblutung [2]
• mehr Laufen und Liegen als Sitzen und Stehen [2; 13]
• Bewegungstraining/Physiotherapie [2; 13; 15]
• Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema, z.B. Paracetamol 3-4x/d 10-15mg/kgKG p.o., max. 50mg/kgKG/d p.o.

Therapie der Ulzera cruris [15]:

• Reinigung der Wunde mit:

• H20 und Zucker
• H2O2
• enzymatischer Wundreinigung
• Hydrokolloidverbänden

• anschließend Anlegen eines Kompressionsverbandes
• dermatologisches Konsil
• in Erprobung: Wachstumsfaktoren (z.B. PDGF), Keratinozytenkulturen

Chirurgische Therapieoptionen bei zugrunde liegender Varikosis [2]:

• bei symptomatischer Varikosis operative Beseitigung insuffizienter epi- und transfaszialer Venenabschnitte - unter der Voraussetzung, dass das tiefe Venensystem frei durchgängig ist
• Methoden: Crossektomie (Unterbindung aller Venenäste am Venenstern), Venenstripping, Ligatur aller insuffizienten Perforansvenen, separate Entfernung einzelner Venenkonvolute, die präoperativ am stehenden Patienten markiert wurden
• Sklerosierung mit Polidocanol [11]
  
• Lasertherapie: ambulante Durchführung möglich
• meist handelt es sich um eine lindernde Behandlung (keine Heilung der Grunderkrankung)

Beachte: keine Salben oder Cremes auftragen wegen der Gefahr der Allergisierung! [15]

Komplikationen

Ulcus cruris venosum

Zu den Komplikationen des Ulcus cruris venosum zählen [2; 13; 15]:

• bakterielle oder mykotische Superinfektion: z.B. Entwicklung eines Erysipels
• sekundäre Allergisierung gegenüber Externa
• Stauungssyndrom mit Einschränkung der Beweglichkeit im Sprunggelenk
• Spitzfuß
• Knochenmetaplasie (subkutan)

Zusatzhinweise

Ulcus cruris venosum

Zusatzhinweise zum Ulcus cruris venosum:

• man beachte die geringe Compliance der Kompressionstherapie (ca. 50%)
• Prognose bei lebenslanger Einhaltung der Therapieempfehlungen durchaus gut [13]
  
• keine Heilungstendenz nach 3 Monaten bzw. keine Abheilung innerhalb von 12 Monaten: therapieresistentes Ulcus [15]

Literaturquellen

Ulcus cruris venosum

1. (2009) Arasteh K, Baenkler H W, Bieber C - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
2. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Gerd Herold Verlag
3. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme
4. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
5. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
6. (2008) Berchtold R, Bruch H P, Trentz O - Chirurgie  - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
7. (2007) Siewert J R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag
8. (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
9. (2006) Siewert J R - Chirurgie - Springer
10. (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer
11. (2007) AWMF-Leitlinie - Sklerosierungsbehandlung der Varikose - Deutsche Gesellschaft für Phlebologie
12. (2009) AWMF-Leitlinie - Phlebologischer Kompressionsverband (PKV) - Deutsche Gesellschaft für Phlebologie
13. (1999) Alexander K - Thiemes Innere Medizin - Thieme
14. (2006) AWMF-Leitlinie - Medizinischer Kompressionsstrumpf - Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP)
15. (2008) AWMF-Leitlinie - Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum - Deutsche Gesellschaft für Phlebologie (DGP)