Überstimulationssyndrom

Definition

Überstimulationssyndrom

Das ovarielle Überstimulationssyndrom (ovarian hyperstimulation syndrome = OHSS) (ICD-10: N98.1) stellt eine Komplikation im Rahmen einer ovariellen Stimulation mit z.B. hCG zur assistierten Reproduktion dar, welche mit Pleuraerguss, Thromboembolie und zystischer Ovarien einhergehen kann.

Ätiologie

Überstimulationssyndrom

Ursachen des Überstimulationssyndroms [1]:

Auftreten nach medikamentöse Therapie zur kontrollierten Ovarstimulation bei ungewollter Kinderlosigkeit mit:

1. GnRH
2. FSH, LH (Gonadotropine)
3. Antiöstrogenen (Clomifencitrat)
4. hCG
5. HMG (humanes Menopausen-Gonadotropin)

Dadurch kommt es zum Heranreifen mehrerer Follikel (Polyovulationen) und einer hohen Östrogenproduktion. Zudem steigt durch verschiedene, teils noch unbekannte Mechanismen die Kapillarpermeabilität und es kommt zur Verschiebung von Flüssigkeit in den Extravasalraum. Diese intravasale Hypovolämie führt zudem zu einer vermehrten Renin-Ausschüttung (aus den Theka-Zellen des Ovars und der Niere).

Das OHSS tritt entweder 3-7 Tage nach Ovulationsinduktion auf (early onset), verursacht durch die exogene hCG-Zufuhr. Die ovarielle Überstimulation kann aber auch gegen Ende der Therapie (nach 12-17 Tagen) (late onset) eintreten, wenn es zu einer Schwangerschaft gekommen ist und das körpereigene ß-hCG ansteigt. Auch eine Kombination aus early und late onset (Abstand etwa 7d) ist möglich. [3,4,5]

Risikofaktoren [4,5]:

• Therapie mit hCG zur Stimulation
• gutes Ansprechen auf Stimulation
• Evtl. genetische Disposition
• Polyzystisches Ovarsyndrom (PCOS)
• Hyperandrogenämie
• Z.n. OHSS

Rarität: Bei Frühschwangerschaft mit Mehrlingen. Dadurch extrem starker Anstieg des hCGs mit o.g. Auswirkungen. [4] Auch spontane OHSS werden beschrieben. [5]

Epidemiologie

Überstimulationssyndrom

Folgende epidemiologische Daten zurm Überstimulationssyndrom liegen vor:

• kommt bei etwa 0,3-5% der Patientinnen unter der Behandlung bei In-vitro-Fertilisation (IVF) und ICSI vor [2,5]
• schweres OHSS < 1%

Differentialdiagnosen

Überstimulationssyndrom

• Syndrom der polyzystischen Ovarien
• Adnextorsion
• Ovarialtumoren niedrigmaligner Potenz
• Ovarialkarzinom
• Dermoidzysten der Ovarien
• Muzinöse Tumoren
• Ovarialabszess
• Polyzystisches Ovarialsyndrom
• Akutes Abdomen

Anamnese

Überstimulationssyndrom

• Medikamentöse Therapie bei ungewollter Kinderlosigkeit? Sterilitätstherapie?
• Welche Medikamente? Wann?
• Völlegefühl? Übelkeit? Erbrechen?
• Brustspannen?
• Schmerzen?
• Atemnot? Husten?
• Können Sie Wasserlassen?
• Grunderkrankungen bekannt (Niere? PCOS?)

Diagnostik

Überstimulationssyndrom

• Ovarien präsentieren sich stark vergrößert (>10cm) [4]
• Aszites
• Hydrothorax, Pleuraergüsse?
• Perikarderguss?
• evtl. Schwangerschaft?

Klinik

Überstimulationssyndrom

Symptome können bei eingetretener Schwangerschaft über 6-8 Wochen persistieren, ansonsten bilden sie sich innerhalb von 3 Tagen wieder zurück.

Therapie

Überstimulationssyndrom

• stationäre Aufnahme
• Infusion (2-3l/Tag): Eiweiß- und Elektrolytsubstitutioin
• Ein- und Ausfuhrkontrolle
• Bettruhe
• Lutealphasensupport: Progesteron p.o. (z.B. Utrogest) 2-3 Kapseln / Tag über 12 Tage oder Vaginalgel (8%iges Crinone) 1x/Tag für 12 Tage [7]
• Thromboseprophylaxe (niedermolekulares Heparin 1x 2500-5000 IE s.c. / Tag) und Antithrombosestrümpfe [7]
• ggf. Humanalbumin oder Mannitol
• ggf. Punktion zum Ablassen des Aszites/Pleuraergusses (unter Ultraschallkontrolle)

Komplikationen

Überstimulationssyndrom

• Akutes Nierenversagen: Hämatokonzentration und Drucksteigerung im Bauchraum führen zu einer verminderten Nierendurchblutung
• Atemnotsyndrom (ARDS) durch interstitielles Lungenödem
• Perikardergüsse
• Hydrothorax
• Pleuraergüsse
• Thromboembolien
• Adnextorsion
• Ovarialruptur
• DIC
• Tod
• Mehrlingsschwangerschaften
• vermehrt Aborte

Zusatzhinweise

Überstimulationssyndrom

Die Besonderheiten der Extrauteringravidität:

Klassifikation: Nach Golan (1989) [6]

Grad 1: Leichtes Spannungsgefühl im Unterbauch, Unwohlsein, Ovargröße 5-10cm

Grad 2:zusätzl. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Ovargröße 5-10cm

Grad 3: zusätzl. Aszites, Ovargröße > 10cm

Grad 4: zusätzl. Pleuraerguss, Dyspnoe, Ovargröße > 12cm

Grad 5: zusätzl. Hämatokonzentration, Einschränkung der Nierenfunktion, Ovargröße > 12cm

weitere Klassifikationen: Nach Rabau (1967), WHO (1973), Navot, Rizk und Aboulghar, Schenker und Weinstein (1978)

Prophylaxe:

• Keine Gabe von hCG während der Lutealphase
• Prolonged Coasting [2]: Beendigung der Gabe von Gonadotropinen und unter Down-Regulation abwarten, bis Estradiolspiegel < 3000 pg/ml gefallen ist.
• engmaschige Überwachung der Sterilitäts-Patientinnen
• Vor dem Beginn einer Sterilitätsbehandlung sollte eine Thrombophilieabklärung, sowie eine nephrologische Abklärung erfolgen. [3]

Literaturquellen

Überstimulationssyndrom

1. (2010/2011) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach, S. 238
2. Delvigne A, Rozenberg S. (2002): A qualitative systematic review of coasting, a procedure to avoid ovarian hyperstimulation syndrome in IVF patients. Hum Reprod Update. 2002 May-Jun;8(3):291-6.
3. (2009) Nieschlag, Behre, Nieschlag - Andrologie - Springer, S. 503
4. (2007) Ludwig M. - Kinderwunschsprechstunde - Springer, S.132-135
5. (2005) Krainer, F. - Facharzt Geburtsmedizin - Elsevier, Urban und Fischer, S. 168-180
6. (2008) Janni, W. - Facharzt Gynäkologie - Elsevier, Urban und Fischer, S.76 - 78
7. (2005) Kirschbaum - Checkliste Gynäkologie - Thieme, S.461-

1. Haag, Hanhart, Müller (2007/08)- Gynäkologie und Urologie- Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
2. K.Goerke, J.Steller, A.Valet (2008)- Klinikleitfaden Gynäkologie Geburtshilfe- Elsevier Urban&Fischer, München, Jena
3. Pschyrembel (2002)-klinisches Wörterbuch- de Gruyter, Berlin

• (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
• (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
• (2009) Probst T - Checklisten Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer, Elsevier
• (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
• (2008) Bühling K J, Friedmann - Intensivkurs Gynäkologie - Urban & Fischer, Elsevier
• (2007) Stauber M, Weyerstahl T - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
• (2007) Breckwoldt M, Kaufmann M, Pfleiderer A - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
• (2006) Kiechle M - Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag
• (2006) Diedrich K - Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer, Berlin
• (2005) Kirschbaum, Münstedt - Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme Verlag