Tuberkulöse Meningitis

Synonyme: Bakterielle Entzündung der Hirnhäute durch Mycobacterium tuberculosis, Tuberkulöse Meningitis

Definition

Tuberkulöse Meningitis

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Die tuberkulöse Meningitis ist eine lebensbedrohliche Entzündung der Leptomeningen, die durch Infektion mit Mycobacterium tuberkulosis entsteht.


Ätiologie

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Ätiologie der tuberkulösen Meningitis:

  • hämatogene Aussaat der Mykobakterien oder
  • nach einer Aktivierung von sich in den Meningen befindenden Tuberkulomen bei Miliartuberkulose (1/3 der Patienten haben eine Miliartuberkulose) [2]

Epidemiologie

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Genaue epidemiologische Daten zur tuberkulösen Meningitis sind zur Zeit nicht verfügbar.

  • Die Tuberkulose stellt nach wie vor eine der häufigsten Krankheiten in Entwicklungsländern dar
  • in Europa ist sie relativ selten geworden
  • mittlerweile ist aber in den USA und Mitteleuropa die Inzidenz wieder angestiegen z.T. wegen veränderter sozialer und ökonomischer Bedingungen, Einwanderer aus Endemiegebieten und in Verbindung mit HIV - Infektionen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der tuberkulösen Meningitis sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, niedriges Fieber) Seit wann?
  • Persönlichkeitsänderungen (Fremdanamnese!)? Rückzug?
  • Erbrechen, Übelkeit?
  • Verwirrung?
  • Sehstörungen? Doppelbilder? Schluckstörungen? 
  • Reise in Risikogebiete (z.B. Russland, Drittweltländer?)
  • vorliegende Impfung gegen Tuberkulose?

Diagnostik

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Die diagnostischen Abklärung der tuberkulösen Meningitis ist aufgrund der unspezifischen Symptomatik und Befunde oft nicht einfach.

Wichtig sind vor allem Liquorpunktion und Bildgebung. Bei hohem V.a. tuberkulöse Meningitis sollte die Diagnostik nicht den Therapiebeginn verzögern, sondern unmittelbar mit der Behandlung begonnen werden!

1. Anamnese (s. dort) und klinische Untersuchung

  • auch Fremdanamnese bezüglich Persönlichkeitsveränderung etc. nötig; Eltern befragen
  • vollständige internistische Untersuchung
  • neurologische Untersuchung inkl. Reflexstatus, Motorik, Sensibilität, Nackensteife, Hirnnerven etc.

2. Liquorpunktion:

  • Protein ↑, meist zwischen 100 - 500mg/dl
  • Glukose, meist < 45 mg/dl
  • Leukozyten ↑, meist 100 - 500/μl
  • mononukleäre Pleozytose
  • bakteriologische Untersuchung: evtl. Nachweis von Tuberkelbazillen in der Ziehl- Neelsen- Färbung möglich, z.B. war eine initiale Diagnose durch Mykobacterium tuberculosis möglich bei 37% in einer älteren Untersuchung an Erwachsenen [3]
  • daher meist mehrere LPs nötig; im Abstand von ca. 1 Tag; sorgfältige bakteriologische Untersuchung
  • bei negativer bakteriologischer Untersuchung des Liquors, aber hohem Verdacht: PCR; allerdings geringe Sensitivität (56%) bei Spezifität von 98% bei Erwachsenen [5]

3. Bildgebung: CT oder MRT [6,7]

  • ein MRT ist aussagekräftiger als ein CT zur Diagnose von veränderungen der Basalganglien, des Hirnstamms, MIttelhirns und bei spinaler Beteiligung [8]
  • basiläres meningeales Enhancement bei 38% (Prozentangaben gelten für Erwachsene)
  • Hydrozephalus ca. 75%
  • Infarkte 15-30%
  • Tuberkulome 5-10%
  • ein basiläres meningeales Enhancement zusammen mit einer passenden Klinik und Hydrozephalus ist daher stark richtungsweisend

evtl. Ophthalmologisches Konsil mit Funduskopie:

  • in 1/3 der Fälle liegt einer tuberkulösen Meningitis bei Erwachsenen eine Miliartuberkulose zugrunde [2]; dann sind häufig choroidale Tuberkel vorhanden:
  • multiple, schlecht abgegrenzte gelbweiße Granulome
  • evtl. Stauungspapille

(evtl. Röntgen-Thorax:)

  • bei tuberkulöser Meningitis in 50% der Fälle Veränderungen bei Erwachsenen vorhanden, also nicht grundsätzlich aussagekräftig
  • von solitären Herden bis zu Milien alles möglich

(Tuberkulin-Hauttest)

  • meist positiv bei Erwachsenen [3]
  • alledings schließt ein negativer Test eine tuberkulöse Meningitis nicht aus

Klinik

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Die tuberkulöse Meningitis kann eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen (wenn nicht anders beschreiben, gelten die Angaben für Erwachsene):

subakutes Fieber in 3 Phasen: [1]

  1. Prodromalphase: 2-3 Wochen Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, niedriges Fieber oder subfebrile Temperaturen, Änderungen der Persönlichkeit
  2. Meningitische Phase: Meningismus, Kopfschmerzen, Erbrechen, Übelkeit, Lethargie, Verwirrung, Hirnnervenausfälle, lange Bahnen können betroffen sein
  3. Paralytische Phase: schnelles Voranschreiten der Krankheit; Stupor, Koma, Krampfanfälle, Hemiparese möglich. Der Tod tritt meist nach 5-8 Wochen ein, wenn keine Behandlung erfolgt.

zudem kann atypischerweise vorkommen: [3]

  • Manifestation einer akuten bakteriellen Meningitis
  • fortschreitende Demenz mit Persönlichkeitsveränderungen, Libidoverlust, Gedächtnisverlust über Monate bis Jahre
  • enzephalitischer Verlauf mit Stupor oder Koma und Krampfanfällen ohne Zeichen einer Meningitis

sonstige Manifestationen einer Tuberkulose:

  • meist nicht vorhanden oder unspezifisch

klinische Einteilung in 3 Stadien (wichtig für Prognose und Therapie): [4]

  • Stadium 1: bewusstseinsklare Patienten ohne fokale neurologische Ausfälle und ohne Hydrozephalus
  • Stadium 2: Lethargie, Verwirrung, leichte fokalneurologische Beeinträchtigungen wie Hirnnervenlähmung oder Hemiparese
  • Stadium 3: Delir, Stupor, Koma, Krampfanfälle, multiple Hirnnervenbeteiligung und/oder Hemiplegie

Bei Neugeborenen häufig unspezifische Symptomatik:

  • Beruhrungsempfindlichkeit
  • Nahrungsverweigerung
  • Erbrechen
  • Temperaturstabilität
  • schrilles Schreien
  • gespannte Fontanellen

Bei Säuglingen:

  • Fieber
  • Beruhrungsempfindlichkeit
  • Krampfanfälle
  • petechiale Exantheme
  • Hautblutungen

Therapie

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Die medikamentöse Therapie der tuberkulösen Meningitis entspricht grundsätzlich der der Lungentuberkulose, unterscheidet sich jedoch in der Dauer.

Die Therapie sollte bei V.a. tuberkulöse Meningitis unmittelbar begonnen werden und nicht auf das Ergebnis der Kultur gewartet werden. Bei positiven Kulturen sollte die Therapie ebenfalls weitergeführt werden, bis das Ergebnis der Sensibilitätsprüfung vorliegt - ggf. auch mehr als 2 Monate [9]

Zusätzlich wird für die tuberkulöse Meningitis eine Behandlung mit Dexamethason in den ersten 6 Wochen empfohlen [9]

Initialphase (2 Monate): Vierfachtherapie mit:

  • Isoniazid (INH)
  • Rifampicin (RMP)
  • Pyrazinamid (PZA)
  • Ethambutol (EMB)

Bei Kindern: [9]

  • hier besteht die initiale Vierfachkombination aus INH, RMP, PZA und SM für 2-3 Monate
  • anschließend INH und RMP (nach Resistenzlage) bis 9-12 Monate Gesamtbehandlungszeit
  • bei INH-Resistenz sollte Protionamid eingesetzt werden
  • zusätzlich: Prednisolon (2mg/kg KG/Tag) oder Dexamethason (0,6mg/kg KG/Tag) für 6 Wochen

Dosierung für Kinder; tägliche Gabe der Medikamente: [9]

Medikament Dosis (mg/m2 KOF) Höchstdosis (mg)
Isoniazid 200 300
Rifampicin 350 600

Pyrazinamid

30 mg/kg KG 1500
Ethambutol 850 1600
Streptomycin 20 mg/kg KG 750

anschließend: Kontinuitätsphase (für 10 Monate im Vergleich zu 4 bei der Lungentuberkulose):

  • Isoniazid (INH)
  • Rifampicin (RMP)

nur, falls tägliche Gabe nicht realisierbar: intermittierende Gabe in der Kontinuitätsphase möglich: [9]

Kontinuitätsphase Kinder: [9]

Medikament intermittierende Dosis (3x/Woche in mg/kg KG)
Isoniazid 15
Rifampicin 15
Pyrazinamid 50
Ethambutol 30
Streptomycin 20

UAWs: [9]

Medikament häufig selten sehr selten
Isoniazid

Transaminansen↑, Akne

 Hepatitis, kutane UAWs, Polyneuropathie

 Krampfanfälle, Vertigo, Optikusneuritis, Bewusstseinsstörungen, hämolytische Anämie, aplastische Anämie, Agranulozytose, Lupus-Reaktion, Arthralgien, Gynäkomastie
Rifampicin  Transaminasen↑, Cholestase, Rotfärbung von Körperflüssigkeiten  Hepatitis, kutane UAWs, Übelkeit, Thrombopenie, Fieber, "Flu-like"-Syndrom  Anaphylaxie, hämolytische Anämie, akutes Nierenversagen, Wirkungen auf zentrales und peripheres Nervensystem (Müdigkeit, Kopfschmerzen, Benommenheit, Adynamie etc.)
Pyrazinamid  Transaminasen↑, Übelkeit, Erbrechen, Flush-Syndrom, Myopathie, Arthralgie, Hyperurikämie  Hepatitis, kutane UAWs  Gicht, Photosensibilisierung, sideroblastische Anämie
Ethambutol    retrobulbäre Neuritis, Arthralgie, Hyperurikämie  kutane UAWs, Transaminasen↑, Polyneuropathie
Streptomycin    Gleichgewichtsstörungen, Tinnitus, Hörverlust, kutane UAWs  Nierenfunktionseinschränkung, Agranulozytose, aplastische Anämie, Anaphylaxie, neuromuskuläre Blockade, Atemdepression, Parästhesien, Dermatitis exfoliativa, Kontaktallergie (Pflegepersonal)

Bei Kindern ist zusätzlich zu beachten: [9]

  • hier besteht die initiale Vierfachkombination aus INH, RMP, PZA und SM für 2-3 Monate
  • anschließend INH und RMP (nach Resistenzlage) bis 9-12 Monate Gesamtbehandlungszeit
  • bei INH-Resistenz sollte Protionamid eingesetzt werden
  • zusätzlich: Prednisolon (2mg/kg KG/Tag) oder Dexamethason (0,6mg/kg KG/Tag) für 6 Wochen
  • Serumkontrollen: Blutbild, Transaminasen, Kreatinin und Harnstoff (bei SM-Gabe) nach 2,4 und 8 Wochen nötig, anschließend ebenfalls
  • bei SM-Gabe HNO-Untersuchung alle 4 Wochen (Audiometrie)
  • bei EMB-Gabe ophthalmologische Untersuchung alle 4 Wochen (Farbsehprüfung)

Zudem gilt allgemein:

  • Es müssen zudem die Interaktionen mit anderen Medikamenten beachtet werden!
  • Medikamentenkombinationen sind zu bevorzugen
  • Serumkontrollen nötig, s.o. bei Kindern
  • bei Resistenzen verlängert sich die Therapiedauer und es müssen Reservemedikamente verabreicht werden (u.a. Protionamid, Amikacin, Capreomycin, Kanamycin, Terizidon, Cycloserin, Fluorchinolone

Komplikationen

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Bei der tuberkulösen Meningitis kommen folgende Komplikationen vor:

  • Hydrocephalus occlusus
  • Vaskulitis mit Infarkten
  • Querschnittslähmung
  • letaler Ausgang

Zusatzhinweise

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Derzeit liegen keine Zusatzhinweise zur tuberkulösen Meningitis vor.


Literaturquellen

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  1. (1993) Kent SJ, Crowe SM, Yung A, Lucas CR, Mijch AM - Tuberculous meningitis: a 30-year review - Clin Infect Dis. 17(6):987.
  2. (1979) Udani PM, Dastur DK - Tuberculous encephalopathy with and without meningitis. Clinical features and pathological correlations.
     - J Neurol Sci. 10(6):541.
  3. (1979) Kennedy DH, Fallon RJ  - Tuberculous meningitis - JAMA. 241(3):264.
  4. (1948) British Medical Research Council, Streptomycin treatment of tuberculous meningitis. Lancet 1:582.
  5. (2003) Pai M, Flores LL, Pai N, Hubbard A, Riley LW, Colford JM Jr - Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis - Lancet Infect Dis. 3(10):633.
  6. (2000) Ozateş M, Kemaloglu S, Gürkan F, Ozkan U, Hoşoglu S, Simşek MM - CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of 289 patients - Acta Radiol. 41(1):13.
  7. (1982) Bhargava S, Gupta AK, Tandon PN - Tuberculous meningitis--a CT study - Br J Radiol. 55(651):189.
  8.  (1991) Offenbacher H, Fazekas F, Schmidt R, Kleinert R, Payer F, Kleinert G, Lechner H - MRI in tuberculous meningoencephalitis: report of four cases and review of the neuroimaging literature - J Neurol. 238(6):340.
  9. (2001) Scharberg T, Forßbohm M, Kirsten D, Loddenkemper R, Rieder H, Urbanczik R - Richtlinien zur medikamentösen Behandlung der Tuberkulose im Erwachsenen- und Kindesalter - Pneumologie 55:494-511

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