Traumatische Substanzschädigung des Rückenmarks

Synonyme: traumatische Querschnittslähmung, traumatisches Querschnittsyndrom, traumatische Paraplegie

Definition

Traumatische Substanzschädigung des Rückenmarks

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Die traumatische Substanzschädigung des Rückenmarks sind Schädigungen des Rückenmarks und der Cauda equina traumatischer Ursache mit akutem oder chronisch-progredientem Auftreten von neurologischen Ausfälle, die isoliert oder kombiniert motorische, sensible und autonome Funktionen betreffen = Querschnittslähmung.


Ätiologie

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Die Ursachen der traumatischen Substanzschädigung des Rückenmarks sind:

  • Verkehrs-, Berufs- und Sportunfälle
  • Kriegsverletzungen

Pathophysiologie:

  • Halsmark ist bevorzugt betroffen
  • direkte mechanische oder indirekte
    vaskuläre Schädigung des Rückenmarks →
  • Quetschung der Marksubstanz →
  • lokale Zerstörung von Nervengewebe und Zerreißung von Gefäßen →
  • Blutaustritt und Ödembildung (Das Ödem kann sich innerhalb der ersten Tagen noch ausdehnen → Verschlechterung des Befundes)
  • später gliöse Vernarbung oder Veflüssigung
    (traumatische Höhlenbildung, Liquefaktionsnekrose)
  • Spinalis-anterior-Syndrom: Durchblutungsstörung der vorderen Spinalarterie (v.a. bei WS-Überstreckungen) → Ischämie oder Erweichung der Rückenmarkssubstanz

Einteilung:

  • komplette Durchtrennung des Rückenmarks: komplettes Querschnittsyndrom (QS) mit motorischer, sensibler und vegetativer Symptomatik
  • vorderes Rückenmark-(Anterior-Cord-) Syndrom: QS (komplett/inkomplett sowie Konus-Kauda-Syndrom) mit Verletzung der vorderen zwei Drittel des Rückenmarks mit Ausfällen der Motorik sowie der Schmerz-/und Temperaturwahrnehmung, ggf. Blasenstörung
  • Brown-Sequard-Syndrom: spinale Halbseitenlähmung
  • zentrales Rückenmark-(Central-Cord-) Syndrom: Verletzung der zentralen Rückenmarkanteile (meist im HWS-Bereich) mit vorwiegend Ausfällen im Bereich der Arme.

Epidemiologie

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Die traumatische Substanzschädigung des Rückenmarks ist selten.

  • Inzidenz traumatischer Querschnittslähmungen in industrialisierten Staaten: 10–30/1.000.000
  • 45% der Patienten mit Rückenmarktraumen entwickeln eine Tetraplegie
  • bei ca. 50% ist die Läsion inkomplett

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der traumatischen Substanzschädigung des Rückenmarks sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Unfallhergang?
  • Zeitintervall seit Trauma?
  • neurologische Defizite im Verlauf?
  • Schmerzen an Rumpf, Extremitäten?
  • Blasen-/Mastadarmstörungen/Potenzprobleme?
  • Missempfindungen/Gefühllösigkeit?
  • Verteilungsmuster der Ausfälle (ein-/beidseitig, fluktuierend)?
  • Gangstörungen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der traumatischen Substanzschädigung des Rückenmarks sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: Blasen-/
    Mastdarmfunktion, vegetative Symptome, Reflexstatus, Pulsstatus, Kraftprüfung, Sensibilitätstestung (sensibles Niveau)
  • bildgebende Verfahren; Nativröntgenaufnahmen zur Übersicht knöcherner Verletzungen, gefolgt von spinalem CT oder MRT; bildgebende Diagnostik von vermuteten Begleitverletzungen (cCT, Becken-CT, Rö der Extremitäten)
  • Labor: Blutbild, Nierenretentionswerte, Gerinnungsparameter, BZ

Klinik

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Die traumatische Substanzschädigung des Rückenmarks kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Symptomatik abhängig davon, auf welcher Höhe und in welcher Querschnittsausdehnung das Rückenmark geschädigt ist:

Initial:

  • Spinaler Schock:
    • schlaffe Lähmung und Areflexie unterhalb der Höhe der Läsion
    • Blasenatonie
    • Darmatonie
    • Hyperalgesie im Segment direkt oberhalb der Schädigung

Im Verlauf:

  • motorische Funktionsstörungen: spastische Para- bzw. Tetraplegie; schlaffe Paraparese bei Kaudaläsion
  • Sensibilitätsstöungen: spinales sensibles Niveau mit darunter gelegener Hyp- bzw. Anästhesie und Hyp- bzw. Analgesie
  • autonome Funktionsstörungen: neurogene Blasen- und Mastdarmlähmung, Sexualdysfunktion, Herz-Kreislauf-Dysregulation, Schweißregulationsstörungen

NB: Rückbildung der Symptome (wenn überhaupt) in kraniokaudaler Richtung


Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der traumatischen Substanzschädigung des Rückenmarks umfassen folgendes:

Erstversorgung:

  • Vitalfunkt. sichern
  • vorsichtige Lagerung
  • frühe, d.h. in den ersten 6–12 Stunden hochdosierte Methylprednisolonbehandlung,
    z.B. initial 30 mg/kg KG, dann 3-mal
    1–2 g über 3 Tage

Leitlinien der DGN bei akuter Querschnittslähmung:

  • Bei isolierter, traumatischer Rückenmarkschädigung: Anwendung
    des Methylprednisolon-Behandlungsschemas innerhalb 8 h nach Trauma über 24 h
  • Frühzeitig kontrollierte Blasendrainage (meist über suprapubische Ableitung)
  • Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen
  • Bei zervikalen und hochthorakalen Läsionen: Entwicklung einer Beatmungspflichtigkeit beachten Gestörte sympathische
    Innervation und verstärkter Vagotonus führen zu Bradykardie (cave Herzstillstand beim Absaugen von Rachensekret)
  • Regelmäßige En-bloc-Drehung des Körpers (alle 2–3 h) zur Vermeidung von Hautulzera durch Druck und funktionelle Lagerung
    der Extremitäten zur Verminderung von Kontrakturen

Operation:

  • zeitige OP (innerhalb ersten 8h)
  • Reposition, Dekompression, ggf. Spondylodese

Postoperative Behandlung

  • möglich kurze Zeit auf der Intensivstation
  • Spezialbett für Querschnittsgelähmte
  • Frühmobilisation
  • Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin für mindestens 3-6 Monate
  • Physiotherapie, Atemgymnastik


Postoperative stationäre Behandlung:

  • Spezialabteilung für Querschnittsgelähmte
  • intensive Physio- und Ergotherapie
  • "Darmschulung"
  • Prophylaxen: Dekubitus-, Osteoporose-, Muskelkontraktionsprophylaxe
  • symptomatische Therapie der Spastik und der Blasenstörungen mit Baclofen


Urologische Nachbehandlung/Kontrollen:

  • lebenslange urologische Kontrollen notwendig
  • Urodynamische Blasendruckmessung
  • hyporeflexive Blase: Einmalkatheterisierung mehrmals täglich, wenn möglich vom Patienten selbst durchzuführen
  • hyperreflexive Blase: Therapie erforderlich (Blasen-, Nierenschädigungen), "Blasendämpfung", inkomplette Sphinkterotomie, ggf. Stentimplantation
  • Suprapubischer Katheter

Komplikationen

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Bei der traumatischen Substanzschädigung des Rückenmarks kommen folgende Komplikationen vor:

  • Blasen- und Niereninfektionen mit der Gefahr der Urosepsis
  • Dekubiti
  • autonome Dysreflexie
  • posttraumatische Syringomyelie (Höhlenbildung im Rückenmarksgrau)
  • heterotope Ossifikation - periartikuläre Knochenneubildung (die Gelenke selber sind nicht betroffen) hauptsächlich im Bereich der Hüfte, Knie und Ellenbigen → Gefahr der Ankylosierung
  • spastischer Muskeltonus
  • Schmerzhafte Gelenkkontrakturen
  • Beinvenenthrombosen
  • Lungenembolien
  • Pneumonien

Zusatzhinweise

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  • Sensible Störungen bilden sich im Allgemeinen besser zurück als motorische
  • Symptome der langen Bahnen haben eine bessere Prognose als nukleäre Lähmungen

Literaturquellen

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1. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

2. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zur Querschnittslähmung 2005

  • (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  • (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  • (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  • (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  • (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  • (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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