Toxoplasmose der Halslymphknoten

Synonyme: Toxoplasmosis

Definition

Toxoplasmose der Halslymphknoten

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Als Toxoplasmose (ICD-10: B58.9) wird die Infektionserkrankung durch Toxoplasma gondii (Protozoon) bezeichnet. Es handelt sich um eine Zoonose.

Die häufigste Organmanifestation stellt die zervikale Lymphadentitis dar.


Ätiologie

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Ursächlich für die Toxoplasmose ist Toxoplasma gondii (T. gondii):

  • Gattung der Protozoen, Gewebeparasit
  • Hauptwirt ist die Katze, mehr als 200 Vogel- und Säugetierarten als Zwischenwirte möglich
  • lebt obligat intrazellulär
  • Erworbene Infektion (Inkubationszeit 1-3 Wochen)
  • Aufnahme oral durch kontaminierte Lebensmittel (v.a. rohes Fleisch, Milch) oder Katzenkot;(Kontamination von Erde, Sand, Pflanzen); auch iatrogene Übertragung (Organtransplanatation, Bluttransfusion) oder Infektion durch Inokulation möglich
  • Vermehrungszyklus: Sexuelle Vermehrung von T. gondii in den Darmepithelzellen der Katze. Daraufhin Ausscheidung von Oozysten (Dauerform von T. gondii) und anschließende Ausreifung zu Sporozoiten (infektiöse Form von T. gondii), welche bis zu fünf Jahre außerhalb eines Wirtes überleben können. Werden diese vom Zwischenwirt (z.B. Mensch) aufgenommen, penetrieren sie die Wand von Pharynx und Darm und befallen Zellen des retikuloendothelialen Systems, wo sie sich zu Endo- und Tachyzoiten teilen. Diese befallen nun Zellen in ZNS, Muskulatur (Skelettmuskulatur und Herz), Leber, Lunge, Plazenta und Lypmhknoten und führen dort zu Gewebsschäden. Schließlich erfolgt eine Eindämmung der Vermehrung durch das Immunsystem des Wirtes. Die Erreger sind jedoch als sog. Brady- oder Zystozoiten in Pseudozysten (keine echte Kapsel) im Gewebe persistent und weiterhin infektiös. Daher ist eine endogene Raktivierung bei Immunschwäche möglich, die sich klinisch v.a. durch kardiale und neurologische Symptomatik bemerkbar macht.
  • Nur bei Erstinfektion in der Schwangerschaft können Erreger über Plazenta und Nabelschnur in den Fetus gelangen (diaplazentare Übertragung); bei pränataler Infektion besonders hohe ZNS-Affinität

Epidemiologie

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Es besteht eine hohe Durchseuchung für T. gondii:

  • T. gondii kommt weltweit vor
  • starke regionale und altersabhängige Schwankungen, teilweise bis 70% Durchseuchung
  • 20-50% der gebährfähigen Frauen in Deutschland besitzen spezifische Immunität, auch bei Pimärinfektion bis zu sechs Wochen vor der Schwangerschaft ist der Fetus durch die Immunität der Mutter geschützt
  • 0,5% der Erstinfektionen während einer Schwangerschaft
  • Übertragunsrisiko auf den Fetus bei maternaler Erstinfektion [1]: 1. Trimenon 5-25%, 2. Trimenon 40%, 3.Trimenon 60-100% (insg. 14-59%); fetale Letalität 20%, Überleben fast immer mit bleibenden Defiziten

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei V.a. Toxoplasmose sind folgende Informationen von Bedeutung:

allg.:

  • Kontakt mit Haustieren, insb. Katzen?
  • Verzehr von rohem oder ungenügend gegartem Fleisch?
  • Halsschmerzen?
  • Knoten am Hals aufgefallen?
  • Kopfschmerzen?
  • allg. Krankheitsgefühl (Müdigkeit, Schwäche, Kopf- und Muskelschmerzen)?
  • Fieber?
  • nicht juckender Hautausschlag?

zusätzlich bei möglicher Schwangerschaft:

  • Schwangerschftsmonat?
  • Bereits Screening auf Toxoplasmose durchlaufen?
  • (Blutige) Abgänge (Hinweis auf Abort)?
  • spürt die Frau Wehen (Hinweis auf drohenden Abort/Frühgeburt)?

zusätzlich bei HIV-positiven/AIDS-erkrankten oder immunsupprimierten Pat.:

  • Husten (V.a. Pneumonie)?
  • Einschränkungen im Sehen, Augenschmerzen, Lichtscheu (V.a. Iridozyklitis, Choreoretinitis)?
  • Herzstolpern, Schmerzen in der Brust, Atemnot bei Belastung (V.a. Myokarditis)?

zusätzlich bei (Klein-)Kindern:

  • Krampfanfälle?
  • Frühgeburt?
  • Trinkfaulheit?
  • Verhaltensauffälligkeiten?
  • Steife, Schwäche oder Lähmung in Armen/Beinen?
  • Schwerhörigkeit?
  • Schielen (V.a. Parese der Augenmuskeln)?
  • gelbe Hautverfärbung (Ikterus)?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Toxoplasmose sind relevant:

  • Untersuchung des Rachenrings, Halslymphknoten
  • neurologische Untersuchung
  • Fieberkurve
  • Lymphknotenbiopsie: unspezifisch, hellzellige Sinushistiozytose, Granulome (Piringer-Kuchinka-Syndrom), Erregerzysten nur sehr selten nachzuweisen

Serologie: Nachweis spezifischer IgG- (durch hohe Durchseuchung häufig positiv) und IgM-Antikörper (nach ca. einer Woche positiv, bleibt oft viele Jahre positiv) durch Immunfluoreszenztest (IFT), ELISA, indirekter Hämagglutinationstest, Immunosorbent-Agglutinationsassay (ISAGA); heute nur noch selten: "Sabin-Feldmann-Test" (Toxoplasmen, die mit Antikörpern reagiert haben können nicht mehr mit Methylenblau angefärbt werden) Suchtest: Serologie auf IgG und IgM bei Schwangerschft; IgG positiv: bei negativem IgM besteht Immunität; IgM negativ: alle 8-12 Wochen wiederholen, IgM positiv: Kontrolle in 14 Tagen (Titeranstieg?) PCR: aus Fruchtwasser (Amniozentese) bei V.a. pränatale Infektion Erregernachweis:  aus Liquor oder Blut bei konnataler Infektion oder Encephalitis möglich Toxoplasma-DNA im Blut: Beweist kürzliche Infektion CT, MRT: bei V.a. bei Hirnbeteiligung; intrazerebrale Verkalkungen (pränatale Infektion); ringförmige Kontrastmittelaufnahme (enhancement) von multifokalen Herden mit umgebendem Ödem (AIDS-Pat.) [1] stereotaktische Hirnbiopsie: selten; bei atypischen oder therapierestistenten Verläufen bei AIDS-Patienten nach 2-3 Wochen [7]


Klinik

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Es gibt drei Ausprägungen der Toxoplasmose [1,2,3,4,8,15]:

1. postnatal:

  • bei immunkompetenten Personen meist asymptomatisch oder subklinisch und selbstlimitierende Klinik, anschließend besteht lebenslange Immunität (80-90%) durch latente Dauerinfektion
  • Lymphknotenschwellung (häufigste Organmanifestation!) v.a. zervikonuchal, häufig auch chronisch; können Tage bis Monate persisiteren, nach etwa 3-6 Monaten meist jedoch auch ohne Therapie rückläufig
  • Fieber
  • Angina
  • allgemeines Krankheistgefühl
  • Myalgien
  • Evtl. Kopfschmerzen und Meningismus
  • makulopapuplöses Exanthem (nicht juckend)
  • Hepatitis, Pneumonie, Splenomegalie, Myokarditis und Enzephalitis möglich, aber selten
2. reaktiviert/endogen bei Immuninsuffizienz/
-suppression (Organtransplantation, AIDS, Tumorerkrankung):
  • schubweise Fieber
  • psychische Alteration
  • Organmanifestationen: Leber, Milz, Auge (Iridozyklitis, Chorioretinitis), ZNS (Meningoenzephalitis), Herz (Myokarditis), Myositis
  • fokale Krampfanfälle, fokale neurologische Ausfälle (selten)

3. konnatal:

  • Abort (Infektion im 1. Trimenon) oder Frühgeburt (Fetopathia toxoplasmotica)
  • Hydrozephalus
  • ZNS-Verkalkungen
  • Chorioretinitis, Katarakt, Iritis
  • Myokarditis, Nephritis, Hepatitis (evtl. mit prolongiertem Ikterus), hämorrhagische Gastroenteritis
  • mentale Retardierung
  • Hepatosplenomegalie
  • Pneumonie
  • Krampfneigung
  • Schwerhörigkeit
  • Mikrozephalie
  • Athetosen
  • rigide Extremitäten, Paresen
  • Trinkfaulheit

cave: Bei einer Erstinfektion der Mutter kurz vor der Geburt kann das Kind klinisch unauffällig geboren werden. Dennoch ist eine Entwicklung der o.g. Symptomatik bis zum 20. Lebensjahr möglich.


Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Toxoplasmose  umfassen für Erwachsene und Kinder [10]:

  • keine Behandlung bei Immunkompetenten erforderlich
  • In schweren Fällen, bei Myokarditis oder Enzephalitis antibiotische Behandlung mit Kombination aus Pyrimethamin (Tag 1: 2 x 100 mg p.o., dann 50 mg/Tag) und Sulfadiazin (Sulfonamid) (4 x 1g p.o.) und Folinsäure (3 x 10-15 mg/Woche p.o.) bis 1-2 Wochen nach Abklingen der Symptome, Folinsäure noch eine Woche länger geben
  • bei Allergie gegen Sulfonamide: Clindamycin (4 x 600 mg), Atovaquon (4 x 750 mg), Clarithromycin (2 x 1g) oder Azithromycin (1 x 1,5g)
  • bei ZNS- oder Augenbefall zusätzlich Prednisolon 1mg/kg/Tag in 2 Dosen bis Symptome sich bessern bzw. Liquorproteine sinken
  • cave: Blutbildkontrollewegen Gefahr der Knochenmarkstoxizität bei Sulfonamidtherapie, Kontrolle der Leberwerte

Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft: Chemotherapie über 4 Wochen [1,10]

  • Bis zur 16. SSW (je nach Literatur auch bis 18. SSW): Spiramycin (3 x 1 g p.o.)
  • Ab der 16. SSW: wie oben

cave: Die Primärinfektion während der Schwangerschaft ist behandlungspflichtig.

Bei AIDS-Patienten mit Infektion mit T.gondii [7]:

  • Pyrimethamin p.o. (1.Tag 100-200 mg, danach 50-100mg/Tag) + Sulfadiazin (4 x 1-2g/Tag) oder Cotrimoxazol i.v. (3840 mg = 4 x 2 Amp. am 1. Tag, dann 2880 mg = 3 x 4 Amp./Tag über 4-6 Wochen)
  • bei Allergie gegen Sulfonamide: Clindamycin (4 x 600mg/Tag i.v. oder p.o.) + Pyrimethamin (wie oben)
  • Alternativen: Azithromycin p.o. (1 x 0,5-1 g/Tag) + Pyrimethamin und Folinsäure oder Atovaquon p.o. (2 x 1500 mg/Tag) + Pyrimethamin oder Sulfadiazin (wie oben)
  • bei lebensbedrohlicher Raumforderung mit perifokalem Ödem (da durch Leukozytose durch Kortikosteroide die Diagnose eines Lymphoms beim AIDS-Pat. erschwert wird): Dexamethason i.v. (4 x 4-8 mg/Tag)

Komplikationen

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Wichtige Komplikationen einer Toxoplasmose  sind:
  • reaktivierte Toxoplasmose
  • chronischer Verlauf: asymptomatisch oder Entwicklung organischer Psychosen durch rezidivierende Enzephalomyelitiden, epileptische Anfälle, fokale Ausfälle, extramyramidale Symptomatik
  • Letalität des Fetus bei Schwangerschaft

Zusatzhinweise

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Prophylaxe und Hinweise an die Patienten:

  • konnatale Toxoplasmose (in der BRD etwa 25 Fälle/Jahr, vermutlich hohe Dunkelziffer) ist nach §7 IfSG meldepflichtig [15]
  • Während der Schwangerschaft: Verzicht auf rohes oder ungenügend gegartes Fleisch (v.a. Rind-, Schweine-, Schaffleisch, Geflügel und Wild), braten, kochen (>50°C, 20 min.) oder tiefgefrieren (-21°C) tötet T. gondii zuverlässig ab, nach Kontakt mit rohem Fleisch Hände gründlich reinigen, nur pasteurisierte Milch trinken, rohes Obst/Gemüse waschen, Gartenarbeit mit Handschuhen, Kontakt mit Katzen ist meist nicht zu unterbinden, daher: alte Katzen sind meist immun, junge Katzen können mit abgekochtem Futter versorgt werden, Entferung von Katzenkot nur mit Handschuhen [1,8,15]
  • Eine Übertragung durch Muttermilch ist bisher nicht gesichert. [15]
  • Bei AIDS-Patienten: Primärprophylaxe immer wenn CD4-Zahl <200/μl und positivem Serum-IgG gegen T. gondii mit Cotrimoxazol (160mg Trimethoprimum (TMP) + 800mg Sulfamethoxazolum (SMZ) 1x/Tag oder 3x/Woche), kann gestoppt werden bei CD4-Zahlen >200/µl über 3 Monate unter retroviraler Therapie; Sekundärprophylaxe nach Erkrankung mit Pyrimethamin (25mg 2x pro Woche) plus Dapson (100mg 2x pro Woche) [7]
  • Eine Impfung ist nicht möglich. [20]

Literaturquellen

Toxoplasmose der Halslymphknoten

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  1. (2010/11) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  2. (2008) Zenner HP - Praktische Therapie von Hals-Nasen-Ohren-Krankheiten - Schattauer Verlag
  3. (2009) Götte K - Pädiatrische HNO-Heilkunde - Elsevier, Urban und Fischer Verlag
  4. Bojar I, Szymanska J (2010) - Environmental exposure of pregant women to infection with Toxoplasma gondii - state of the art - Ann Agric Environ Med 17(2):209-14
  5. (2005) Arnold W, Ganzer U - Checkliste HNO-Heilkunde - Thieme Verlag, Stuttgart
  6. (2010) Bubendorf L, Feichter G - Pathologie: Zytopathologie - Springer Medizin Verlag
  7. AWMF-Leitlinie (2010) -  Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter Erkrankungen
  8. (2009) Hof H, Dörries R - Duale Reihe Medizinische Mikrobiologie
  9. (2005) Altmeyer P - Therapielexikon Dermatologie und Allergologie - Springer Medizin Verlag
  10. (2010) Frank, Daschner - Antibiotika am Krankenbett - Springer Verlag, Heidelberg
  11. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
  12. Sitzmann F (2007) - Duale Reihe Pädiatrie - Thieme Verlag, Stuttgart
  13. (2009) Arastéh K, Baenkler H-W et al. - Duale Reihe Innere Medizin - Thieme Verlag, Stuttgart
  14. Rorman E, Rilkis I et al. (2005) - Congenital toxoplasmosis - prenatal aspects of Toxoplasma gondii infection - Reproductive Toxicology Vol.21, 2006, P.458-472
  15. RKI-Ratgeber Infektionskrankheiten - Toxoplasmose (2009), Robert-Koch-Institut, Abteilung für Infektionsepidemiologie
  16. Michels, Schneider (2010) - Klinikmanual Innere Medizin - Springer Medizin Verlag Heidelberg
  17. (2006) Diedrich K - Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer, Berlin
  18. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
  19. (2007) Stauber M, Weyerstahl T - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
  20. (2004) Klischies R - Hygiene und Medizinische Mikrobiologie - Schattauer Verlag, Stuttgart

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