Toxische Schocksyndrome

Definition

Toxische Schocksyndrome

Beim toxischen Schocksyndrom (TSS) handelt es sich um ein fulminant verlaufendes Krankheitsbild, welches durch Bakterientoxine hervorgerufen wird und zu einem lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf- und Multiorganversagen führen kann.

Ätiologie

Toxische Schocksyndrome

Ursachen des toxischen Schocksyndroms sind:

• Bakterientoxine von Staphylokokken oder Streptokokken
• Tampons (TSS-1/Staphylokokken-assoziiert)
• vaginale Infektionen (TSS-1/Staphylokokken-assoziiert)
• Diaphragmen
• Hautwunden und -infektionen (Staphylokokken)
• Atemwegsinfektionen (Staphylokokken)
• nekrotisierende Myositis und Fasziitis (Gruppe A-Streptokokken)
• Immunsuppression

Epidemiologie

Toxische Schocksyndrome

Das toxische Schocksyndrom tritt selten auf. Es wird eine Inzidenz von 0,5 / 100.000 Einwohner angegeben [2] sowie eine Letalität von 2-11 % [2].

Differentialdiagnosen

Toxische Schocksyndrome

• Kardiogener Schock
• Anaphylaktischer Schock
• Kawasaki-Syndrom
• Tonsillogene Sepsis
• Neugeborenensepsis
• Hypovolämischer Schock
• Septischer Schock
• Scharlach
• Masern
• Systemische Entzündungsreaktionen und Sepsis

Anamnese

Toxische Schocksyndrome

Zur Anamnese des toxischen Schocksyndroms gehören:

• Benutzung von Tampons, Diaphragmen?
• Vaginale Infektion? Ausfluß?
• Haut- oder Schleimhautwunden?
• Fieber?
• Hypotonie?
• Schwindel?
• Muskelschmerzen?
• Hautausschlag?
• Medikamentenanamnese/Immunsuppression?

Diagnostik

Toxische Schocksyndrome

Zur diagnostischen Abklärung des toxischen Schocksyndroms sind relevant:

• Anamnese
• körperliche Untersuchung mit Fokussuche, Diagnosestellung durch Vorhandensein der drei Leitsymptome und Nebensymptome 
• wiederholte Blutkulturen aerob und anaerob noch vor Antibiotikatherapie
• Messung von Blutdruck und Puls, evtl. intraarterielle RR-Messung, Pulsoxymetrie
• Messung der Körpertemperatur
• Labor (BB, Diff.BB: Leukozytose (>12.000) oder Leukopenie (< 4000), Linksverschiebung, >10% unreife Neutrophile, evtl. Thrombozytopenie, CRP↑, Kreatinin und Harnstoff evtl.↑, Elektrolyte, GOT, GPT, GGT, LDH, Laktat, BZ, Gerinnung)
• Procalcitonin als Frühmarker einer Sepsis
• Urinstatus mit Urinkultur
• Blutgasanalyse 
• EKG
• Echokardiographie
• Röntgen-Thorax
• Sonographie
• evtl. MRT, CT 

Klinik

Toxische Schocksyndrome

Beim toxischen Schocksyndrom treten folgende Symptome auf:

Leitsymptome:

• Akutes Fieber > 38,9 °C
• Hypotonie
• Makulöses Erythem mit späterer Schuppung

Minorkriterien (mindestens drei erforderlich):

• Entzündung von Konjunktiven und anderen Schleimhäuten
• Myalgien
• Gastrointestinale Symptome (Durchfall, Erbrechen)
• Leber- und Nierenwerterhöhung
• Thrombozytopenie (< 100000/μl)
• ZNS-Beteiligung (Bewusstseinsstörung, Koma)

Weitere Symptome:

• Tachypnoe
• Tachykardie
• Unruhe, Angst
• Oligurie

Therapie

Toxische Schocksyndrome

Folgende Therapiemaßnahmen kommen beim toxischen Schocksyndrom zum Einsatz:

• intensivmedizinische Therapie und Überwachung
• Fokus suchen und ggf. (chirurgisch) sanieren
• evtl. gynäkologische Untersuchung und Entfernung von Tampon oder Diaphragma 
• Antibiotika-Therapie schon vor Erreger-Nachweis beginnen!
• Antibiotika- Therapie bei unbekanntem Erreger iv. (vorher mehrere Blutkulturen, Abstriche, Urinkultur abnehmen), danach ggf. Antibiose nach Antibiogramm mit Resistenzprüfung (meist gutes Ansprechen auf Cephalosporine der 2. Generation oder Amoxicillin iv.; Clindamycin bei Weichteilinfektionen)
• Volumensubstitution, Ziel-ZVD: 8-12 mm Hg
• O2-Applikation,  ggf Intubation und Beatmung
• BZ engmaschig kontrollieren
• Volumenzufuhr mit NaCl o,9% oder Ringerlösung
• Katecholamine (Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin) i.v. zur Kreislaufstabilisierung
• niedrig dosiertes Heparin zur Vermeidung einer DIC
• Korrektur einer metabolischen Azidose mit Natriumbikarbonat
• ggf. Erythrozytenkonzentrate
• evtl. Nierenersatzverfahren

Komplikationen

Toxische Schocksyndrome

Komplikationen des toxischen Schocksyndroms können sein:

• metabolische Azidose
• Thrombozytopenie
• disseminierte intravasale Gerinnung / DIC
• Schockniere
• Schocklunge
• Stressulzera
• Bewußtseinstrübungen, Enzephalopathie
• Multiorganversagen
• Tod (Staphylokokken-TSS: Letalität < 5%, Streptokokken-TSS: Letalität > 50%)

Zusatzhinweise

Toxische Schocksyndrome

Zur Vermeidung eines toxischen Schocksyndroms sollten Tampons nur mit sauberen Händen benutzt und häufig gewechselt werden, nachts empfiehlt sich die Verwendung von Binden.

Prinzipiell kann jede Wunde Eintrittspforte und Ausgangspunkt für ein TSS sein.

Literaturquellen

Toxische Schocksyndrome

1. (2008) Kiess, Merkenschlager, Pfäffle, Siekmeyer -Therapie in der Kinder und Jugendmedizin- Elsevier, Urban & Fischer Verlag
2. (2008) Lang, Behnke, Bittersohl, Eberhart, Walthers, Sommer, Wulf, Geldner: Intensivmedizinische besonderheiten beim toxischen Schocksyndrom ("toxic-shock-syndrome",TSS) Übersichtspublikatio und Fallbericht zu einem TSST-1-assoziierten Toxic-Shock-Syndrome mit ARDS und Multiorganversagen nach staphylogenem Panaritium. In: Der Anaesthesist; Vol 52, Nummer 9, S.805-813
3. (2007) Mayatepek E. - Pädiatrie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
4. (2007) Fuchs, Rothe, Wintergerst, Kieslich, Ruß - Arneimittel Pädiatrie pocket - Börm Bruckmeier Verlag
5. (2006) Friedrich Carl Sitzmann- Duale Reihe - Pädiatrie - Taschenbuch-Georg Thieme Verlag