Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Synonyme: TVT, tiefe Venenthrombose während der Schwangerschaft, Phlebothrombose
Definition
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Die Tiefe Beinvenenthrombose ist eine venöse Gefäßerkrankung, die durch eine intravasale, intravitale, lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen gekennzennzeichnet ist.
- V. iliaca 10%
- V. femoralis 50%
- V. poplitea 20%
- Unterschenkelvenen 20%
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Ätiologie
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Die Virchow-Trias führt zur tiefen Beinvenenthrombose:
- Endothelalteration/Gefäßwandläsion
- Blutstromveränderung
- Veränderung der Blutzusammensetzung/Hyperkoagulabilität
Diese Faktoren werden durch verschiedene Risikofaktoren beeinflusst:
- Gefäßwandschaden: durch Angiitis
- Hyperkoagulabilität: z.B.Faktor-5-Leiden, Prothrombin-Mutation, Polycythaemia vera, Protein C/S-Mangel, AT-Mangel
- Blutstromverlangsamung: durch Immobilisation, Operationen, langes Sitzen bei Autofahrten/Flügen, Herzinsuffizienz, Hämatome, Tumore, Forcierte Diurese
- weitere Risikofaktoren: Alter, Östrogene, Nikotin, Malignome, Adipositas, Schwangerschaft!, Varikosis, Tiefe Venenthrombose in der Anamnese
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Epidemiologie zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Epidemiologie
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Die tiefe Beinvenenthrombose tritt mit folgender Inzidenz auf:
- < 60 Jahre 1:100.000/Jahr
- > 60 Jahre 1:100/Jahr
- 2/3 betreffen das linke Bein
- bei ca. 50% der Patienten mit prox. tiefer Beinvenenthrombose kommt es zu meist asymptomatischer Lungenembolie
- Schwangere haben 5-10faches Risiko einer Thrombose (Lungenembolie häufigste Todesursache)
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Differentialdiagnosen zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Differentialdiagnosen
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
- Idiopathisches Lymphödem
- Thrombophlebitis migrans
- Thrombophlebitis superficialis
- Postthrombotisches Syndrom
- Erysipel
- Thrombophlebitis im Wochenbett
- Thrombophlebitis in der Schwangerschaft
- Oberflächliche Thrombophlebitis
- Beginnende Fibrose der Haut (Lymphödem)
- Lymphödem
- Erysipel
- Lymphangitis
- Akuter Arterienverschluss im Extremitätenbereich
- Thrombophlebitis
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Anamnese zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Anamnese
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Bei der tiefen Beinvenenthrombose sind folgende Informationen von Bedeutung:
- Schweregefühl?
- Schwellung?
- Spannungsgefühl? Hitze?
- Schmerzen in der Wade/Fußsohle beim Autreten? Schmerzen bei Bauchpresse oder Druck, Husten, die im Liegen abnehmen?
- Symptomatik seit wann?
- Atemnot? Husten?
- Herzschwäche?
- Fieber?
- Flug oder andere Reise kürzlich?
- Schwangerschaft?
- Thrombose in der Anamnese?
- OP/ Unfall in letzter Zeit?
- Rauchen?
- Bekannte Thrombophilien?
- Diabetes mellitus?
- Medikamentenanamnese?
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Diagnostik zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Diagnostik
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Zur Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose gehören:
klinische Untersuchung:
- relativ unspezifische klinische Zeichen
- Mayer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
- Homans-Zeichen: Schmerzen bei Dorsalflexion des Fußes
- Payr-Zeichen: Sohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle
- Umfangsdifferenz der Beine (oft >2cm)
- prominente Venen über Tibiakante
Doppler- und Duplexsonographie:
- von Venen und Arterien
- Methode der Wahl zum Thrombusnachweis und Nachweis von fehlendem Blutfluss
Phlebographie:
- zur OP-Planung und bei unklaren Sonographiebefunden
- CAVE: Strahlenbelastung in der Schwangerschaft!
Labor:
- D-Dimere: wenn erhöht sprechen sie für eine Thrombose (nicht beweisend), bei unauffälligen D-Dimeren ist Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen
Ursachenklärung: Thrombophiliediagnostik, Malignomsuche
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Klinik zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Klinik
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Die tiefe Beinvenenthrombose kann ein odere mehrere der folgenden Symptome zeigen:
- ca. 1/3 verläuft zunächst klinisch stumm
- Schmerzen wie Muskelkater
- Schwellung
- Zyanose
- Glanzhaut
- Schweregefühl
- Überwärmung
- Druckempfindlichkeit
- Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
- Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (CAVE: kann dadurch eine Lungenembolie ausgelöst werden!)
- Payr-Zeichen: Druckschmerz an der medialen Fußsohle
- Pulsanstieg
- leichtes Fieber
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Therapie zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Therapie
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Bei der tiefen Beinvenenthrombose gibt es folgenden therapeutischen Möglichkeiten:
Therapieziele bei Tiefer Beinvenenthrombose:
- Verhinderung einer Lungenembolie
- Vermeidung der Thromboseausbreitung
- Rekanalisierung
Allgemeinmaßnahmen:
- Kompressionsbehandlung
- Mobilisation bei isolierter Unterschenkelthrombose, ansonsten Bettruhe
- Hochlagerung des betroffenen Beines
- Stuhlregulierung, um pressen zu vermeiden
Antikoagulanzientherapie:
Heparin in therapeutischer Dosierung
- Unfraktioniertes Heparin i.v.: Initial 70 IE/kg KG i.v. als Bolus dann 30.000-35.000 IE/24 h über Perfusor (Verlängerung der PTT auf das 2-3fache- PTT-Kontrolle) oder
- niedermolekulares Heparin z.B. Certoparin 8.000 IE 2 x täglich s.c. (keine PTT-Kontrolle notwendig)
- Orale Antikoagulation mit Cumarinen für 3-6 Monate ab 1. oder 2. Tag (Ziel INR 2-3), bei anhaltenden RF u.U. lebenslang, bei Kontraindikation - Low-dose-Heparinisierung bei Indikation
- Kumarine in der Schwangerschaft kontrainduziert!
Rekanalisationstherapie:
- Lysetherapie:mit Streptokinase oder Urokinase bei ausgedehnter Thrombose, Alter <50 J, Thrombosealter <8 Tage. Dosierung: 250.000 IE Streptokinase i.v. über 30 min, anschließend. 100.000 IE/h für 3 Tage
- KI:Schwangerschaft (ab ca. 9. SSW mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko bei strenger Indikation möglich)
operative Therapie:
- venöse Thrombektomie - bei Bein-Beckenvenenthrombosen, welche jünger als 1Woche sind und bei flottierendem Thrombus
- venöse Thrombektomie, evtl. arterielle Thrombektomie und Fasziotomie - bei Phlegmasia coerulea dolens
- Cava-Filter bei Patienten mit absoluter KI zur Antikoagulation
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Komplikationen zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Komplikationen
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
- Lungenembolie
- postthrombotisches Syndrom mit chronisch venöser Insuffizienz
- Thromboserezidiv
- Phlegmasia coerulea dolens
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Zusatzhinweise zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Zusatzhinweise
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Pathologie der tiefen Beinvenenthrombose:
- Abscheidungsthrombus: Anlagerung und Aggregation von Thrombozyten an Endotheldefekt- weißer Thrombus
- Gerinnungsthrombus: durch Strömungsverlangsamung- roter Thrombus (Emboliegefahr!)
- Gemischter Thrombus
Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose:
- Primärprophylaxe bei erhöhtem Risiko: niedermolekulares Heparin, wie Enoxaparin 1 x 2000 - 4000 IE/d s.c. (Clexane; BB-Kontrolle)
- Sekundärprophylaxe nach tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft Literaturquellen zu:
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Literaturquellen
Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
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Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
Assoziierte Krankheitsbilder zu Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft
- Akuter Arterienverschluss im Extremitätenbereich
- Lungenembolie in der Schwangerschaft
- Oberflächliche Thrombophlebitis
- Thrombophlebitis
- Thrombophlebitis im Wochenbett
- Thrombophlebitis in der Schwangerschaft
- Thrombophlebitis migrans
- Thrombophlebitis superficialis
- Beginnende Fibrose der Haut (Lymphödem)
- Erysipel
- Erysipel
- Lymphangitis
- Lymphödem
- Ovarial- oder Beckenvenenthrombose
- Idiopathisches Lymphödem
- Postthrombotisches Syndrom
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