Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Synonyme: TVT, tiefe Venenthrombose während der Schwangerschaft, Phlebothrombose

Definition

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

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Die Tiefe Beinvenenthrombose ist eine venöse Gefäßerkrankung, die durch eine intravasale, intravitale, lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen gekennzennzeichnet ist.

  • V. iliaca 10%
  • V. femoralis 50%
  • V. poplitea 20%
  • Unterschenkelvenen 20%

Ätiologie

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Die Virchow-Trias führt zur tiefen Beinvenenthrombose:

  • Endothelalteration/Gefäßwandläsion
  • Blutstromveränderung
  • Veränderung der Blutzusammensetzung/Hyperkoagulabilität

Diese Faktoren werden durch verschiedene Risikofaktoren beeinflusst:

  • Gefäßwandschaden: durch Angiitis
  • Hyperkoagulabilität: z.B.Faktor-5-Leiden, Prothrombin-Mutation, Polycythaemia vera, Protein C/S-Mangel, AT-Mangel
  • Blutstromverlangsamung: durch Immobilisation, Operationen, langes Sitzen bei Autofahrten/Flügen, Herzinsuffizienz, Hämatome, Tumore, Forcierte Diurese
  • weitere Risikofaktoren: Alter, Östrogene, Nikotin, Malignome, Adipositas, Schwangerschaft!, Varikosis, Tiefe Venenthrombose in der Anamnese

Epidemiologie

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Die tiefe Beinvenenthrombose tritt mit folgender Inzidenz auf:

  • < 60 Jahre 1:100.000/Jahr
  • > 60 Jahre 1:100/Jahr
  • 2/3 betreffen das linke Bein
  • bei ca. 50% der Patienten mit prox. tiefer Beinvenenthrombose kommt es zu meist asymptomatischer Lungenembolie
  • Schwangere haben 5-10faches Risiko einer Thrombose (Lungenembolie häufigste Todesursache)

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der tiefen Beinvenenthrombose sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Schweregefühl?
  • Schwellung?
  • Spannungsgefühl? Hitze?
  • Schmerzen in der Wade/Fußsohle beim Autreten? Schmerzen bei Bauchpresse oder Druck, Husten, die im Liegen abnehmen?
  • Symptomatik seit wann?
  • Atemnot? Husten?
  • Herzschwäche?
  • Fieber?
  • Flug oder andere Reise kürzlich?
  • Schwangerschaft?
  • Thrombose in der Anamnese?
  • OP/ Unfall in letzter Zeit?
  • Rauchen?
  • Bekannte Thrombophilien?
  • Diabetes mellitus?
  • Medikamentenanamnese?

Diagnostik

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

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Zur Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose gehören:

klinische Untersuchung:

  • relativ unspezifische klinische Zeichen
  • Mayer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
  • Homans-Zeichen: Schmerzen bei Dorsalflexion des Fußes
  • Payr-Zeichen: Sohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle
  • Umfangsdifferenz der Beine (oft >2cm)
  • prominente Venen über Tibiakante

Doppler- und Duplexsonographie:

  • von Venen und Arterien
  • Methode der Wahl zum Thrombusnachweis und Nachweis von fehlendem Blutfluss

Phlebographie:

  • zur OP-Planung und bei unklaren Sonographiebefunden
  • CAVE: Strahlenbelastung in der Schwangerschaft!

Labor:

  • D-Dimere: wenn erhöht sprechen sie für eine Thrombose (nicht beweisend), bei unauffälligen D-Dimeren ist Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen

Ursachenklärung: Thrombophiliediagnostik, Malignomsuche


Klinik

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Die tiefe Beinvenenthrombose kann ein odere mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • ca. 1/3 verläuft zunächst klinisch stumm
  • Schmerzen wie Muskelkater
  • Schwellung
  • Zyanose
  • Glanzhaut
  • Schweregefühl
  • Überwärmung
  • Druckempfindlichkeit
  • Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
  • Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (CAVE: kann dadurch eine Lungenembolie ausgelöst werden!)
  • Payr-Zeichen: Druckschmerz an der medialen Fußsohle
  • Pulsanstieg
  • leichtes Fieber

Therapie

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Bei der tiefen Beinvenenthrombose gibt es folgenden therapeutischen Möglichkeiten:

Therapieziele bei Tiefer Beinvenenthrombose:

  1. Verhinderung einer Lungenembolie
  2. Vermeidung der Thromboseausbreitung
  3. Rekanalisierung

Allgemeinmaßnahmen:

  1. Kompressionsbehandlung
  2. Mobilisation bei isolierter Unterschenkelthrombose, ansonsten Bettruhe
  3. Hochlagerung des betroffenen Beines
  4. Stuhlregulierung, um pressen zu vermeiden

Antikoagulanzientherapie:

Heparin in therapeutischer Dosierung

  1. Unfraktioniertes Heparin i.v.: Initial 70 IE/kg KG i.v. als Bolus dann 30.000-35.000 IE/24 h  über Perfusor (Verlängerung der PTT auf das 2-3fache- PTT-Kontrolle) oder
  2. niedermolekulares Heparin z.B. Certoparin 8.000 IE 2 x täglich s.c. (keine PTT-Kontrolle notwendig)
  3. Orale Antikoagulation mit Cumarinen für 3-6 Monate ab 1. oder 2. Tag (Ziel INR 2-3), bei anhaltenden RF u.U. lebenslang, bei Kontraindikation - Low-dose-Heparinisierung bei Indikation
  4. Kumarine in der Schwangerschaft kontrainduziert!

Rekanalisationstherapie:

  • Lysetherapie:mit Streptokinase oder Urokinase bei ausgedehnter Thrombose, Alter <50 J, Thrombosealter <8 Tage. Dosierung: 250.000 IE Streptokinase i.v. über 30 min, anschließend. 100.000 IE/h für 3 Tage
  •  KI:Schwangerschaft (ab ca. 9. SSW mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko bei strenger Indikation möglich)

operative Therapie:

  • venöse Thrombektomie - bei Bein-Beckenvenenthrombosen, welche jünger als 1Woche sind und bei flottierendem Thrombus
  • venöse Thrombektomie, evtl. arterielle Thrombektomie und Fasziotomie - bei Phlegmasia coerulea dolens
  • Cava-Filter bei Patienten mit absoluter KI zur Antikoagulation

Komplikationen

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Eine tiefe Beinvenenthrombose kann zu folgenden Komplikationen führen:
  • Lungenembolie
  • postthrombotisches Syndrom mit chronisch venöser Insuffizienz
  • Thromboserezidiv
  • Phlegmasia coerulea dolens

Zusatzhinweise

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Pathologie der tiefen Beinvenenthrombose:

  • Abscheidungsthrombus: Anlagerung und Aggregation von Thrombozyten an Endotheldefekt- weißer Thrombus
  • Gerinnungsthrombus: durch Strömungsverlangsamung- roter Thrombus (Emboliegefahr!)
  • Gemischter Thrombus

Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose:

  • Primärprophylaxe bei erhöhtem Risiko: niedermolekulares Heparin, wie Enoxaparin 1 x 2000 - 4000 IE/d s.c. (Clexane; BB-Kontrolle)
  • Sekundärprophylaxe nach tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie

Literaturquellen

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

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