Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Definition

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Die Tiefe Beinvenenthrombose ist eine venöse Gefäßerkrankung, die durch eine intravasale, intravitale, lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen gekennzennzeichnet ist.

• V. iliaca 10%
• V. femoralis 50%
• V. poplitea 20%
• Unterschenkelvenen 20%

Ätiologie

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Die Virchow-Trias führt zur tiefen Beinvenenthrombose:

• Endothelalteration/Gefäßwandläsion
• Blutstromveränderung
• Veränderung der Blutzusammensetzung/Hyperkoagulabilität

Diese Faktoren werden durch verschiedene Risikofaktoren beeinflusst:

• Gefäßwandschaden: durch Angiitis
• Hyperkoagulabilität: z.B.Faktor-5-Leiden, Prothrombin-Mutation, Polycythaemia vera, Protein C/S-Mangel, AT-Mangel
• Blutstromverlangsamung: durch Immobilisation, Operationen, langes Sitzen bei Autofahrten/Flügen, Herzinsuffizienz, Hämatome, Tumore, Forcierte Diurese
• weitere Risikofaktoren: Alter, Östrogene, Nikotin, Malignome, Adipositas, Schwangerschaft!, Varikosis, Tiefe Venenthrombose in der Anamnese

Epidemiologie

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Die tiefe Beinvenenthrombose tritt mit folgender Inzidenz auf:

• < 60 Jahre 1:100.000/Jahr
• > 60 Jahre 1:100/Jahr
• 2/3 betreffen das linke Bein
• bei ca. 50% der Patienten mit prox. tiefer Beinvenenthrombose kommt es zu meist asymptomatischer Lungenembolie
• Schwangere haben 5-10faches Risiko einer Thrombose (Lungenembolie häufigste Todesursache)

Differentialdiagnosen

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

• Idiopathisches Lymphödem
• Thrombophlebitis migrans
• Thrombophlebitis superficialis
• Postthrombotisches Syndrom
• Erysipel
• Thrombophlebitis im Wochenbett
• Thrombophlebitis in der Schwangerschaft
• Oberflächliche Thrombophlebitis
• Beginnende Fibrose der Haut (Lymphödem)
• Lymphödem
• Erysipel
• Lymphangitis
• Akuter Arterienverschluss im Extremitätenbereich
• Thrombophlebitis

Anamnese

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Diagnostik

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Zur Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose gehören:

klinische Untersuchung:

• relativ unspezifische klinische Zeichen
• Mayer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
• Homans-Zeichen: Schmerzen bei Dorsalflexion des Fußes
• Payr-Zeichen: Sohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle
• Umfangsdifferenz der Beine (oft >2cm)
• prominente Venen über Tibiakante

Doppler- und Duplexsonographie:

• von Venen und Arterien
• Methode der Wahl zum Thrombusnachweis und Nachweis von fehlendem Blutfluss

Phlebographie:

• zur OP-Planung und bei unklaren Sonographiebefunden
• CAVE: Strahlenbelastung in der Schwangerschaft!

Labor:

• D-Dimere: wenn erhöht sprechen sie für eine Thrombose (nicht beweisend), bei unauffälligen D-Dimeren ist Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen

Ursachenklärung: Thrombophiliediagnostik, Malignomsuche

Klinik

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Die tiefe Beinvenenthrombose kann ein odere mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• ca. 1/3 verläuft zunächst klinisch stumm

• Schmerzen wie Muskelkater
• Schwellung
• Zyanose
• Glanzhaut
• Schweregefühl
• Überwärmung
• Druckempfindlichkeit
• Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
• Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (CAVE: kann dadurch eine Lungenembolie ausgelöst werden!)
• Payr-Zeichen: Druckschmerz an der medialen Fußsohle
• Pulsanstieg
• leichtes Fieber

Therapie

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Bei der tiefen Beinvenenthrombose gibt es folgenden therapeutischen Möglichkeiten:

Therapieziele bei Tiefer Beinvenenthrombose:

1. Verhinderung einer Lungenembolie
2. Vermeidung der Thromboseausbreitung
3. Rekanalisierung

Allgemeinmaßnahmen:

1. Kompressionsbehandlung
2. Mobilisation bei isolierter Unterschenkelthrombose, ansonsten Bettruhe
3. Hochlagerung des betroffenen Beines
4. Stuhlregulierung, um pressen zu vermeiden

Antikoagulanzientherapie:

Heparin in therapeutischer Dosierung

1. Unfraktioniertes Heparin i.v.: Initial 70 IE/kg KG i.v. als Bolus dann 30.000-35.000 IE/24 h  über Perfusor (Verlängerung der PTT auf das 2-3fache- PTT-Kontrolle) oder
2. niedermolekulares Heparin z.B. Certoparin 8.000 IE 2 x täglich s.c. (keine PTT-Kontrolle notwendig)
3. Orale Antikoagulation mit Cumarinen für 3-6 Monate ab 1. oder 2. Tag (Ziel INR 2-3), bei anhaltenden RF u.U. lebenslang, bei Kontraindikation - Low-dose-Heparinisierung bei Indikation
4. Kumarine in der Schwangerschaft kontrainduziert!

Rekanalisationstherapie:

• Lysetherapie:mit Streptokinase oder Urokinase bei ausgedehnter Thrombose, Alter <50 J, Thrombosealter <8 Tage. Dosierung: 250.000 IE Streptokinase i.v. über 30 min, anschließend. 100.000 IE/h für 3 Tage
•  KI:Schwangerschaft (ab ca. 9. SSW mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko bei strenger Indikation möglich)

operative Therapie:

• venöse Thrombektomie - bei Bein-Beckenvenenthrombosen, welche jünger als 1Woche sind und bei flottierendem Thrombus
• venöse Thrombektomie, evtl. arterielle Thrombektomie und Fasziotomie - bei Phlegmasia coerulea dolens
• Cava-Filter bei Patienten mit absoluter KI zur Antikoagulation

Komplikationen

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

• Lungenembolie
• postthrombotisches Syndrom mit chronisch venöser Insuffizienz
• Thromboserezidiv
• Phlegmasia coerulea dolens

Zusatzhinweise

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

Pathologie der tiefen Beinvenenthrombose:

• Abscheidungsthrombus: Anlagerung und Aggregation von Thrombozyten an Endotheldefekt- weißer Thrombus
• Gerinnungsthrombus: durch Strömungsverlangsamung- roter Thrombus (Emboliegefahr!)
• Gemischter Thrombus

Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose:

• Primärprophylaxe bei erhöhtem Risiko: niedermolekulares Heparin, wie Enoxaparin 1 x 2000 - 4000 IE/d s.c. (Clexane; BB-Kontrolle)
• Sekundärprophylaxe nach tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie

Literaturquellen

Tiefe Beinvenenthrombose in der Schwangerschaft

1. (2010) AWMF- Leitlinie Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie- Leitlinien- Register 065/002 http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/065-002.htm>
2. (2007/08) Haag, Hanhart, Müller - Gynäkologie und Urologie- Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
3. (2008) Goerke K, Steller J, Valet A - Klinikleitfaden Gynäkologie / Geburtshilfe - Urban und Fischer Verlag, Elsevier
4. (2009) Gruber S - BASICS Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag, Elsevier GmbH
5. (2009) Straus A, Janni W, Maass N - Klinikmanual Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer Medizin Verlag
6. (2009) Probst T - Checklisten Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer, Elsevier
7. (2008) Bühling K J, Friedmann - Intensivkurs Gynäkologie - Urban & Fischer, Elsevier
8. (2007) Stauber M, Weyerstahl T - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
9. (2007) Breckwoldt M, Kaufmann M, Pfleiderer A - Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme
10. (2006) Kiechle M - Gynäkologie und Geburtshilfe - Urban & Fischer Verlag
11. (2006) Diedrich K - Gynäkologie und Geburtshilfe - Springer, Berlin
12. (2005) Kirschbaum, Münstedt - Checkliste Gynäkologie und Geburtshilfe - Thieme Verlag
13. (1997) Lohr, Keppler - Innere Medizin - Ullstein Medical
14. (2008) F. Largiadèr, D. Saeger, O. Trentz - Checkliste Chirurgie,  9. Auflage - Thieme Verlag, Stuttgart 
15. (2008) A. Hirner, K. Weise - Chirurgie, 2. Auflage -  Thieme Verlag, Stuttgart
    
16. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
17. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
18. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
19. (2008) Berchtold R, Bruch H.-P, Trentz O - Chirurgie ,6. Aufl. - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
20. (2008) Berchtold R, Ackermann R, Bartels M, Bartsch D.K - Berchtold Chirurgie - Elsevier, München
21. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
22. (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
23. (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag
24. (2007) Herold  - Innere Medizin - G. Herold, Köln
25. (2006) Renz-Polster, Krautzig, Braun  - Basislehrbuch Innere Medizin - Elesvier, München
26. (2007) Petres, Rompel - Operative Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Springer
27. (2009) Rassner G - Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
28. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer
29. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer
30. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg
31. (2003) Jung E, Moll I - Dermatologie - Thieme, Duale Reihe