Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Definition

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Ätiologie

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Die Virchow-Trias führt zur tiefen Beinvenenthrombose:

• Endothelalteration/Gefäßwandläsion
• Blutstromveränderung
• Veränderung der Blutzusammensetzung/Hyperkoagulabilität

Diese Faktoren werden durch verschiedene Risikofaktoren beeinflusst:

• Gefäßwandschaden: durch Angiitis
• Hyperkoagulabilität: z.B.Faktor-5-Leiden, Prothrombin-Mutation, Polycythaemia vera, Protein C/S-Mangel, AT-Mangel
• Blutstromverlangsamung: durch Immobilisation, Operationen, langes Sitzen bei Autofahrten/Flügen, Herzinsuffizienz, Hämatome, Tumore, Forcierte Diurese
• weitere Risikofaktoren: Alter, Östrogene, Nikotin, Malignome, Adipositas, Schwangerschaft!, Varikosis, Tiefe Venenthrombose in der Anamnese

Epidemiologie

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Die tiefe Beinvenenthrombose tritt mit folgender Inzidenz auf:

• < 60 Jahre 1:100.000/Jahr
• > 60 Jahre 1:100/Jahr
• 2/3 betreffen das linke Bein
• bei ca. 50% der Patienten mit prox. tiefer Beinvenenthrombose kommt es zu meist asymptomatischer Lungenembolie
• Schwangere haben 5-10faches Risiko einer Thrombose (Lungenembolie häufigste Todesursache)

Differentialdiagnosen

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

• Idiopathisches Lymphödem
• Thrombophlebitis migrans
• Thrombophlebitis superficialis
• Postthrombotisches Syndrom
• Erysipel
• Thrombophlebitis im Wochenbett
• Thrombophlebitis in der Schwangerschaft
• Oberflächliche Thrombophlebitis
• Beginnende Fibrose der Haut (Lymphödem)
• Lymphödem
• Erysipel
• Lymphangitis
• Thrombophlebitis
• Akuter arterieller Verschluss von Unterarm und Hand

Anamnese

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Diagnostik

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Zur Diagnostik der tiefen Beinvenenthrombose gehören:

klinische Untersuchung:

• relativ unspezifische klinische Zeichen
• Mayer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
• Homans-Zeichen: Schmerzen bei Dorsalflexion des Fußes
• Payr-Zeichen: Sohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle
• Umfangsdifferenz der Beine (oft >2cm)
• prominente Venen über Tibiakante

Doppler- und Duplexsonographie:

• von Venen und Arterien
• Methode der Wahl zum Thrombusnachweis und Nachweis von fehlendem Blutfluss

Phlebographie:

• zur OP-Planung und bei unklaren Sonographiebefunden
• CAVE: Strahlenbelastung in der Schwangerschaft!

Labor:

• D-Dimere: wenn erhöht sprechen sie für eine Thrombose (nicht beweisend), bei unauffälligen D-Dimeren ist Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen

Ursachenklärung: Thrombophiliediagnostik, Malignomsuche

Klinik

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

• ca. 1/3 verläuft zunächst klinisch stumm

• Schmerzen wie Muskelkater
• Schwellung
• Zyanose
• Glanzhaut
• Schweregefühl
• Überwärmung
• Druckempfindlichkeit
• Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
• Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (CAVE: kann dadurch eine Lungenembolie ausgelöst werden!)
• Payr-Zeichen: Druckschmerz an der medialen Fußsohle
• Pulsanstieg
• leichtes Fieber

Therapie

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Bei der tiefen Beinvenenthrombose gibt es folgenden therapeutischen Möglichkeiten:

Therapieziele bei Tiefer Beinvenenthrombose:

1. Verhinderung einer Lungenembolie
2. Vermeidung der Thromboseausbreitung
3. Rekanalisierung

Allgemeinmaßnahmen:

1. Kompressionsbehandlung
2. Mobilisation bei isolierter Unterschenkelthrombose, ansonsten Bettruhe
3. Hochlagerung des betroffenen Beines
4. Stuhlregulierung, um pressen zu vermeiden

Antikoagulanzientherapie:

Heparin in therapeutischer Dosierung

1. Unfraktioniertes Heparin i.v.: Initial 70 IE/kg KG i.v. als Bolus dann 30.000-35.000 IE/24 h  über Perfusor (Verlängerung der PTT auf das 2-3fache- PTT-Kontrolle) oder
2. niedermolekulares Heparin z.B. Certoparin 8.000 IE 2 x täglich s.c. (keine PTT-Kontrolle notwendig)
3. Orale Antikoagulation mit Cumarinen für 3-6 Monate ab 1. oder 2. Tag (Ziel INR 2-3), bei anhaltenden RF u.U. lebenslang, bei Kontraindikation - Low-dose-Heparinisierung bei Indikation
4. Kumarine in der Schwangerschaft kontrainduziert!

Rekanalisationstherapie:

• Lysetherapie:mit Streptokinase oder Urokinase bei ausgedehnter Thrombose, Alter <50 J, Thrombosealter <8 Tage. Dosierung: 250.000 IE Streptokinase i.v. über 30 min, anschließend. 100.000 IE/h für 3 Tage
•  KI:Schwangerschaft (ab ca. 9. SSW mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko bei strenger Indikation möglich)

operative Therapie:

• venöse Thrombektomie - bei Bein-Beckenvenenthrombosen, welche jünger als 1Woche sind und bei flottierendem Thrombus
• venöse Thrombektomie, evtl. arterielle Thrombektomie und Fasziotomie - bei Phlegmasia coerulea dolens
• Cava-Filter bei Patienten mit absoluter KI zur Antikoagulation

Komplikationen

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

• Lungenembolie
• postthrombotisches Syndrom mit chronisch venöser Insuffizienz
• Thromboserezidiv
• Phlegmasia coerulea dolens

Zusatzhinweise

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

Pathologie der tiefen Beinvenenthrombose:

• Abscheidungsthrombus: Anlagerung und Aggregation von Thrombozyten an Endotheldefekt- weißer Thrombus
• Gerinnungsthrombus: durch Strömungsverlangsamung- roter Thrombus (Emboliegefahr!)
• Gemischter Thrombus

Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose:

• Primärprophylaxe bei erhöhtem Risiko: niedermolekulares Heparin, wie Enoxaparin 1 x 2000 - 4000 IE/d s.c. (Clexane; BB-Kontrolle)
• Sekundärprophylaxe nach tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie

Literaturquellen

Tiefe Beinvenenthrombose im Wochenbett

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