Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

Synonyme: TVT, tiefe Venenthrombose, Phlebothrombose

Definition

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Die Tiefe Bein- Beckenvenenthrombose ist eine venöse Gefäßerkrankung, die durch eine intravasale, intravitale, lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen gekennzennzeichnet ist.

Vorkommen nach Lokalisation:

  • V. iliaca 10%
  • V. femoralis 50%
  • V. poplitea 20%
  • Unterschenkelvenen 20%

Ätiologie

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Die tiefe Bein-Beckenvenenthrombose führt zur sogenannten Virchow Trias:

  • Endothelalteration/Gefäßwandläsion
  • Blutstromveränderung
  • Veränderung der Blutzusammensetzung/Hyperkoagulabilität

Diese Faktoren werden durch verschiedene Risikofaktoren beeinflusst:

  • Gefäßwandschaden: durch Angiitis
  • angeborene oder erworbene Hyperkoagulabilität: z.B.Faktor-5-Leiden, Prothrombin-Mutation, Polycythaemia vera, Protein C/S-Mangel, AT-Mangel
  • Verlangsamung des Blutstromes: durch Immobilisation, Operationen, langes Sitzen bei Autofahrten/Flügen, Herzinsuffizienz, Hämatome, Tumore, Forcierte Diurese
  • weitere Risikofaktoren: Alter, Östrogene, Nikotin, Malignome, Adipositas, Schwangerschaft!, Varikosis, Tiefe Venenthrombose in der Anamnese

Epidemiologie

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Die tiefe Bein-Beckenvenenthrombose tritt mit folgender Inzidenz auf:

  • < 60 Jahre 1:100.000/Jahr
  • > 60 Jahre 1:100/Jahr
  • 2/3 betreffen das linke Bein
  • bei ca. 50% der Patienten mit prox. tiefer Beinvenenthrombose kommt es zu einer asymptomatischen Lungenembolie
  • Schwangere haben 5-10-faches Risiko einer Thrombose (Lungenembolie häufigsteTodesursache)

Differentialdiagnosen

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Anamnese

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Bei der tiefen Bein- Beckenvenenthrombose sollten folgende Symptome abgefragt werden:

klinisch:

  • Plötzlicher/ schleichender Beginn?
  • Beinschwellung?
  • Spannungsgefühl? Hitze?
  • Schmerzen in der Wade/Fußsohle beim Autreten?
  • Schmerzen bei Bauchpresse oder Druck, Husten, die im Liegen abnehmen?
  • Herzschwäche?
  • Fieber?

Vorerkrankungen:

  • Thrombose in der Vorgeschichte?
  • Kürzliche Operation?
  • Bekannte Thrombophilien?
  • Schwangerschaft möglich?

Medikamente:

  • "die Pille"?

Drogen:

  • Rauchen?

Sozial:

  • kürzlich lange Flugreise?

Diagnostik

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Zur Diagnostik der tiefen Bein-Beckenvenenthrombose gehören:

klinische Untersuchung:

  • Geschwollenes druckschmerzhaftes Bein mit Umfangsdifferenz zur Gegenseite
  • Mayer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
  • Homans-Zeichen: Schmerzen bei Dorsalflexion des Fußes
  • Payr-Zeichen: Sohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle
  • Umfangsdifferenz der Beine (oft >2cm)
  • prominente Venen über Tibiakante

Doppler- und Duplexsonographie:

  • von Venen und Arterien
  • Methode der Wahl zum Thrombusnachweis und Nachweis von fehlendem Blutfluss

Phlebographie:

  • zur OP-Planung und bei unklaren Sonographiebefunden

Labor:

  • D-Dimere: wenn erhöht sprechen sie für eine Thrombose (nicht beweisend), bei unauffälligen D-Dimeren ist Thrombose mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen

Ursachenklärung: Thrombophiliediagnostik, Malignomsuche


Klinik

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Die tiefe Bein- Beckenvenenthrombose kann ein odere mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • ca. 1/3 verläuft zunächst klinisch stumm
  • Schmerzen wie Muskelkater
  • Schwellung
  • Zyanose
  • Glanzhaut
  • Schweregefühl
  • Überwärmung
  • Druckempfindlichkeit
  • Meyer-Zeichen: Wadenkompressionsschmerz
  • Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (CAVE: kann dadurch eine Lungenembolie ausgelöst werden!)
  • Payr-Zeichen: Druckschmerz an der medialen Fußsohle
  • Pulsanstieg
  • leichtes Fieber

Therapie

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Bei der tiefen Bein- Beckenvenenthrombose gibt es folgenden therapeutischen Möglichkeiten:

Therapieziele bei Tiefer Beinvenenthrombose:

  1. Verhinderung einer Lungenembolie
  2. Vermeidung der Thromboseausbreitung
  3. Rekanalisierung

Allgemeinmaßnahmen:

  1. Kompressionsbehandlung
  2. Mobilisation bei isolierter Unterschenkelthrombose
  3. Hochlagerung des betroffenen Beines
  4. Stuhlregulierung, um pressen zu vermeiden

Antikoagulanzientherapie:

Heparin in therapeutischer Dosierung

  1. Unfraktioniertes Heparin i.v.: Initial 70 IE/kg KG i.v. als Bolus dann 30.000-35.000 IE/24 h  über Perfusor (Verlängerung der PTT auf das 2-3fache- PTT-Kontrolle) oder
  2. niedermolekulares Heparin z.B. Certoparin 8.000 IE 2 x täglich s.c. oder Enoxaparin 0,1 ml/10 Jahre 2x tgl. (keine PTT-Kontrolle notwendig)
  3. Orale Antikoagulation mit Cumarinen für 3-6 Monate ab 1. oder 2. Tag (Ziel INR 2-3), bei anhaltenden RF u.U. lebenslang, bei Kontraindikation - Low-dose-Heparinisierung bei Indikation
  4. Kumarine in der Schwangerschaft kontrainduziert!

Rekanalisationstherapie:

  • Lysetherapie:mit Streptokinase oder Urokinase bei ausgedehnter Thrombose, Alter
  •  KI:Schwangerschaft (ab ca. 9. SSW mit deutlich erhöhtem Blutungsrisiko bei strenger Indikation möglich)

operative Therapie:

  • venöse Thrombektomie - bei Bein-Beckenvenenthrombosen, welche jünger als 1Woche sind und bei flottierendem Thrombus
  • venöse Thrombektomie, evtl. arterielle Thrombektomie und Fasziotomie - bei Phlegmasia coerulea dolens
  • Cava-Filter bei Patienten mit absoluter KI zur Antikoagulation

Komplikationen

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Eine tiefe Bein- Beckenvenenthrombose kann zu folgenden Komplikationen führen:
  • Lungenembolie
  • postthrombotisches Syndrom mit chronisch venöser Insuffizienz
  • Thromboserezidiv
  • Phlegmasia coerulea dolens

Zusatzhinweise

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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Pathologie der tiefen Bein- Beckenvenenthrombose:

  • Abscheidungsthrombus: Anlagerung und Aggregation von Thrombozyten an Endotheldefekt- weißer Thrombus
  • Gerinnungsthrombus: durch Strömungsverlangsamung- roter Thrombus (Emboliegefahr!)
  • Gemischter Thrombus

Prophylaxe der tiefen Beinvenenthrombose:

  • Primärprophylaxe bei erhöhtem Risiko: niedermolekulares Heparin, wie Enoxaparin 1 x 2000 - 4000 IE/d s.c. (Clexane; BB-Kontrolle)
  • Sekundärprophylaxe nach tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenarterienembolie

Literaturquellen

Tiefe Bein-Beckenvenenthrombose

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