Tetanie

Synonyme: Tetania

Definition

Tetanie

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Tetanie [2;3]

  • Störung der Motorik und Sensorik als Zeichen einer Übererregbarkeit der Nerven und Muskeln dar, am häufigsten bei schwerer Hypokalzämie.

Ätiologie

Tetanie

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Die Ursachen der Tetanie können sein [2;3]

Normokalzämische Tetanie: metabolisch oder respiratiorische Alkalose als Ursache

Hypokalzämische Tetanie: Ursachen der Hypokalzämie:

  • Die Ursachen der Hypokalzämie können sein [1;2]

    1. Verminderung des proteingebundenen Kalziums:

    Hypoalbuminämie (häufigster Grund) durch

    • Nephrotisches Syndrom
    • Leberzirrhose
    • Malnutrition
    • exsudative Enteropathie
    • Pankreatitis

    2. Verminderung des ionisierten Kalziums:

    • Hypoparathyreodismus
    • Vitamin D3-Mangel
    • Niereninsuffizienz
    • Hyperphosphatämie
    • akute Pankreatitis
    • Rhabdomyolyse mit Gewebeverkalkung
    • Komplexbildung durch Citrat- oder EDTA-Gabe
    • vermehrter Bedarf in Schwangerschaft und Stillzeit
    • Medikamente: Schleifendiuretika, Aminoglykoside, Laktat, Citrat, Foscarnet, Bisphosphonate, Cinacalcet, Fluorid-Überdosierung
    • medulläres Schilddrüsenkarzinom
    • osteoplastische Tumormetastasen
    • Sepsis
    • akute Pankreatitis
    • postoperativ, besonders nach Bluttransfusionen (enthalten Citrat; bindet ionisiertes Kalzium)
    • Hypomagnesiämie bewirkt eine PTH-Resistenz)

    Bei Neugeborenen: [4]

    • Hyperparathyreoidsmus der Mutter
    • Diabetes der Mutter
    • Präeklampsie der Mutter

Epidemiologie

Tetanie

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Genaue epidemiologische Daten zur Tetanie sind zur Zeit nicht verfügbar.


Differentialdiagnosen

Tetanie

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Anamnese

Tetanie

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Die Anamnese bei Tetanie umfasst:

  • Hatte der Patient einen Krampfanfall?
  • War er dabei bei Bewußtsein?
  • Hatte er ein "Kribbelgefühl" (Parästhesie) z.B. um den Mund herum und in den Händen?
  • Trat ein ähnlicher Anfall schon einmal auf?
  • Kam es im Anfall zur "Pfötchenstellung"?
  • Muskelschmerzen oder -krämpfe?
  • Gab es einen speziellen Auslöser für diesen Anfall (z.B. Aufregung)?
  • Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Patienten (z.B. Metabolische Störungen, Ess- Brechstörungen, Tumorleiden)?
  • Medikamenteneinnahme? Insbesondere Röntgenkontrastmittel, Östrogene, Schleifendiuretika, Bisphosphonate, Antibiotika, Antiepileptika? Kalzium?
  • regelmäßiger Alkoholkonsum? Drogenkonsum?
  • Operationen?
  • Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse bekannt?
  • Einnahme von Medikamenten gegen Krampfanfälle?
  • Diät?
  • verminderte Sonnenexposition?

Diagnostik

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Die Diagnostik der Tetanie entspricht der der Hypokalzämie. [1;2;4]

Bei V.a. Alkalose und normalem Kalzium sollte zusätzlich eine Blutgasanalyse erfolgen.

Diagnostik der Hypokalzämie:

1. Anamnese (s. dort) und klinische Untersuchung:

  • Orientierung, Persönlichkeitsveränderungen, psychotische Symptomatik, Demenz (inkl. Fremdanamnese)
  • Hals: Op-Narben?
  • periorale Anästhesie?
  • Lunge: in- und/oder exspiratorischer Stridor?
  • Herz: Bradykardie, Tachykardie, S3, Zeichen einer Herzinsuffizienz?
  • Haut: trocken, Psoriasis
  • Chvostek-Zeichen: Beklopfen der Haut über dem N. facialis ca. 2 cm vor dem Ohr. Ipsilaterale Kontraktion des Gesichtsmuskels: positiv. Je nach Kalziumspiegel zuckt zunächst der Mundwinkel, dann Nase, Auge, Gesichtsmuskulatur. Cave: ca. 10% der Bevölkerung haben ein positives Chvostek-Zeichen ohne Hypokalzämie.
  • Trousseau-Zeichen: Blutdruckmanschette um den Arm legen, 20mmHg über den systolischen RR aufpumpen für 3-5 Minuten. Positiv bei Flexion von Hand- und Fingergelenken und Adduktion des Daumens

2. Labor: [4]

  • Serumkalzium < 2,2mmol/l (abhängig vom Referenzrahmen des Labors); cave: bei vorangegangenem MRT mit den Gadolinium-Kontrastmitteln Gadodiamid und Gadoversetamid kann der Ca-Spiegel kann mit der kolorimetrischen Ca-Bestimmung im Labor interferieren und so die Ca-Konzentration um bis zu  6 mg/d "senken". Dieser Effekt ist nach Ausscheidung des KMs schnell reversibel. [4]
  • Ionisiertes Kalzium: nötig zur Diagnostik einer Hypokalzämie besonders bei nur gering vermindertem Gesamtkalzium. Bei < 1,0 mmol/l: Hypokalzämie. Cave: erhöhte Werte möglich bei Paracetamol- oder Hydralazineinnahme, Alkoholkonsum, Hämolyse. Erniedrigte werte möglich bei Einnahme von Heparin, Oxalat, Zitrat, oder bei Hyperbilirubinämie
  • Albumin: Albumin ↓ kann eine Redution des Gesamtkalziums (aber nicht des ionisierten Kalziums) bewirken (dann keine Symptomatik einer Hypokalzämie. Eine Reduktion von 1 g/d bewirkt eine Reduktion des Gesamtkalziums von ca. 0,8 mg/dL => Korrektur des Gesamtkalziums bei Albumin ↓ durch die folgende Formel: Korrigiertes Kalcium (mg/dl) = gemessenes Gesamt-Kalzium (mg/dL) + 0,8 (4,4 - Albumin im Serum [g/dl]), wobei 4,4 den durchschnittlichen Albuminspiegel repräsentiert. Cave: der errechnete Wert muss besonders bei geriatrischen Patienten nicht unbedingt korrekt sein! [4] Ebensowenig bei schwer kranken Patienten oder postoperativ, da der pH-Wert ebenfalls den Ca-Wert beeinflusst.
  • Phosphat: bei gesunden Nieren wird Phosphat über die Stimulation durch PTH ausgeschieden. Bei Niereninsuffizienz: meist Hypokalzämie mit Hyperphosphatämie und PTH
  • Magnesium: eine Hypomagnesiämie (< 1 mg/dl oder 0,4 mmol/l) kann beitragen zur Hypokalzämie durch PTH-Resistenz
  • Parathormonspiegel bei allen patienten mit hypokalzämie messen! [5] PTH ↓ bei Hypoparathyreoidismus; PTH ↑ bei chronischen Nierenerkrankungen, Vitamin D-Mangel und Pseudohypoparathyreoidismus; PTH ↔ bis leicht ↓ bei Patienten mit Hypomagnesiämie oder autosomal dominanter Hypokalzämie
  • 1,25(OH)2 D und of 25(OH) D bei V.a. Vitamin D-Mangel. Bei of 25(OH) D ↓: V.a. Ernährungsfehler, geringe Sonnenexposition oder Malabsorption. Bei 1,25(OH)2 D und PTH ↑: chronische Niereininsuffizienz, Pseudohypoparathyreoidismus. 
  • Leberwerte: GOT, GGT
  • Grosses Blutbild, PTT
  • Kreatinin, Harnstoff (Nierenfunktion)

3. EKG

  • akute Hypokalzämie: QT-Verlängerungen
  • dadurch auch ventrikuläre Arrhythmien

4. evtl. EEG

  • evtl. zur DD
  • Allgemeinveränderung, Delta Wellen

5. evtl. CT

  • bei unklarer DD und V.a. Osteomalazie

Klinik

Tetanie

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Klinisches Bild der Tetanie [2;3]

Vorboten der Tetanie sind:

  • Taubheitsgefühle und Parästhesien perioral, an Händen und Füssen
  • Muskelkrämpfe, v.a. im Bereich der Lendenwirbelsäule und den unteren Extremitäten

Eine Tetanie ist ungewöhnlich bei ionisiertem Kalzium > 4.3 mg/dl (1,1 mmol/l) und Gesamt-Ca > 7,0 bis 7,5 mg/dl (1,8 bis 1,9 mmol/l) und entwickelt sich langsamer bei langsamem Kalziumabfall [7]

Bei einer ausgeprägten Tetanie kommt es schließlich zu:

  • Hyperreflexie und Spasmen: v.a. an Mund, Beinen, Armen
  • "Karpfenmaulstellung"
  • Bronchospasmus und Stridor
  • Dysphagie
  • Laryngospasmus mit Stimmänderungen

Weitere Symptome einer zugrundeliegenden Hypokalzämie können sein:

Neurologische Symptomatik:

  • Persönlichkeitsveränderungen, Reizbarkeit, Depression
  • rasche Ermüdbarkeit
  • Krampfanfälle (Grand Mal, Petit Mal, fokal); cave: kann die alleinige Manifestation einer Hypokalzämie sein!
  • andere unkontrollierte Bewegungen
  • Papillenödem möglich

kardiovaskuäre Symptomatik:

  • Herzrhythmusstörungen
  • Herzinsuffizienz

Symptomatik bei chronischer Hypokalzämie:

  • brüchige Nägel
  • sprödes, stumpfes Haar
  • Psoriasis
  • trockene Haut
  • chronischer Juckreiz
  • Katarakt
  • ektope Kalziumeinlagerungen, z.B. in den Basalganglien
  • Demenz

Therapie

Tetanie

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Behandlung der Tetanie [2;3]

Hyperventilation:

  • Rückatmung in eine Plastiktüte = pCO2 normalisieren
  • Psychotherapie und Entspannungstechniken bei Anfällen, die immer wieder auftreten

Bei Tetanie aufgrund einer Hypokalzämie gelten dieselben Therapiemaßnahmen wie bei schwerer Hypokalzämie:

Schwere Hypokalzämie: [4]

  • stationäre Aufnahme, Monitor, i.v.-Zugang, evtl. O2
  • bei Arrhythmien oder Tetanie (z.B. bei karpopedalen Spasmen): i.v.-Gabe: 100-300 mg elementares Kalzium (10 ml Kalziumglukonat enthält 90 mg elementares Kalzium; 10 ml Kalziumchlorid enthalten 272 mg elementares Kalzium) in 50-100 ml einer 5%igen Dextroselösung in Wasser (D5W) innerhalb von 10-20 Minuten => Anheben des ionisierten Kalziumspiegels um 0,5 - 1,5 mmol für eine Dauer von 1-2h. Anschließend Dauerinfusion nötig, um den Spiegel zu halten. Keine schnellere Infusion aufgrund der Gefahr von kardialen NW inklusive Herzstillstand [6]
  • Dauerinfusion: 11g Kalziumglukonat (entspricht 990 mg elementares Ca) in NaCl oder 5%iger Dextroselösung auflösen, so dass ein Volumen von 1000ml entsteht. Diese Lösung enthält dann 1mg/ml Kalzium. Initiale Infusionsrate 50ml/h (entspricht 50mg/h). Anpassen, bis das Ca im niedrigen Normalbereich liegt. Patienten brauchen meist zwischen 0,5 und 1,5 mg/kg elementares Kalzium pro Stunde.
  • Cave Kalziumchlorid: eine 10%ige Lösung enthält mehr Kalzium als Kalziumglukonat und ist für eine schnelle Korrektur geeignet, sollte aber nur über einen zentralvenösen Zugang verabreicht werden. Dauerinfusionen sollten mit 0,5 mg/kg/h begonnen und bei Bedarf ggf. bis zu 2 mg/kg/h gesteigert werden. Arterieller Zugang für Messung des ionisierten Kalziums nötig.
  • Kalziummessung alle 4-6h; Beibehaltung eines Kalziumspiegels von 8-9 mg/dl. Bei niedrigem Albumin sollte auch das ionisierte Kalzium gemessen werden
  • bei kardialen Arrhythmien oder Digoxineinnahme permanente EKG-Überwachung während der Kalziumtherapie
  • bei gleichzeitiger Hypomagnesiämie i.v.-Korrektur unter regelmässigen Kontrollen, insbesondere bei Niereninsuffizienz

Komplikationen

Tetanie

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Komplikationen der Tetanie umfassen bei Hypokalzämie:

  • Laryngospasmus mit schwerer Luftnot
  • Herzrhythmusstörungen bis hin zum Tod

Zusatzhinweise

Tetanie

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Zur Tetanie liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. Herold G. und Mitarbeiter - Innere Medizin 2010
  2. Neurologie Masuhr, Neumann; 4. überarbeitete Auflage, Hippokrates
  3. AWMF- Leitlinie der Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung: Erbrechen; Reguster Nr. 068/005; Stand 04/2002
  4. Manish Suneja, MD; Chief Editor: Vecihi Batuman (2011): Hypocalcemia Treatment and Management, Medscape reference, http://emedicine.medscape.com, accessed 27th Feb 2012
  5. Cooper MS, Gittoes NJ (2008): Diagnosis and management of hypocalcaemia. BMJ.336(7656):1298.
  6. Tohme, JF, Bilezikian, JP (1996): Diagnosis and treatment of hypocalcemic emergencies. The Endocrinologist. 6:10.
  7. Tohme JF, Bilezikian JP (1993): Hypocalcemic emergencies. Endocrinol Metab Clin North Am. 22(2):363.

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