Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Synonyme: tertiärer HPT

Definition

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Tertiärer  Hyperparathyreoidismus [2]

  • entsteht meist nach langer Zeit (Jahre bis Jahrzehnte) aus einem sekundären Hyperparathyreoidismus. Es entwickelt sich eine reaktive Hyperkalzämie und die Nebenschilddrüsen produzieren autonom PTH.

Ätiologie

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Ätiologie des Tertiären Hyperparathyreoidismus [1;2]

  • häufig bei langjähriger Niereninsuffizienz und/oder Dialysepatienten
  • die Epithelkörperchen der Nebenschilddrüse reagieren nicht mehr auf eine Erhöhung der Kalziumkonzentration
  • vermutlich durch verspätete Therapie, langanhaltende Hyperphosphatämie und/oder Veränderungen der Nebenschilddrüse: diffuse Hyperplasie und monoklonale Expansion von Adenom-ähnlichem Gewebe [25]

Epidemiologie

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Zur Epidemiologie des tertiären Hyperparathyreoidismus sind derzeit keine Daten verfügbar.


Differentialdiagnosen

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Anamnese

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Anamnese bei V.a. Tertiären Hyperparathyreoidismus:

  • Mit welchen Beschwerden stellt der Patient sich vor?
  • Leidet der Patient unter Übelkeit oder Erbrechen?
  • Hat der Patient ein Schwächegefühl der Muskeln?
  • Hat der Patient eine Ess- Brechstörung; Anorexie oder Bulimie?
  • Leidet der Patient unter zu hohem Blutdruck?
  • Womit und in welcher Dosierung wird dieser behandelt?
  • Hat der Patient in letzter Zeit vermehrt Durst?
  • Muß er vermehrt Wasserlassen?
  • Bestehen Schmerzen in der Nierengegend?
  • Bestehen Schmerzen im rechten Oberbauch?
  • Bestehen sonstige Schmerzen?
  • Hat der Patient häufig Verstopfung oder Durchfall?
  • Wie ist die Farbe des Stuhlgangs?
  • Hat der Patient Knochenschmerzen?
  • Bestehen bekannte Vorerkrankungen der Nieren?
  • Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Darmes?
  • Bestehen bekannte Vorerkrankungen der Leber?
  • Trinkt der Patient regelmäßig Alkohol?
  • Nimmt er regelmäßig oder unregelmäßig Drogen ein?
  • Welche sind das?
  • Leidet des Patient unter ständiger Müdigkeit?
  • Besteht Antriebslosigkeit?
  • Besteht eine Depression?
  • Wir diese behandelt?
  • Womit in welcher Dosierung und seit wann?
  • Bestehen bekannte Erkrankungen in der Familie, wie z.B. Krebserkrankungen?
  • Allgemeine Erkrankungen?
  • Operationen? Krankenhausaufenthalte?
  • Medikamenteneinnahme?

Diagnostik

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Diagnostik bei  V.a. Tertiärem Hyperparathyreoidismus:

Da die Laborkonstellation ähnlich einem primären HPT ist, sollte dieser ausgeschlossen werden. Das heisst, es sollte eine Diagnostik bezüglich eines primären und sekundären Hyperparathyreoidismus durchgeführt werden:

Labor primärer HPT:

  • Hyperkalzämie (durch Ca- Mobilisierung aus Knochen, erhöhte Ca- Absorption intestinal, tubuläre Ca- Reabsorption); mindestens 3 Bestimmungen an verschiedenen Tagen; bei den meisten asymptomatischen Patienten beträgt die Kalziumkonzentration weniger als 1,0 mg/dl (0,25 mmol/l) über der Obergrenze [9]
  • Parathormon intakt: ↑ bei 80-90% [7], Normalwerte 10 to 60 pg/mLl; bei [8] waren 10-20% der Patienten im Normalbereich oder waren nur minimal erhöht mit 35 bis 65 pg/ml; DD: bei Hyperkalzämie bei Tumoren: ↓
  • bei Ca ↑ und PTH ↑: Messung der Kalziumausscheidung im Urin; wenn erhöht (bei 40% [13]): pHPT gesichert; wenn normal (in den meisten restlichen Fällen [13]): pHPT oder familiäre hypkalziurische Hyperkalzämie (FHH); wenn erniedrigt: vermutlich FHH. Bei normaler oder erniedrigter Ca-Ausscheidung im Urin: Messung des 1,25(OH)₂- Vitamin D₃, wenn erniedrigt: pHPT mit Vitamin D-Mangel, wenn bei Vit. D-Substitution die Ca-Ausscheidung im Urin ansteigt auf normale oder hohe Werte. Wenn die Ca-Ausscheidung im Urin niedrig bleibt bei Vit. D-Substitution: vermutliche Diagnose FHH. 1,25(OH)₂- Vitamin D₃, wenn normal bei normaler oder niedriger Kalziumausscheidung im Urin: FHH-Screening
  • zur DD pHPT und FHH zusätzlich zur Ca-Ausscheidung im Urin ebenfalls sinnvoll: Kalzium/Kreatinin-Ratio im 24h-Sammelurin: Kalzium/Kreatinin Clearance Ratio  =  [Kalzium im 24h-Urin  x  Kreatinin im Serum]  ÷  [Serum Kalzium  x  Kreatinin im 24h-Urin]. Normal > 0,02. Bei < 0,01 Sensitivität für FHH 85%, Spezifität 88%, positiver Vorhersagewert 85%. Bei > 0,02 keine FFH [14,15]
  • bei Kalzium/Kreatinin Clearance Ratio < 0,02 ggf. CaSR- Rezeptor-Analyse [16]
  • bei V.a. FHH: familiäres Screening

DD zu sekundärem Hyperparathyreoidismus: Nierenfunktion

Beim normokalzämischen pHPT ist das PTH erhäht, das Kalzium jedoch im Normbereich. Für diese Diagnose müssen alle sekundären Ursachen ausgeschlossen werden. Meist liegt hier gleichzeitig ein hyperkalzämischer pHPT und ein Vitamin D-Mangel vor.

präoperative Lokalisierung:

  • Sonographie
  • Radionuklid- Szintigraphie

Ggf. zusätzlich apparative Diagnostik zur DD bzw. wenn obiges ohne hinreichenden Befund bzw. bei V.a. Malignität:

  • CT oder MRT
  • PET
  • Arteriographie

DiagnostikSekundärer Hyperparathyreoidismus [1;4]

Labor:

zudem sollte bestimmt werden, wenn nicht bereits vorhanden (wichtig, da es sich meist um Dialyseüpatienten handelt):

Ggf. kommt die Diagnose der Grundkrankheit/ Apparative Diagnostik je nach Verdacht hinzu: [1]

Bei V.a. Malassimilationssyndrom:

  • Fettbestimmung im Stuhl
  • Xylose- Belastungstest
  • Schilling- Test

Bei V.a. Leberzirrhose:

  • Labor: Leberwerte
  • Sonographie
  • Transiente Elastografie
  • Child- Pugh- Kriterien

Bei V.a. Cholestase:


Klinik

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Klinik bei Tertiärem Hyperparathyreoidismus [1]

Eventuelle Symptome sind dem primären Hyperparathyreoidismus sehr ähnlich [1;2;3]

Primärer Hyperparathyreoidismus: [1;2;3]

Die meisten Patienten sind asymptomatisch! [1;3]

Auf Anfrage berichten viele scheinbar asymptomatische Patienten über unspezifische Symptome:

  • Müdigkeit
  • Schwäche, Adynamie
  • Gewichtsverlust
  • leichte kognitive oder neuromuskuläre Symptome

Sonst: „Stein- Bein- Magenpein“ [2] bzw. "bones, stones, abdominal moans and psychic groans"

  • Niere: Nephrolithiasis (häufigste Komplikation) [4], bei 15-20% der Patienten mit primärem HPT, Nephrokalzinose, chronische Niereninsuffizienz, Hyperkalziurie
  • psychiatrische Symptomatik: Lethargie, Depression, Psychosen, soziale und kognitive Auffälligkeiten
  • neuromuskuläre Symptomatik: Muskelschwäche
  • Gastrointestinal: Übelkeit, Erbrechen, Anorexie, Obstipation
  • Knochen: Osteitis fibrosa cysica heute selten, dafür verringerte Knochendichte, evtl. Knochenschmerzen
  • Kardiovaskulär: Erhöhung des Blutdruckes
  • bei Kalzium ↑↑: Polydipsie, Polyurie

Hinzu kommt die Klinik der Grunderkrankung, wenn der tertiäre HPT aus einem sekundären HPT entstanden ist. Dabei handelt es sich meist um Symptome einer chronischen bzw. terminalen Nierninsuffizienz.


Therapie

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Behandlung des Tertiären Hyperparathyreoidismus [1;2;3]

  • Behandlung der Grunderkrankung, z.B. der Niereninsuffizienz
  • evtl. Substitution von Vit. D₃
  • evtl. Substitution von Kalzium
  • evtl. Cinacalcet: Inhibition der PTH-Sekretion, Verringerung der Serum-Ca-Konzentration, keine Änderung der Knochendichte. In Deutschland zugelassen bei dialysepflichtigen Patienten mit sekundärem HPT und terminaler Niereninsuffizienz sowie pHPT, wenn keine OP möglich [23]

operativ: [3]

  • Entfernung der Nebenschilddrüsen zur Reduktion der autonomen PTH-Produktion
  • wie bei Primärem Hyperparathyreoidismus
  • meist bei PTH >800 pg/mL bei terminaler Niereninsuffizienz [24]

Hyperkalzämische Krise: [1;5]

  • Infusion mit NaCl zur forcierten Diurese
  • Gabe von Bisphosphonaten, (nicht bei Kindern!) z.B. Ampulle mit 2mg/ 2ml: 2-4 mg i.v. als Einzeldosis. max. 6 mg
  • Gabe von Schleifendiuretika, z.B. Furosemid : initial 100- 200mg i.v. dann je nach Diurese; maximale Tagesdosis: 1000mg; Kinder: 0,5 mg/ kg/ d i.v.

Komplikationen

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Komplikationen des tertiären Hyperparathyreoidismus umfassen:

  • Hyperkalzämische Krise
  • Nephrolithiasis
  • Komplikationen der Grunderkrankung; z.B. terminale Niereninsuffizienz

Zusatzhinweise

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?

Zum tertiären Hyperparathyreoidismus liegen derzeit keine  Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

Tertiärer Hyperparathyreoidismus

Bearbeitungsstatus ?
  1. AWMF Leitlinien der Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin, Arbeitsgemeinschaft Pädiatrische Endokrinologie als Sektion der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin mit der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie Sektion Pädiatrische Endokrinologie und Diabetologie: Primärer Hyperparathyreoidismus; Leitlinien- Register- Nr. 027/036, Stand: 01/ 2010
  2. Herold Innere Medizin; Gerd Herold und Mitarbeiter 2010
  3. N Engl J Med 2011; 365: 2389- 2397, Dec. 22, 2011; Claudio Marcocci and Filomena Cetani from the Department of Endocrinology and Metabolism, Section of Endocrinology and Bone Metabolism, Universitiy of Pisa, Pisa, Italy: Primary Hyperparathyroidism
  4. Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, 630 West 168th Street, New York, New York 10032, John P. Bilezikian, MD et al.: Summary Statement from a Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: A Perspective for the 21st Century 
  5. Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main
  6. AWMF Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie- Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Endokrinologie: Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen; Register Nr. 003/002; Stand 08/2010
  7. Endres DB, Villanueva R, Sharp CF Jr, Singer FR (1991): Immunochemiluminometric and immunoradiometric determinations of intact and total immunoreactive parathyrin: performance in the differential diagnosis of hypercalcemia and hypoparathyroidism. Clin Chem. 37(2):162.
  8. Nussbaum SR, Zahradnik RJ, Lavigne JR, Brennan GL, Nozawa-Ung K, Kim LY, Keutmann HT, Wang CA, Potts JT Jr, Segre GV (1987): Highly sensitive two-site immunoradiometric assay of parathyrin, and its clinical utility in evaluating patients with hypercalcemia. Clin Chem. 33(8):1364.
  9. Bilezikian JP, Silverberg SJ (2004): Clinical practice. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. N Engl J Med. 350(17):1746.
  10. Silverberg SJ, Bilezikian JP (1996): Evaluation and management of primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 81(6):2036.
  11. Nilsson IL, Yin L, Lundgren E, Rastad J, Ekbom A (2002): Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe--nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res. 17 Suppl 2:N68.
  12. Söreide JA, van Heerden JA, Grant CS, Yau Lo C, Schleck C, Ilstrup DM (1997): Survival after surgical treatment for primary hyperparathyroidism. Surgery. 122(6):1117.
  13. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP, Siris ES, Gartenberg F, Seldin D, Clemens TL, Bilezikian JP (1990): Nephrolithiasis and bone involvement in primary hyperparathyroidism. Am J Med. 89(3):327.
  14. Fuleihan Gel-H (2002): Familial benign hypocalciuric hypercalcemia. J Bone Miner Res. 17 Suppl 2:N51.
  15. Marx SJ, Stock JL, Attie MF, Downs RW Jr, Gardner DG, Brown EM, Spiegel AM, Doppman JL, Brennan MF (1980): Familial hypocalciuric hypercalcemia: recognition among patients referred after unsuccessful parathyroid exploration. Ann Intern Med. 92(3):351.
  16. Christensen SE, Nissen PH, Vestergaard P, Heickendorff L, Brixen K, Mosekilde L (2008): Discriminative power of three indices of renal calciumexcretion for the distinction between familial hypocalciuric hypercalcaemia and primary hyperparathyroidism: a follow-up study on methods. 
    Clin Endocrinol (Oxf). 69(5):713.
  17. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr, Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism (2009):
    Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the third international workshop.
    J Clin Endocrinol Metab. 94(2):335.
  18. Bollerslev J, Jansson S, Mollerup CL, Nordenström J, Lundgren E, Tørring O, Varhaug JE, Baranowski M, Aanderud S, Franco C, Freyschuss B, Isaksen GA, Ueland T, Rosen T (2007): Medical observation, compared with parathyroidectomy, for asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prospective, randomized trial. J Clin Endocrinol Metab.92(5):1687.
  19. McDermott MT, Perloff JJ, Kidd GS (1994): Effects of mild asymptomatic primary hyperparathyroidism on bone mass in women with and without estrogen replacement therapy. J Bone Miner Res. 9(4):509.
  20. Tucci JR (2009): Vitamin D therapy in patients with primary hyperparathyroidism and hypovitaminosis D. Eur J Endocrinol. 161(1):189-93. Epub 2009 Apr 21.
  21. Eastell R, Arnold A, Brandi ML, Brown EM, D'Amour P, Hanley DA, Rao DS, Rubin MR, Goltzman D, Silverberg SJ, Marx SJ, Peacock M, Mosekilde L, Bouillon R, Lewiecki EM (2009): Diagnosis of asymptomatic primary hyperparathyroidism: proceedings of the third international workshop. J Clin Endocrinol Metab. 94(2):340.
  22. Scholz DA, Purnell DC (1981): Asymptomatic primary hyperparathyroidism. 10-year prospective study. Mayo Clin Proc. 56(8):473.
  23. Rote Liste online, accessed Feb 13, 2012
  24. National Kidney Foundation (2003): K/DOQI clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 42(4 Suppl 3):S1.
  25. Krause MW, Hedinger CE (1985): Pathologic study of parathyroid glands in tertiary hyperparathyroidism. Hum Pathol. 16(8):772.

Die Informationen dürfen auf keinen Fall als Ersatz für professionelle Beratung oder Behandlung durch ausgebildete und anerkannte Ärzte angesehen werden. Der Inhalt von med2click kann und darf nicht verwendet werden, um eigenständig Diagnosen zu stellen oder Behandlungen anzufangen. Bitte beachten Sie die Nutzungsbedingungen