Systemischer Lupus erythematodes

Synonyme: SLE, Lupus erythematodes integumentalis et visceralis, systemic lupus erythematosus, Lupus erythematodes disseminatus (LED)

Definition

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Der systemische Lupus erythematodes ist eine schubweise verlaufende, chronisch-entzündliche Autoimmunkrankheit des Gefäßbindegewebes und der Haut mit Möglichkeit der Beteiligung vieler Organsysteme [1].


Ätiologie

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Die Ätiologie des Lupus erythematodes gilt bis heute als nicht eindeutig geklärt.

Mögliche Ursachen des systemischen Lupus erythematodes sind:

  • Familiäre Häufungen belegen eine genetische Prädisposition.
  • Es besteht eine gehäufte Assoziation mit HLA-DR1, -DR2, -DR3 und -DQW1.

Risikofaktoren:

  • Östrogene
  • weibliches Geschlecht
  • Frauen im gebärfähigen Alter
  • Schwangerschaft
  • UV-Strahlung
  • evtl. virale Infektion.

Pathogenese:

  • Die klinischen Organmanifestationen entstehen durch Immunkomplexbildung mit den entsprechenden Antigenen, die eine Vaskulitis vor allem der kleinen Gefäße auslöst.

Pathologie:

  • Die Immunkomplexvaskulitis in verschiedenen Organen ist das immunhistologische Kennzeichen des SLE.

Epidemiologie

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  • Der systemische Lupus erythematodes stellt eine weltweit verbreitete Systemerkrankung dar.
  • Die Prävalenz beträgt etwa 50 Erkrankungen/100 000 Einwohner.
  • Die Inzidenz des systemischen Lupus erythematodes liegt bei etwa 1,5-7,5 Erkrankte pro 100.000 Personen im Jahr.
  • Frauen sind 8-10-mal häufiger als Männer betroffen.
  • Eine familäre Häufung wird in etwa 10% der Fälle beobachtet.
  • Das Manifestationsalter liegt zwischen dem 15. und 30. Lebensjahr.
  • Der "late onset SLE" entwickelt sich erst nach dem 55. Lebensjahr (w:m = 2:1).

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim systemischen Lupus erythematodes sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Wann ist die Hauterkrankung erschienen?
  • Was für Beschwerden? reduzierter Allgemeinzustand? Fieber? Gewichtsverlust? Muskel-/Gelenkbeschwerden? Erytheme?
  • Kardiopulmonale Veränderungen? Gastrointestinale Beschwerden? Augenbeteiligung? ZNS-Beteiligung? 
  • Lokalisation von den Hautveränderungen? 
  • Verlauf? Hat sich der Befund ausgebreitet? 
  • vorliegende Infektion? virale Infekte?
  • Vorherige Erkrankungen? 
  • Grunderkrankungen? 
  • Erkrankungen bei Angehörigen?
  • Schwangerschaft?
  • Allergien? Lichtempfindlichkeit der Haut?
  • Medikamenteneinnahme?
  • Selbstmedikation?
  • bisherige Therapie? Mit welchem Erfolg?


Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des systemischen Lupus erythematodes sind relevant:

Anamnese

Klinisches Bild: SLE-Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) [1,3]:

  • Schmetterlingserythem
  • Kutaner LE (SCLE, DLE), vernarbende Alopezie
  • Erhöhte Lichtempfindlichkeit
  • orale oder nasale Schleimhautulzerationen
  • Nicht erosive Arthritis, Arthralgien (2 oder mehr Gelenke betroffen)
  • Serositis (Pleuritis, Perikarditis)
  • Nephritis (Proteinurie > 0,5 g/24 h oder Zylindrurie)
  • ZNS-Beteiligung: Anfallsleiden, Psychosen
  • Hämatologische Störungen: hämolytische Anämie, Leuko-, Lympho- oder Thrombozytopenie
  • Immunologische Befunde: Autoantikörper gegen DNA, Sm, Antiphospholipidantikörper, Lupusantikoagulant
  • Antinukleäre Antikörper (ANA).

Nachweis von einem sytemischen Lupus erythematodes bei Vorliegen von mind. 4 von diesen Kriterien.

Labor:

  • BSG ↑, Leukozytopenie (˂4.000/μl), Lymphozytopenie (˂1.500/μl), Thrombozytopenie (˂100.000/μl), hämolytische Anämie, manchmal positiver Coombs-Test.
  • positiver Nachweis von ANAs (in 95% der Fälle)
  • Komplementaktivierung: C3 und C4 ↓.
  • In der Elektrophorese: Hypalbuminämie, a2-Globulin ↑, Hypergammaglobulinämie mit polyklonaler Vermehrung von IgG.
  • Urin: evtl. Proteinurie, Hämaturie und Zylindrurie.

Eine Biopsie aus Haut oder Niere, die die charakteristische Immunhistologie aufweist, verschafft weitere Klarheit bei der Diagnostik.

Histopathologie:

  • mäßige Atrophien der Epidermis, massiv ausgeprägtes, entzündliches Infiltrat in der Dermis, kompakte Orthohyperkeratose mit follikulärer Keratose, eichte hydrope Degeneration der Basalmembran.
  • direkte Immunfluoreszenzuntersuchung: bandförmige oder feingranuläre bis grobschollige Ablagerungen von Immunglobulinen (IgM und/oder IgG, selten IgA) und Komplementkomponente (C1q, C3, C4) entlang der Basalmembranzone in der betroffenen Haut nachweisbar.
  • Lupusbandtests: bandförmige Präzipitate von IgG in der gesunden nicht-lichtexponierten Haut nachweisbar.

Indirekte Immunfluoreszenz, ELISA- oder Western-Blot-Testkits: Nachweis von ANA,  quantitative Bestimmung der Titer (diagnostisch und prognostisch wichtige Parameter).

Autoantikörper bei systemsichem Lupus erythematodes:

  • Antikörper gegen native doppelsträngige DNA (Anti-dsDNA-AK): sind typisch für SLE (bei 60-90% vorhanden). Titer korrelieren mit der Krankheitsaktivität. 
  • Antikörper gegen Smith-Antigen (charakteristisch für den systemischen Lupus erythematodes): kommen bei ca. 10-30% der SLE-Patienten vor; sind v.a. bei schweren Verlaufsformen mit Nieren- und ZNS-Beteiligung nachweisbar.
  • Antikörper gegen ribosomale Riboproteine (rRNP- oder P-Proteine): bei ca. 10-20% der SLE-Patienten mit ZNS-Beteiligung und psychotischen Veränderungen.
  • Antikörper gegen Ro (SSA)- und La (SSB)-Antigene: kommen bei ca. 40-60% der SLE-Patienten vor; deuten eher auf einen günstigen Krankheitsverlauf (ohne Nieren- und ZNS-Beteiligung) hin; besonders wichtig bei den schwangeren SLE-Patientinnen, weil es bei den Antikörpern eine diaplazentare Übertragung von der Mutter zu dem Kind möglich ist. Dies kann weiterhin das Auftreten eines neonatalen Lupus erythematodes beim Kind verursachen.
  • Antikörper gegen Histone: kommen bei ca. 70% der arzneimittelinduzierten SLE-Patienten vor.
  • Antikörper gegen das Ku-Antigen: sehr selten; Assoziation mit Polymyositis.
  • Ebenso finden sich Antikörper gegen Erythrozyten, Leukozyten oder Thrombozyten oder gegen unspezifische Membranbestandteile, wie Phospholipide (bei 30-40% der SLE-Patienten; oft Entwicklung eines sekundären Phospholipidsyndroms.). Als Folge davon erkennt man Ablagerungen von Immunkompexen an den Glomeruli, in der Synovialmembran oder in den Gefäßen anderer Organe und dort lösen sie eine Kaskade von entzündlichen Effektormechanismen aus.

Klinik

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Der systemische Lupus erythematodes wird durch folgende klinische Merkmale gekennzeichnet:

Hautmanifestation (bei ca. 80% der Patienten) [1]:

  • Prädilektionsstellen: Gesicht, Brust, Rücken, Akren betroffen.
  • Hautveränderungen: meist symmetrisch verteiltes, unscharf begrenztes, schuppendes Schmetterlingserythem im Gesicht. Im weiteren Verlauf kommt es zu pityriasiformer, fest haftender Schuppung oder Artophie der Haut. Am Stamm sind multiforme oder livedoartige Exantheme, häufig mit hämorrhagischen Komponenten zu erkennen. Manchmal kommen fleckige oder diffuse Erytheme an Palmae und Plantae sowie periungual an Finger und Zehen vor. Sehr selten treten bullöse Hautveränderungen an den lichtexponierten Hautarealen auf. Über Ellenbogen, Knien: Erytheme mit Teleangiektasien, Livido racemosa, Keratosen, Atrophie, oberflächliche Ulzerationen. Am Kapillitium kann sich im weiteren Verlauf eine diffuse, vernarbende Alopezie entwickeln.
  • scheibenförmige Effloreszenzen (diskoider Lupus erythematodes).
  • Lichtempfindlichkeit der Haut.
  • selten: sekundäres Raynaud-Syndrom.
  • Hautvaskulitis.

Schleimhautmanifestation (bei ca. 40% der SLE-Patienten):

  • Prädilektionsstellen: harter Gaumen,  Wangenschleimhaut, seltener Zunge.
  • lividrote Erytheme.
  • Erosionen.
  • orale oder nasale Ulzerationen.

Allgemeinbeschwerden (in ca. 95% der Fälle):

  • Fieber
  • Schwäche, Abgeschalgenheit
  • Leistungsminderung
  • Gewichtsverlust 
  • evtl. Lymphadenopathie.

Muskel- und/oder Gelenkbeschwerden:

  • Myalgien, Muskelschwäche, Myositis.
  • nicht-erosive Arthritis, akute Polyarthritis bevorzugt an Händen und Füßen mit Gelenkdeformitäten.

Kardiopulmonale Veränderungen (60-70%):

  • Pleuritis
  • Perikarditis
  • ev. Herzinfarkt
  • Myokarditis
  • Lupus-Pneumonitis
  • pulmonale Infiltrationen
  • vorzeitige Arteriosklerose mit erhöhtem Infarktrisiko.

Nierenbeteiligung (bei ca. 40-50% der SLE-Patienten):

  • Lupusnephritis
  • herdförmig oder diffuse proliferative Glomerulonephritis; Klinisch: Ödeme, Hypertonie; Labor: Erythrozyturie, Proteinurie, Azotämie, Hyperalbuminämie; Serumkomplementaktivität ↓, Antikörpertiter gegen Doppelstrang-DNA ↑. 

Augenbefall:

  • Schleiersehen
  • Gesichtsfeldausfälle.

Gastrointestinale Beschwerden:

  • Übelkeit, Verdauungsbeschwerden.
  • Aszites. 

Beteiligung des ZNS (bei etwa 60% der SLE-Patienten) [3]:

  • Kopfschmerzen
  • Vigilanzdefizite
  • Depressionen, Psychosen
  • Meningismus bis Kramfanfällen
  • Apoplex
  • MS-ähnliche Verläufe.

Prognose: ungünstig.


Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei systemischem Lupus erythematodes umfassen folgendes:

Allgemeine Maßnahmen:

  • Meiden der direkten Sonnenexposition (UV-Exposition auch hinter Glas kann zu einem Schub führen): Schutzende Kleidung tragen; Anwendung von Sonnenschutzpräparaten mit einem hohen Lichtschutzfaktor.
  • frühzeitige Vermeidung/Therapie kardiovaskulärer Risikofaktoren (Rauchen, Hypertonie, Hyperlipoproteinämie).
  • Therapie des Antiphospholipid-Syndroms.

Topische Therapie:

  • Steroidhaltige Salben für wenige Tage, 2-mal täglich auftragen.
  • Lokaltherapie mit Tacrolimus: gutes Ansprechen von den Läsionen (Studien).

Systemische Therapie:

  • Antimalariamittel bei leichter Verlaufsform mit Hautbeteiligung, Arthralgien, Myalgien und starker Lichtempfindlichkeit. z.B. Chloroquin: Einstiegsdosis beim Erwachsenen 1 x 155 mg Chloroquin/Tag oder Hydroxychloroquin: Einstiegsdosis bei Erwachsenen: 2- bis 3-mal 1 Filmtablette (300-500 mg/Tag) täglich; Erhaltungsdosis: 1- bis 2-mal täglich 1 Filmtablette (155 – 310 mg Hydroxychloroquin/Tag).
  • NSAR: wenn Arthralgien oder Myalgien die klinische Symptomatik beherrschen.
  • Glukokortikoide: anfänglich 1-2 mg/kg KG tgl. Prednison, innerhalb der ersten 2-3 Monate eine Tagesdosis von 10mg/Tag erreichen, nach 6-12 Monaten, abhängig von der klinischen Aktivität, Glukokortikoide schleichend reduzieren.
  • Immunsuppressiva: bei steroidrefraktären Fällen Azathioprin 1-2,5 mg/kg KG täglich, ferner Cyclophosphamid oral 1-2 mg/kg KG täglich. Alternativ Methotrexat 15 mg/Woche.
  • hochdosierte i.v. Immunglobulintherapie bei Patienten ohne Nierenbeteiligung

Therapierefraktäre schwerste Fälle (experimentell):

  • Rituximab
  • evtl. autologe Stammzelltransplantation

Komplikationen

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Beim systemischen Lupus erythematodes können folgende Komplikationen vorkommen:

  • Haut: Keratosen, Teleangiektasien, subunguale Blutungen, Hautgangrän, Ulzerationen.
  • Nierenbeteiligung: rapid progressive Glomerulonephritis.
  • Urämie
  • Infektanfälligkeit ↑
  • ZNS-Beteiligung.
  • Haupttodesursachen stellen die kardiovaskulären Erkrankungen (KHK, Myokardinfarkt), gefolgt von Infektionen dar.

Zusatzhinweise

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Zu dem systemischen Lupus erythematodes liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg, 5. Auflage
  2. (2002) Constantin E. Orfanos, Claus Garbe - Therapie der Hautkrankheiten - Springer Verlag, 2. Auflage
  3. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Gerd Herold Verlag
  4. (2005) Heiner Greten - Innere Medizin - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
  5. (2005) Peter Altmeyer - Therapielexikon Dermatologie und Allergologie - Springer Verlag, 2. Auflage
  6. (2003) Helmut Kerl, Claus Garbe, Helmut Wolff - Histopathologie der Haut - Springer Verlag
  7. (2009) Peter Fritsch - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer Verlag
  8. (2010) Rote Liste
  9. (2003) P. Altmeyer, Th.Dirschka, R. Hartwig - Klinikleitfaden Dermatologie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag, 2. Auflage
  10. (2000) Wolfgang Miehle - Rheumatologie in Praxis und Klinik - Georg Thieme Verlag, 2. Auflage
  11. (2003) G. Plewig, J. Prinz - Fortschritte der praktischen Dermatologie und Venerologie, Band 18 - Springer Verlag
  12. (2006) Axel Trautmann - Allergiediagnose, Allergietherapie - Georg Thieme Verlag
  13. (2009) Rassner G - Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  14. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer Verlag
  15. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer Verlag
  16. (2008) Konrad Bork, Walter Burgdorf, Nikolaus Hoede - Mundschleimhaut- und Lippenkrankheiten: Klinik, Diagnostik und Therapie. Atlas und Handbuch - Schattauer Verlag, 3. Auflage
  17. (2006) Walter Siegenthaler - Klinische Pathophysiologie - Georg Thieme Verlag, 9. Auflage
  18. (2002) Michael J Lentze K Heyne - Pädiatrie: Grundlagen und Praxis - Springer Verlag, 2. Auflage

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