Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Definition

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Die arterielle Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße ist die Manifestation einer arteriellen Erkrankung im Bereich des Magen-Darm-Traktes, die auf einer Stenose oder Okklusion der Arterien beruht. Sie wird in 4 Stadien eingeteilt.

Ätiologie

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Die Ursachen der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind:

1. Arteriosklerose der Mesenterialarterien
2. akute arterielle Embolien  (seltener)
   
3. Aortenaneurysma  (selten)
4. Aortitis (sehr selten)
5. Kompression des Truncus coeliacus (extrem selten)

Epidemiologie

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Die Inzidenz der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße beträgt 5% aller Patienten mit akuten Abdomen.

80% der >60Jährigen haben relevante Stenosen der Viszeralgefäße

Differentialdiagnosen

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

• Paralytischer Ileus
• Mechanischer Ileus
• Akutes Abdomen
• Akute Pankreatitis
• Cholangiolithiasis und Cholangitis
• Appendizitis
• Stadium III der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße
• Stadium I der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße
• Stadium II der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße
• Choledocholithiasis und Cholezystektomie
• Obstruktiver Ileus

Anamnese

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Bei der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Bauchschmerzen? nach oder vor dem Essen? wie lange anhaltend? bei Kaffee, Alkohol Linderung?
• Gewichtsverlust?
• Appetitlosigkeit?
• Nahrungsmittelunverträglichkeit?
• Verstopfung?
• Durchfall?
• allgemeine Schwäche?
• häufige Infekte?
• besteht eine Hypercholesterinämie oder Adipositas?
• liegen Herzerkrankungen vor?
• besteht eine arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus?
• Medikamente: Digitalis oder Ergotamintherapie?

Diagnostik

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Zur diagnostischen Abklärung des Stadiums IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind relevant:

• Anamnese 
• Auskultation: paraumbilikales Gefäßgeräusch (Pulssynchrones Stenosegeräusch über dem betroffenen Gefäßstamm)
• Sonographie: freie Flüssigkeit
• Röntgen-Thorax: Luftspiegel, Darmschlingen erweitert
• Farbduplex: Quantifizierung des Stenosegrades (pathognomisch: Flussgeschwindigkeit > 200cm/s poststenotisch)
• Angiographie (Golden Standard): selektive Darstellung der Abgänge von Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior
• Labor: Laktat, CK und LDH erhöht

akuter Notfall: schnelles Handeln geboten, Ischämietoleranz des Darmes höchstens 6 Stunden

Klinik

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Das Stadium IV der Verschlusskrankheit der viszeraler Arterien führt zum stadienhaften Ablauf mit:

3Phasen:

1. starke, kolikartigen Schmerzen mit Übelkeit
2. freies Intervall von einigen Stunden (fauler Friede)
3. Bild des akuten Abdomens: paralytischer Ileus, Peritonitis, Abwehrspannung, Schock → Notfall

• Gewichtsverlust
• Appetitlosigkeit
• Nahrungsmittelunverträglichkeit

Therapie

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Therapeutische Maßnahmen beim Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind:

Basismaßnahmen:

• Antikoagulation (5000 IE Heparin als Bolus, 20000 IE/Tag im Perfusor)
• Zentralvenöser Katheter (Flüssigkeitsbilanz)
• Kreislaufstabilisierung (Zielblutdruck 120-140 mmHg)
• Antibiose (gramnegative und grampositive Keime)
• Analgesie

explorative Laparatomie oder Angiographie schon bei Verdacht

je nach Befund dann:

• interventionell
• Embolektomie
• Bypass Operation
• Darmresektion bei Darmnekrose
• eventuell Darmtransplantation bei Verlust großer Teile des Darmes

Interventionelle Therapie: v.a. bei kurzstreckigen Stenosen

• Spülperfusion (PGE1 Alprostadil 20µg als Bolus, 60-80 µg/Tag im Perfusor (alternativ PGI2 Ipoprostenol 5-6 ng/kg/min) +Heparin 10000 IE/l Basismedium)

• Lysetherapie
• Katheterthrombembolektomie
• Stent-PTA

operative Beseitigung der Stenosen (Operationsletalität etwa 3% - bedingt durch die oftmals bestehende kardiale Komorbidität)

A. mesenterica superior

• Lokale transarterielle TEA
• Transaortale TEA
• Reimplantation in infrarenale Aorta
• Aorto-mesenterialer Bypass 
• Iliako-mesenterialer Bypass

Truncus coeliacus

• Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler Bypass
• Spaltung Lig. arcuatum medianum

A. mesenterica superior und Truncus coeliacus

• Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler und -
  mesenterialer Bypass
• Infrarenaler aorto-zöliakaler und -
  mesenterialer Bypass
• Iliaka-zöliakaler und -mesenterialer
  Bypass

Postoperativ

Antikoagulation mit

• Thrombozytenaggregationshemmern
• bei langstreckigen Rekonstruktionen mit Prothesen oder autologen Venen: Marcumarisierung

Duplexsonographie der rekonstruierten Intestinalarterien 1x/Jahr

Behandlung der Risikofaktoren und evtl. Begleiterkrankungen:

• Nikotinverzicht
• optimale Einstellung von Blutdruck, Blutzucker und Fettwerten

• Thrombozytenaggregationshemmer

        - ASS: 100 mg/d p.o. - 1. Wahl

        - Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. - 2. Wahl

        - Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. - 2. Wahl

Komplikationen

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Die arterielle Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße kann zu folgenden Komplikationen führen:

• ischämischer Ileus
• Perforation mit Peritonitis
• Sepsis / septischer Schock
• Tod

Zusatzhinweise

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Der Magen-Darm Trakt wird von 3 Gefäßen Versorgt: A. mesenterica superior, Truncus coeliacus, A. mesenterica inferior

Durch gegenseitige Anastomosen kann bei langsam progredienten Erkrankungen eines der 3 Gefäße eine Versorgung über Kollateralen gewährleistet werden.

Symptome entstehen daher in der Regel erst bei:

• signifikanten Stenosen in mindestens 2 der o.g. Gefäße
• plötzlichem Verschluss

Prognose des Stadium IV:

• Letalität nach 12 Stunden Ischämie 30%
• nach 24 Stunden bereits > 85%

Literaturquellen

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

1. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) - chronische Verschlussprozesse der Intestinalarterien- AWMF Leitlinienregister: 004/007 (http://www.arztbibliothek.de/bibliothek/leitlinie/chronische-verschlussprozesse-der-intestinalarterien?keyword=Arterielle%20Verschlusskrankheit,%20ausgenommen%20Schlaganfall)>
2. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG)- Akuter Intestinalarterienverschluss- AWMF Leitlinienregister: 004/006 (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/004-006.htm)>
3. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S- Basislehrbuch Innere Medizin - München, 4. Auflage
4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
7. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer