Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

Synonyme: chronische Verschlusskrankheit der Intestinalarterien, chronischer Viszeralarterienverschluss, Ortner-Syndrom

Definition

Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße

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Die arterielle Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße ist die Manifestation einer arteriellen Erkrankung im Bereich des Magen-Darm-Traktes, die auf einer Stenose oder Okklusion der Arterien beruht. Sie wird in 4 Stadien eingeteilt.


Ätiologie

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Die Ursachen der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind:

  1. Arteriosklerose der Mesenterialarterien
  2. akute arterielle Embolien  (seltener)
  3. Aortenaneurysma  (selten)
  4. Aortitis (sehr selten)
  5. Kompression des Truncus coeliacus (extrem selten)

Epidemiologie

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Die Inzidenz der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße beträgt 5% aller Patienten mit akuten Abdomen.

80% der >60Jährigen haben relevante Stenosen der Viszeralgefäße


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Bauchschmerzen? nach oder vor dem Essen? wie lange anhaltend? bei Kaffee, Alkohol Linderung?
  • Gewichtsverlust?
  • Appetitlosigkeit?
  • Nahrungsmittelunverträglichkeit?
  • Verstopfung?
  • Durchfall?
  • allgemeine Schwäche?
  • häufige Infekte?
  • besteht eine Hypercholesterinämie oder Adipositas?
  • liegen Herzerkrankungen vor?
  • besteht eine arterielle Hypertonie oder Diabetes mellitus?
  • Medikamente: Digitalis oder Ergotamintherapie?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des Stadiums IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind relevant:

  • Anamnese 
  • Auskultation: paraumbilikales Gefäßgeräusch (Pulssynchrones Stenosegeräusch über dem betroffenen Gefäßstamm)
  • Sonographie: freie Flüssigkeit
  • Röntgen-Thorax: Luftspiegel, Darmschlingen erweitert
  • Farbduplex: Quantifizierung des Stenosegrades (pathognomisch: Flussgeschwindigkeit > 200cm/s poststenotisch)
  • Angiographie (Golden Standard): selektive Darstellung der Abgänge von Truncus coeliacus, A. mesenterica superior und inferior
  • Labor: Laktat, CK und LDH erhöht

akuter Notfall: schnelles Handeln geboten, Ischämietoleranz des Darmes höchstens 6 Stunden


Klinik

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Das Stadium IV der Verschlusskrankheit der viszeraler Arterien führt zum stadienhaften Ablauf mit:

3Phasen:

  1. starke, kolikartigen Schmerzen mit Übelkeit
  2. freies Intervall von einigen Stunden (fauler Friede)
  3. Bild des akuten Abdomens: paralytischer Ileus, Peritonitis, Abwehrspannung, SchockNotfall
  • Gewichtsverlust
  • Appetitlosigkeit
  • Nahrungsmittelunverträglichkeit

Therapie

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Therapeutische Maßnahmen beim Stadium IV der arteriellen Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße sind:

Basismaßnahmen:

  • Antikoagulation (5000 IE Heparin als Bolus, 20000 IE/Tag im Perfusor)
  • Zentralvenöser Katheter (Flüssigkeitsbilanz)
  • Kreislaufstabilisierung (Zielblutdruck 120-140 mmHg)
  • Antibiose (gramnegative und grampositive Keime)
  • Analgesie

explorative Laparatomie oder Angiographie schon bei Verdacht

je nach Befund dann:

  • interventionell
  • Embolektomie
  • Bypass Operation
  • Darmresektion bei Darmnekrose
  • eventuell Darmtransplantation bei Verlust großer Teile des Darmes

Interventionelle Therapie: v.a. bei kurzstreckigen Stenosen

  • Spülperfusion (PGE1 Alprostadil 20µg als Bolus, 60-80 µg/Tag im Perfusor (alternativ PGI2 Ipoprostenol 5-6 ng/kg/min) +Heparin 10000 IE/l Basismedium)
  • Lysetherapie
  • Katheterthrombembolektomie
  • Stent-PTA

operative Beseitigung der Stenosen (Operationsletalität etwa 3% - bedingt durch die oftmals bestehende kardiale Komorbidität)

A. mesenterica superior

  • Lokale transarterielle TEA
  • Transaortale TEA
  • Reimplantation in infrarenale Aorta
  • Aorto-mesenterialer Bypass 
  • Iliako-mesenterialer Bypass

Truncus coeliacus

  • Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler Bypass
  • Spaltung Lig. arcuatum medianum

A. mesenterica superior und Truncus coeliacus

  • Subdiaphragmaler aorto-zöliakaler und -
    mesenterialer Bypass
  • Infrarenaler aorto-zöliakaler und -
    mesenterialer Bypass
  • Iliaka-zöliakaler und -mesenterialer
    Bypass

Postoperativ

Antikoagulation mit

  • Thrombozytenaggregationshemmern
  • bei langstreckigen Rekonstruktionen mit Prothesen oder autologen Venen: Marcumarisierung

Duplexsonographie der rekonstruierten Intestinalarterien 1x/Jahr

Behandlung der Risikofaktoren und evtl. Begleiterkrankungen:

  • Nikotinverzicht
  • optimale Einstellung von Blutdruck, Blutzucker und Fettwerten
  • Thrombozytenaggregationshemmer

        - ASS: 100 mg/d p.o. - 1. Wahl

        - Clopidogrel: 1 x 75 mg/d p.o. - 2. Wahl

        - Ticlopidin: 2 x 250 mg/d p.o. - 2. Wahl


Komplikationen

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Die arterielle Verschlusskrankheit viszeraler Gefäße kann zu folgenden Komplikationen führen:

  • ischämischer Ileus
  • Perforation mit Peritonitis
  • Sepsis / septischer Schock
  • Tod

Zusatzhinweise

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Der Magen-Darm Trakt wird von 3 Gefäßen Versorgt: A. mesenterica superior, Truncus coeliacus, A. mesenterica inferior

Durch gegenseitige Anastomosen kann bei langsam progredienten Erkrankungen eines der 3 Gefäße eine Versorgung über Kollateralen gewährleistet werden.

Symptome entstehen daher in der Regel erst bei:

  • signifikanten Stenosen in mindestens 2 der o.g. Gefäße
  • plötzlichem Verschluss

Prognose des Stadium IV:

  • Letalität nach 12 Stunden Ischämie 30%
  • nach 24 Stunden bereits > 85%

Literaturquellen

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  1. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) - chronische Verschlussprozesse der Intestinalarterien- AWMF Leitlinienregister: 004/007 (http://www.arztbibliothek.de/bibliothek/leitlinie/chronische-verschlussprozesse-der-intestinalarterien?keyword=Arterielle%20Verschlusskrankheit,%20ausgenommen%20Schlaganfall)>
  2. (2008) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG)- Akuter Intestinalarterienverschluss- AWMF Leitlinienregister: 004/006 (http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/004-006.htm)>
  3. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S- Basislehrbuch Innere Medizin - München, 4. Auflage
  4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  7. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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