Spondylitis und Spondylodiszitis

Synonyme: Spondylarthritis, Spondylopathie, Spondylitis tuberculosa, Diszitis, Wirbelentzündung, Wirbelsäulenosteomyelitis, Wirbelsäuleninfektion

Definition

Spondylitis und Spondylodiszitis

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Die Spondylitis ist eine bakteriell bedingte Entzündung der Wirbelkörper. Die Spodylodiszitis stellt eine bakterielle Entzündung der Bandscheiben dar. Häufig sind beide Krankheitsbilder in Kombination, infolge einer hämatogenen oder lymphogenen Bakterienverschleppung, anzutreffen.Die Spondylitis tuberkulosa stellt einen sonderfall dar, weil diese spezifisch durch das Mykobakterium tuberculosis ausgelöst wird.


Ätiologie

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1. Definition

  • Spondylitis: osteomyelitische Infektion ausgehend von den Abschlussplatten mit Destruktion des/der Wirbelkörper
  • Spondylodiszitis: primärer Befall einer Bandscheibe mit Übergreifen der Infektion auf benachbarte Wirbelkörper

2. Infektionsweg

  • endogen: hämatogene Streuung eines wirbelkörper-

   fernen Herdes

  • exogen: nach operativen/therapeutischen Eingriffen an der Wirbelsäule, z.B. auch nach wirbelsäulen-

   nahen Injektionen

  • auch lymphogen und per continuitatem

3. Erregerspektrum

  • Bakterien, Pilze, selten Parasiten
  • unspezifische Infektion

> Staphylococcus aureus bis zu 80%

> auch Staph. epidermidis, E.coli, Pseudomonas

> MRSA-Anteil 2-16%

  • spezifische Infektion

> endogene Infektion mit Tbc-Erregern

> 50% aller Skelett-Tbc sind im Bereich der Wirbel-

   säule lokalisiert

> bes. Problem: HIV-pos. Patienten

4. Epidemiologie

  • Inzidenz der unspezif. Form 1 : 250 000
  • Anteil an der Gesamtheit aller Osteomyelitiden 5%
  • Männer 3x häufiger als Frauen
  • Altersgipfel 5. - 7. Lebensjahrzehnt
  • Anteil der exogenen  Infekte: ca. 15%

5. Risikofaktoren

Alter, Multimorbidität, Diab. mellitus, Adipositas, Niereninsuffizienz, chron. Hepatopathien, rheumat.

Erkrankungen, NPL, Immunsuppressiva, vorausge-

gangene Infektionen und abdominalchirurgische Ein-

griffe, abgelaufene Tbc, Drogenabusus, HIV


Epidemiologie

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Differentialdiagnosen

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Anamnese

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1. Schmerzen

  • Lokalisation
  • Ausstrahlung
  • seit wann bestehend
  • Entwicklung schleichend oder akut einsetzend
  • bewegungsabhängig

2. Allgemeinsymptome

  • Fieber
  • Nachtschweiß
  • Gewichtsabnahme

3. Erkrankungen

  • autoimmun/rheumatisch
  • Diabetes mellitus
  • Salmonellose
  • bakterieller Infekt in den letzten Monaten
  • HIV
  • frühere Tbc
  • bekanntes Malignom

4. operative/therapeutische Eingriffe an der

    Wirbelsäule in den letzten Monaten

5. Trauma


Diagnostik

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1. Anamnese

2. klin. Untersuchung

  • Inspektion: lokale Veränderungen, Schonhaltung
  • neurologischer Status
  • Fersenfall-, Stauchungs- und Klopfschmerz bei fehlendem lokalem Druckschmerz
  • besonders schmerzhaft: Inklination und Wiederauf-

   richten

3. Labor: Leukos/CRP/BSG

  • bei akutem Verlauf hochpathologisch
  • bei chron. Verlauf evtl. norm- bzw. nur grenzwertig erhöht

4. Bildgebende Diagnostik

  • konventionelles Röntgen oft nicht aussagekräftig
  • MRT als Verfahren der Wahl
  • CT ist MRT unterlegen, jedoch detaillierte Dar-

   stellung knöcherner Destruktionen und paraverte-

   braler Abszedierungen

  • Mehrphasen-Skelettszintigraphie unterscheidet nicht zwischen Infekt u. Osteochondrose, unauffälliger Befund schließt Infekt nicht aus; ist somit nicht diagnostisches Mittel der 1. Wahl
  • Leukocyten-Szintigraphie ist eher für Extremitäten geeignet
  • PET stellt Infekt als hot spot dar, aber problema-

   tische Unterscheidung von Malignomen

5. Erregernachweis

  • Blutkultur 2-3x > in bis zu 70% d. F. positiv sofern

   keine antibiotische Vorbehandlung

  • Biopsie > perkutane Stanze; bei CT-gesteuerter

   Feinnadelpunktion wegen geringer Gewebemenge

   oft negativ

  • intraoperative PE > 75% Erregernachweis

Klinik

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  • unspezifische "Rückenschmerzen"
  • ggf. Ausstrahlung Bauch, Hüften
  • Bewegungsschmerz
  • Klopf-, Stauchungsschmerz
  • Lendenstrecksteife
  • Kraftminderung
  • ggf. neurologische Ausfälle, z.B. Miktionsstörungen
  • bei akutem Verlauf  schweres Krankheitsgefühl mit septischen Temperaturen
  • bei chronischem Verlauf reduziertes Allgmeinbe-

   finden mit Müdigkeit, Gewichtsverlust, subfebrilen

   Temperaturen


Therapie

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1. Grundvoraussetzung für die Ausheilung:

  • Ruhigstellung
  • Antibiose
  • Débridement/Dekompression des Spinalkanals

2. Problem

  • inhomogenes Patientenkollektiv
  • Vielzahl therapeutischer Varianzen

> nur bedingt einheitliche Therapieleitlinien!

3. Antibiotika

  • vorab möglichst Erregernachweis/Antibiogramm
  • bei hochakutem Verlauf mit unmittelbarem Handlungsbedarf i.v.-Antibiotikagabe nach Abnahme von Blutkulturen
  • Beispiele (Erw.)

> Clindamycin     2-3x 1200mg/d i.v.

> Cefepim           2x 2g/ i.v.

> Fosfomycin      2-3x 4-8 g/d i.v.

  • bei unspezifischem Infekt i.v.-Antibiotikagabe über 2-4 Wochen, dann oral bis zu 3 Monate!
  • bei spezifischem Infekt Antituberkulotikatherapie einleiten; da meist kein fulminanter Verlauf kann

   Erregerdiagnostik abgewartet werden; Therapiedauer

   bis zu 24 Monate!

  • Beispiele

> Rifampicin     1x 10mg/kg KG/d i.v. oder p.o.

> Isoniacid       1 x 5-10mg/kg KG/d i.v. oder p.o.

                       (max. 300 mg)

4. Konservative Maßnahmen

  • sechswöchige Bettruhe, reklinierende Orthesen
  • nur, wenn milde Klinik bzw. keine/geringfügige Wirbelkörper-Destruktion
  • Nachteil: hohe Rate an Pseudoarthrosen (bis zu 50%) mit Kyphosebildung u. chronischem Schmerzsyndrom

5. Operative Maßnahmen

  • neurologische Ausfälle und Sepsis = Notfall, sofortiges operatives Vorgehen erforderlich
  • weitere Indikationen bei Instabilität, drohender o. bestehender Deformierung, intraspinaler Problematik, Versagen der konservativen Therapie, zur Klärung unklarer Genese/Malignomverdacht
  • Ziele

> Débridement/Ausräumung des sept. Herdes

> Erregernachweis

> lokale Appilkation von Antibiotikaträgern

> Stabilisierung des Wirbelabschnitts (knöcherne

   Fusion bzw. Blockwirbelbildung)


Komplikationen

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Zusatzhinweise

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Literaturquellen

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Bischoff HP, Heisel J, Locher H (2007) - Praxis der konservativen Orthopädie - Thieme, Stuttgart

Sobottke R, Seifert H, Fätkenheuer G, Schmidt M, Goßmann A, Eysel P - Aktuelle Diagnostik und Therapie der Spondylodiszitis - Dtsch Arztebl 2008; 105(10); 181-7

  • (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
  • (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  • (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  • (2008) Berchtold R, Bruch H.-P, Trentz O - Chirurgie ,6. Aufl. - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  • (2008) Berchtold R, Ackermann R, Bartels M, Bartsch D.K - Berchtold Chirurgie - Elsevier, München
  • (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
  • (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  • (2006) Siewert J. R - Chirurgie - Springer, Berlin
  • (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag

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