Sekundäre Osteoporose

Definition

Sekundäre Osteoporose

Die sekundäre Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die bei Vorliegen anderer Erkrankungen oder Einnahme bestimmter Medikamente entsteht. Leitsymptome sind niedrige Knochendichte und erhöhte Frakturgefahr.

Ätiologie

Sekundäre Osteoporose

Ursachen der sekundären Osteporose:

Grunderkrankungen:

• Cushing - Syndrom
• primärer Hyperparathyreoidismus
• Hypophyseninsuffizienz oder Wachstumshormonmangel
• Hyperthyreose
• Diabetes mellitus Typ1
• rheumatoide Arthritis
• B II -Magenresektion oder Gastrektomie
• Epilepsie
• Hypogonadismus beim Mann (Serumtestosteron < 200ng/ml)

Medikamentöse Therapien, die die Ausbildung einer Osteoporose fördern:

• Antiandrogene Therapie
• Aromatasehemmer
• orale Glukokortikoide
• Glitazone (nur bei Frauen)
• Sedativa
• Orthostase - auslösende Medikamente
• Neuroleptika
• Antiepileptika
• Antidepressiva
• mehrjähriger Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren

allgemeine Risikofaktoren (für eine Osteoporose bzw. Stürze)

• Alter - Verdopplung des Frakturrisikos mit jeder Dekade (Frauen > 70, Männer > 80) und Geschlecht (Frauen mit doppeltem Risiko)
• frühere Wirbelkörperfrakturen
• Immobilität
• Brüche nach dem 50ten Lj.
• multiple Brüche
• frühe Menopause < 40 Jahre
• Niedriger Body-Mass-Index < 20
• Gewichtsverlust von > 10%
• vorausgegangene "Low-trauma"-Fraktur
• proximaler Femurbruch der Eltern
• Rauchen
• Alkoholismus
• Steroidtherapie systemisch/inhalativ
• Kalzium - / Vitamin D3 Mangel
• Hyperhomozysteinämie
• Vitamin B12 - / Folsäuremangel

Epidemiologie

Sekundäre Osteoporose

• Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter
• 5% sekundäre Osteoporosen

Differentialdiagnosen

Sekundäre Osteoporose

• Hyperkalzämie
• Multiples Myelom
• Osteomalazie
• Mit Osteoporose assoziierte Erkrankungen
• Idiopathische Osteoporose junger Menschen
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Hyperparathyreoidismus bei Kindern
• Primäre Osteoporose
• High turnover-Osteopathie
• Osteoporose und Osteomalazie
• Low turnover-Osteopathie
• Primärer Hyperparathyreoidismus
• Postmenopausale Osteoporose
• Osteomalazie
• Senile Osteoporose
• Plasmozytom

Anamnese

Sekundäre Osteoporose

Zu erhebende anamnestische Daten der sekundären Osteoporose sind:

Indikation für eine Basisdiagnostik nach Vorgaben der DVO( A-D in Klammern  = Empfehlungsgrad):

Frauen <50Lj; Männer < 60 Lj:

1. Wirbelkörperfraktur 2.-3.Grades?(D)
2. mehrfache Wirbelkörperfrakturen 1.-3. Grades?(D)
3. Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades? (als Einzelfallentscheidung )(D)
4. Cushing-Syndrom ?(B)
5. Hyperkortisolismus diagnostiziert?(D)
6. Primärer Hyperparathyreoidismus diagnostiziert?(B)
7. Orale Kortisontherapie ≥7,5 mg? Prednisolonäquivalent täglich > 3 Monate (A)

Frauen 50 - 60 Lj; Männer 60 - 70 Lj.:

zusätzlich

1. Fraktur(en) auserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr? (als Einzelfallentscheidung) (D)
2. Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz?(B)
3. Orale Kortisontherapie für 3 und mehr Monate? (unabhängig von der Dosis)(A)
4. Therapie mit Aromatasehemmern? (als Einzelfallentscheidung) (D)
5. Antiandrogene Therapie? (als Einzelfallentscheidung)(D)
6. Rheumatoide Arthritis diagnostiziert? (als Einzelfallentscheidung)(D)
7. Bei Frauen: Einnahme von Glitazonen?(D)

Frauen 60 - 70 Lj.; Männer 70 - 80 Lj.:

zusätzlich

1. Wirbelkörperfraktur(en)? (unabhängig vom Schweregrad) (A)
2. Fraktur(en)ausserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr?(A)
3. Proximale Femurfraktur eines Elternteils?(B)
4. Mehrfache Stürze?(A)
5. Fehlende Bewegung(Immobilität)?(A-B)
6. Raucher(in)?(A)
7. Diabetes mellitus Typ 1?(A)
8. Zustand nach Magenentfernung? (B-II-Operation oder Gastrektomie)(A)
9. Epilepsie diagnostiziert / Antiepileptikatherapie?(A)
10. Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachende Medikamente, Antidepressiva, Neuroleptika)?(B-D)

Bei Frauen > 70 Lj. und Männern < 80 Lj. wird grundsätzlich zur Basisdiagnostik geraten.

Anamnese im Rahmen der Basisdiagnostik:

• Wo liegen Schmerzen vor? Seit wann? Intensität - gleichbleibend, schwankend?
• (Bewegungs-)Einschränkungen im täglichen Leben?
• Ausführliche Medikamenten - und Risikoanamnese.

Diagnostik

Sekundäre Osteoporose

Zur diagnostischen Abklärung einer sekundären Osteoporose sind relevant:

Folgende Basisdiagnostik sollte bei einem 10 - Jahres - Frakturrisiko ≥ 20 % durchgeführt werden (siehe Anamnese)

• allgemeine körperliche Untersuchung - Kraft und Koordinationsmessung - Chair-Rising-Test + Tandemstandtest, Timed - up and go - Test
• Standardmethode der Knochendichtemessung: Dual Photon Absorptiometry (DXA) des Femurhalses oder des Gessamtfemurs
• Verzicht auf DXA bei multiplen typischen osteoporotischen Frakturen
• konventionelles Röntgen der Wirbelsäule: Kasterahmenwirbel, Keil- und Fischwirbel, vorbestehende Frakturen
• Labor (nach Frakturen; bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose oder laborchemische nachweisbare Risikofaktoren; bei T-Wert < -2,0):

Risikofaktoren:

1. TSH ≤ 0,3mU/L
2. Testosteronspiegel < 3,5 μg/l
3. 25 - Hydroxyvitamin -D3 (in Einzelfällen; teuer und hohe Schwankug) ≤20 ng/ml (50nmol/l)

Differentialdiagnose:

1. BSG ("alternativ" CRP - erfasst nicht das Plasmozytom) → entzündlihe Ursache
2. Serum - Calcium → prim. Hyperparathyreoidismus ↑, sek. Hyperparathyreoidismus, Malabsoption ↑;
3. Serum Phosphat → Niereninsuffizienz Grad IV, renaler Hyperparathyreoidismus ↑; Malabsorption ↓;
4. Alkalische Phosphatase → Osteomalazie ↑;
5. Kreatinin Clearance → renale Osteopathie ↓
6. γ - GT → DD hepatische Erhöhung der alkalischen Phosphatase;
7. Blutbild → entzündliche oder maligne Erkrankungen
8. Serume Eiweisselektrophorese → Multiples Myelom

Klinik

Sekundäre Osteoporose

Bei einer sekundären Osteoporose können folgende Symptome auftreten:

• chronische Rückenschmerzen bei Sinterungsfrakturen der Wirbel,
• Abnahme der Körpergröße (ggf. auch Atembeschwerden durch eingeengten Thorax)
• periphere Frakturen oft sturzbedingt

Therapie

Sekundäre Osteoporose

Die Therapie der sekundären Osteoporose umfasst:

• Therapie der Grunderkrankung

Primärprävention

Alle folgenden Maßnahmen bewirken einen verbesserten Knochenaufbau und -Stoffwechsel innehalb weniger Monate:

• Korrektur von Untergewicht
• Nikotinkarenz
• Bewegung
• evtl. Gehhilfen
• Ernährung 1000 mg Calcium/d
• evtl. /Calcium Supplementierung - Alfacalzidol 0,5μg 2-mal/d
• bei Vitamin D3 Mangel → 30 min Sonnenbelichtung/d für Arme und Gesicht oder Vitamin D3 Supstitution - 400-800-2000 IE Vitamin D3/d
• Programme analog zur spanischen Gesundheitsaufklärung in öffentlichen Verkehrsmitteln (nicht vom BuGMist 2002-2009 implementiert)
• strenge Indikation bzw. Umstellung von Osteoporose - fördenden Mitteln: Antiepileptika, Antidepressiva, Sedativa und andere Orthostase auslösende Medikamente, PPI, Glitazone bei Frauen Glukokortikoiden (volkstümlich abgeforderte Dexamethosonspritzen für Rückenschmerzen)
• Bei L - Thyroxin Therapie auf einen TSH Spiegel (≥0,3mU/l) hinarbeiten, sollte eine schwerere Krankheit (Schilddrüsenkarzinom) einen niedrigeren Spiegel nicht erforderlich machen.

Sekundärprävention

• Physikalische Medizin: Kraft - und Koordinationstraining zur Sturzprophylaxe

Tertiärprophylaxe

Nachgewiesene Senkung des 3 - Jahres - Frakturrisikos:

• Alendronat je nach Generika - 10 mg 1-mal/d p.o.; 70 mg 1-mal/w p.o.; auch als Kombipräparat mit 2800 oder 5600 IE Colecalziferol
• Risendronat je nach Generika - 5 mg 1-mal/d; 35 mg 1-mal/w, evtl. + 500mg Calzium d1-6 oder + 800IE Colecalziferol d1-6
• Ibandronat - 150mg 1-mal/m p.o. oder 3 mg i.v. 1-mal/3m
• Zoledronat bei systemischen Langzeittherapie mit Glukokortikoiden bei postmenopausalen Frauen und Männern im Risiko (09/2009) - 5 mg i.v. 1-mal/j
• Hormonersatztherapie - Östrogene (Effektnachweis, bei KI gegen andere Medikamente; bei vasomotorisch begründeter HRT keine weitere Osteoporosetherapie)
• Raloxifen - 60mg 1-mal/d p.o.
• Parathyroidhormon - 100 μg/d s.c.
• Teriparatid (Schweiz: Label für den Mann) - 20μg/d s.c.
• Strontiumralenat - 2g/d p.o.

Differential- und Kombinationstherapie

• nicht belegt
• Verträglichkeit und Kontraindikationen führen zur in der Praxis über 3 Jahre durchführbaren Therapie
• begleitende Konzepte (Patientenführung) bestimmen nach praktischer Erfahrung ausschlaggebend die Adhärenz zu einem Therapeutikum (noch wenig explorierter Aspekt der Ergebnisqualität)

Komplikationen

Sekundäre Osteoporose

Bei der sekundären Osteoporose kommenfolgende Komplikationen vor

• Brüche ohne adequates Trauma (bes. Wirbelbrüche) oder nach leichten Stürzen (bes. Schenkelhalsbrüche) - 30% der Brüche bei älteren Männern und Frauen gehen mit einer Osteoporose einher.
• Wirbelbrüche gehen mit einer erhöhten Mortalität einher.
• In der Folge Pneumonien durch Immobilisierung, bei älteren Menschen häufig letal.
• Minderung der Aktivitäten des täglichen Lebens
• Pflegebedürftigkeit
• nicht-natürlicher Tod in der Kausalkette von Stürzen ( 1- Jahres Mortalität nach Hüftfrakturen und Endoprothetik → 33%)

Zusatzhinweise

Sekundäre Osteoporose

Es liegen derzeit keine Zusatzdaten zur sekundären Osteoporose vor.

Literaturquellen

Sekundäre Osteoporose

1. (2009) AWMF-Stufe 3 - Leilinie 034/003 - Empfehlungen der DVO - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen
2. (2006) Pfeilschifter J - Evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie zur Osteoporose - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie - bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr - Schattauer
3. (2006) DVO-Leitlinie - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Glukokortikoid  -induzierten Osteoporose
4. (2009) Niethard F, Pfeil J - Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
5. (2010) Wülker Nikolaus - Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
6. (2005) Rössler H, Rüther Wolfgang - Orthopädie und Unfallchirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
7. (1998) Krämer J, Grifka J, Hedtmann A, Krämer R - Orthopädie - Springer
8. (1996) Zippel H - Orthopädie systematisch - Uni Med. Verlag AG
9. (1989) Weber U., Zilch H - Orthopädie mit Repetitorium - Gruyter