Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

Definition

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

Mechanisch bedingte Verletzung und Schädigung des Schädels unter Beteiligung von Hirnstrukturen mit (offenes SHT) oder ohne Eröffnung der Dura mater (gedecktes SHT).

Ätiologie

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

• stumpfe Gewalt: 50-70% Verkehrsunfälle, Stürze, Arbeits- und Sportunfälle
• perforierende Verletzung: Pfählungs-, Schuss-, Stichverletzung, extrem starker Aufprall

Einteilung nach GCS:

1. leichtes SHT: 13-15 Punkte, Bewusstlosigkeit bis 15 Minuten
2. mittelschweres SHT: 9-12 Punkte, Bewusstlosigkeit bis 1 h
3. schweres SHT: 3-8 Punkte, Bewusstlosigkeit > 1 h

Einteilung nach Tönnies und Löw:

1. Grad I: kurz dauerende funktionelle Störung. Bewusstlosigkeit < 5 Minuten, komplette Erholung innerhalb von 5 Tagen
   
2. Grad II: Bewusstlosigkeit < 30 Minuten,  Rückbildung innerhalb von 5 - 30 Tagen
   
3. Grad III: Bewusstlosigkeit > 30 Minuten bis mehrere Tage, wenn überhaupt nur protrahierte Rückbildung
   

Klinische Einteilung:

1. Commotio cerebri: Gehirnerschütterung mit Übelkeit, Erbrechen, kurze Bewusstlosigkeit, kurze Amnesie
2. Contusio cerebri: pathoanatomisch fassbare Rindenprellungsherde
3. Compressio cerebri: Hirnkompression durch Hämatome oder Ödeme

Epidemiologie

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

• Inzidenz des SHT: 200-250/100.000 pro Jahr
• 10% schwere SHT mit 10.000 Toten pro Jahr
• bis zum Alter von 45 Jahren häufigste Todesursache in Deutschland
• Männer häufiger betroffen als Frauen

Differentialdiagnosen

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

Keine Differentialdiagnosen bekannt

Anamnese

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

• Vorangegangenes Trauma?
• Kopfschmerzen?
• Übelkeit und Erbrechen?
• Erbrechen?
• Schwindel?
• Sehstörungen?
• Schwerhörigkeit?
• Gedächtnisverlust?
• Blut oder helle Flüssigkeit aus Mund, Nase, Ohr?
• Medikamentenanamnese
• evtl. Fremdanamnese nötig
• Verlauf und Entwicklung der Symptome

Diagnostik

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

• neurologische Untersuchung: Vigilanz nach Glasgow-Koma-Scale, Pupillo- und Okulomotorik, Kraftprüfung, Beweglichkeit, Reflexe
• Bildgebende Verfahren: Rchädel-Rö in 2 Ebenen, Rö-HWS in 2 Ebenen + Dens axis, cCT mit evtl. Nachweis intrakranieller Blutungen, H.a. auf Anstieg des intrakraniellen Drucks
• Liquorpunktion: evtl. xanthochromer bzw. blutiger Liquor bei Kontusion
• Labor: Blutbild, Gerinnungsparameter, β₂-Transferrin-Bestimmung aus Nasensekret zum Nachweis einer Liquorrhoe
• evtl. Hirndruckmessung mittels Ventrikelkatheter
• Elektrophysiologie: EEG und SEP als "Prognoseuntersuchungen", nicht obligat

Klinik

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

Einteilung nach Tönnies und Löw:

1. Grad I: kurz dauerend funktionelle Störung. Bewusstlosigkeit < 5 Minuten, Erbrechen, Kopfschmerz, retro- und anterograde Amnesie, komplette Erholung innerhalb von 5 Tagen
2. Grad II: Bewusstlosigkeit < 30 Minuten, Störung der Atmung und des Kreislaufs, Krampfanfälle, Paresen, Pyramidenbahnzeichen, Reflexdifferenzen, Rückbildung innerhalb von 5 - 30 Tagen
3. Grad III: Bewusstlosigkeit > 30 Minuten bis mehrere Tage, motorische Unruhe, neurologische Herdsymptome, Störung von Atmung, Kreislauf- und Temperaturregulation, immer Gefahr des Hirnödems

Weitere mögliche Symptome:

• Verletzung des Kopfes
• Verletzung der Dura und Luft unter der Schädeldecke ("Pneumenzephalon") bei offenem SHT
• Liquoraustritt
• Hirnaustritt
• Blutung/Sekretion aus Mund, Nase und/oder Ohr
• Schädeldeformierungen
• Kopfschmerzen
• Übelkeit
• Erbrechen
• Schwindel
• Bewusstseinsstörungen
• Amnesie
• Doppelbilder
• Schwerhörigkeit
• Brillen-/Monokelhämatom

Therapie

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

• akut: Sicherung der Vitalfunktionen an der Unfallstelle, frühzeitige Intubation und kontrollierte Beatmung mit Schockbehandlung über großvolumigen Zugang
  
  • 30°-Oberkörperhochlagerung
  • Stiff-Neck-Anlage
  • systolischer Blutdruck max. 120 mmHg
  • Analgosedierung
  • Fremdkörper in situ belassen
  • steriler Verband bei blutenden Verletzungen
• konservative Therapie:
  
  • stationäre Überwachung für mindestens 24 Stunden
  • stündliche Vigilanz- und Pupillenkontrolle
  • Bettruhe für einige Tage
  • bei Kopfschmerzen: Paracetamol; Aspirin vermeiden (evtl. übersehenes Hämatom)
  • bei Übelkeit/Erbrechen: Domperidon (bei Kindern bevorzugen) oder Metcolopramid
  • bei bewusstlosen Patienten: kontrollierte Beatmung, Osmotherapie mit Mannitol 20% 4 x 125 ml pro Tag, parenterale Ernährung, Elektrolyt-/Flüssigkeitssubstitution

• neurochirurgische Therapie: bei großem Hämatom Trepanation innerhalb von 2 h; Ausräumen der Wunde und Verschluss der Duralücke mit lyophilisierter Dura; Indikation zur operativen Versorgung von Schädelbasisfrakturen bei Mitbeteiligung von Hirnnerven oder frontobasaler Liquorfistel 

• Antibiotika-Prophylaxe mit 3.Generations-Cephalosporinen

• Stabilisierung und Kontrolle der Vitalfunktionen
• Rehabilitationsbehandlung über Wochen bis Monate: frühzeitige Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie

Komplikationen

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

• traumatische Meningitis
• Hirnabszesse/Hirnphlegmone (auch noch nach 10 Jahren!)
• traumatisch bedingte Blutungen (Epidural-/Subduralhämatom, Subarachnoidalblutung)
• traumatische Spätepilepsie
• Sinus-cavernosus-Fistel
• traumatische arterielle Dissektion

Zusatzhinweise

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

Prognose:

• nach schwerem SHT versterben 30-45% der Patienten
• 2/3 der Überlebenden werden berufsunfähig
• Kinder und Jugendliche mit besserer Prognose

Literaturquellen

Schädel-Hirn-Trauma bei der Polytrauma-Erstversorgung

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2. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

3. Gleixner C, Müller M, Wirth S (2007) - Neurologie und Psychiatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach

• (2009) Larsen R - Praxisbuch Anästhesie - Urban & Fischer, Elsevier
• (2008) Striebel HW - Anästhesie und Intensivmedizin für Studium und Pflege - Schattauer GmbH
• (2007) Scholz L - BASICS Anästhesie und Intensivmedizin - Urban & Fischer, Elsevier
• (2006) Schulte am Esch J, Kochs E, Bause H - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Thieme, Duale Reihe
• (2004) Latasch, Knipfer - Anästhesie Intensivmedizin Intensivpflege - Urban & Fischer, Elsevier
• (2003) Thiel R - Anästhesiologische Pharmakotherapie, Allgemeine und spezielle Pharmakologie in Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie - Thieme
• (2003) Klöss T - Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Urban & Fischer
• (2001) Krier, Kochs, Buzello, Adams - Anästhesiologie, ains Band 1 - Thieme, Stuttgart
• (2000) Scherer R - Anästhesiologie - Ein handlungsorientiertes Lehrbuch - Thieme
• (1999) Hempelmann, Adams, Sefrin - Notfallmedizin, ains Band 3 - Thieme, Stuttgart
• (1996) Kretz F.J, Schäffer J, Eyrich K - Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie - Springer, Berlin