Rheumatisches Fieber

Synonyme: Akuter Gelenkrheumatismus

Definition

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Rheumatisches Fieber ist eine spezifische Entzündungsreaktion auf Toxine von Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) mit Manifestation an Gelenken, Herz, seltener Haut und ZNS.


Ätiologie

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Das Rheumatische Fieber wird verursacht durch:

  • Streptococcus pyogenes (Lancefield-Gruppe A)
  • Rheumatisches Fieber ist nicht direkt infektionsbedingt, sondern vielmehr durch infektinduzierte Autoimmunreaktion

Pathogenese:

  • Beginn 5-14 Tage nach Angina tonsillaris
  • Kreuzreaktion des M-Proteins der Streptokokken mit sarkolemmalen Antigenen (Tropomyosin und Myosin) = "molekulares Mimikry"
  • Antikörper binden an Myo- und Endokard
  • Immunkomplexbedingte Kapillarschädigung (Immunkomplexreaktion Typ III), Immunkomplexablagerung im Myokard und auf Herzklappen
  • kreuzreagierende Antikörper gegen Antigene des Nucleus caudatus und Nucleus subthalamicus

Epidemiologie

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Das Rheumatische Fieber ist eine:

  • seltene Erkrankung in Industrieländern
  • in Entwicklungsländern nach wie vor häufig
  • Prädispositionsalter: 5 - 15 Jahre

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei dem Rheumatischen Fieber sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • vorausgegangene Angina/Racheninfekt?
  • Gelenkbeschwerden und deren Verteilung?
  • Leistungsmangel, Abgeschlagenheit?
  • Kurzatmigkeit?
  • Fieber?
  • Hautveränderungen?
  • Schwellung? Rötung der Haut/Hautareale?
  • kleine Knoten unter der Haut?
  • Gleichgewichtstörungen?
  • überschiessende Bewegungen?
  • Kopfschmerzen?
  • Schwitzen?

Diagnostik

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Die diagnostischen Maßnahmen beim Verdacht auf ein Rheumatisches Fieber:

Diagnostik nach den "Jones-Kriterien":

Hauptkriterien:

  • Karditis
  • wandernde Polyarthritis
  • Chorea minor
  • subkutane Knötchen
  • Erythema anulare rheumaticum

Nebenkriterien:

  • Fieber
  • Arthralgien
  • BSG oder CRP erhöht
  • verlängerte PQ-Zeit

Diagnosestellung wenn:

  1. positiver Streptokokkenschnelltest oder positive  Rachenkultur und
  2. 2 erfüllte Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien

Apparative Untersuchungen: EKG, Herzecho/TEE


Klinik

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Das Rheumatische Fieber zeigt folgende klinische Symptomatik:

  • Allgemeinerscheinungen: Fieber, Kopfschmerzen, Schwitzen
  • akute wanderende Polyarthritis, v.a. der großen Gelenke (Sprunggelenke bevorzugt)
  • Hauterscheinungen:
    • subkutane Rheumaknoten (in 30%)
    • Erythema anulare rheumaticum: stammbetonte, rosarote, anuläre polyzyklische Erytheme (in 10%)
    • Erythema nodosum
  • Herzbeteiligung: meist Pankarditis; Endokarditis jedoch prognosebestimmend
    • leises Systolikum und/oder Diastolikum
    • Perikarditis mit Perikardreiben/-erguss
    • Myokarditis mit Extrasystolen
    • Klappenbefall: in 80% Mitral-, in 20% Aortenklappe betroffen
  • selten Pleuritis mit Winkelergüssen
  • Chorea minor Sydenham: Auftreten nach längerer Latenz: unkontrollierte Bewegungen der Hände mit Ungeschicklichkeit

Therapie

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Die therapeutischen Maßnahmen beim Rheumatischen Fieber:

  • Penicillin als Mittel der Wahl: alle Streptokokken sind penicillinsensibel und meist Resistenzen gegen andere Antibiotika
    • Penicillin V 100.000 IE/kg KG täglich über 10 Tage bei Kindern
    • Wechsel auf Makrolid bei Penicillinallergie
  • antiinflammatorische Therapie: Prednisolonäquivalent 1-2 mg/kg KG/Tag bei rheumatischer Karditis über 4-6 Wochen
  • Tonsillektomie und Zahnsanierung im freien Intervall unter Penicillinschutz
  • Rezidivprophylaxe:
    • über mind. 10 Jahre, max. bis zum 25 Lebensjahr
    • danach nur gezielt bei Eingriffen
    • Benzyl-Penicillin 1,2 Mio. IE i.m. alle 2 Wochen oder Penicillin V 2,2 Mio. IE oral für 5 Jahre

Komplikationen

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Beim Rheumatischen Fieber treten folgende Komplikationen auf:

  • Schädigung der Herzklappen durch die Myokarditis
  • Klappenfehler: Mitralklappe (80%), Aortenklappe (20%)

Zusatzhinweise

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Die Prognose beim Rheumatischen Fieber wird vom Verlauf der Rheumatischen Endokarditis bestimmt.


Literaturquellen

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  1. (2010) Herold G  - Innere Medizin - Köln
  2. (2008) Erdmann E - Klinische Kardiologie - Springer Verlag
  3. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme

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