Rheumatisches Fieber

Definition

Rheumatisches Fieber

Rheumatisches Fieber ist eine spezifische Entzündungsreaktion auf Toxine von Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes) mit Manifestation an Gelenken, Herz, seltener Haut und ZNS.

Ätiologie

Rheumatisches Fieber

Das Rheumatische Fieber wird verursacht durch:

• Streptococcus pyogenes (Lancefield-Gruppe A)
• Rheumatisches Fieber ist nicht direkt infektionsbedingt, sondern vielmehr durch infektinduzierte Autoimmunreaktion

Pathogenese:

• Beginn 5-14 Tage nach Angina tonsillaris
• Kreuzreaktion des M-Proteins der Streptokokken mit sarkolemmalen Antigenen (Tropomyosin und Myosin) = "molekulares Mimikry"
• Antikörper binden an Myo- und Endokard
• Immunkomplexbedingte Kapillarschädigung (Immunkomplexreaktion Typ III), Immunkomplexablagerung im Myokard und auf Herzklappen
• kreuzreagierende Antikörper gegen Antigene des Nucleus caudatus und Nucleus subthalamicus

Epidemiologie

Rheumatisches Fieber

Das Rheumatische Fieber ist eine:

• seltene Erkrankung in Industrieländern
• in Entwicklungsländern nach wie vor häufig
• Prädispositionsalter: 5 - 15 Jahre
• bei Erwachsenen ist das Krankheitsbild wegen untypischer Verläufe schwer zu diagnostizieren

Differentialdiagnosen

Rheumatisches Fieber

• Systemischer Lupus erythematodes
• Psoriasis-Arthritis
• Reaktive Arthritis und Reiter-Syndrom
• Rheumatoide Arthritis
• Endokarditis Libman-Sacks bei systemischem Lupus erythematodes
• Infektiöse Endokarditis
• Lyme-Arthritis
• Chorea minor
• Chorea Huntington

Anamnese

Rheumatisches Fieber

Bei dem Rheumatischen Fieber sind folgende Informationen von Bedeutung:

• vorausgegangene Angina/Racheninfekt?
• Gelenkbeschwerden und deren Verteilung?
• Leistungsmangel, Abgeschlagenheit?
• Kurzatmigkeit?
• Fieber?
• Hautveränderungen?
• Schwellung? Rötung der Haut/Hautareale?
• kleine Knoten unter der Haut?
• Gleichgewichtstörungen?
• überschiessende Bewegungen?
• Kopfschmerzen?
• Schwitzen?

Diagnostik

Rheumatisches Fieber

Die diagnostischen Maßnahmen beim Verdacht auf ein Rheumatisches Fieber:

Diagnostik nach den "Jones-Kriterien":

Hauptkriterien:

• Karditis
• wandernde Polyarthritis
• Chorea minor
• subkutane Knötchen
• Erythema anulare rheumaticum

Nebenkriterien:

• Fieber
• Arthralgien
• BSG oder CRP erhöht
• verlängerte PQ-Zeit

Diagnosestellung wenn:

1. positiver Streptokokkenschnelltest oder positive  Rachenkultur und
2. 2 erfüllte Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien

Apparative Untersuchungen: EKG, Herzecho/TEE

Klinik

Rheumatisches Fieber

Das Rheumatische Fieber zeigt folgende klinische Symptomatik:

• Allgemeinerscheinungen: Fieber, Kopfschmerzen, Schwitzen
• akute wanderende Polyarthritis, v.a. der großen Gelenke (Sprunggelenke bevorzugt)
• Hauterscheinungen:
  
  • subkutane Rheumaknoten (in 30%)
  • Erythema anulare rheumaticum: stammbetonte, rosarote, anuläre polyzyklische Erytheme (in 10%)
  • Erythema nodosum
• Herzbeteiligung: meist Pankarditis; Endokarditis jedoch prognosebestimmend
  
  • leises Systolikum und/oder Diastolikum
  • Perikarditis mit Perikardreiben/-erguss
  • Myokarditis mit Extrasystolen
  • Klappenbefall: in 80% Mitral-, in 20% Aortenklappe betroffen
• selten Pleuritis mit Winkelergüssen
• Chorea minor Sydenham: Auftreten nach längerer Latenz: unkontrollierte Bewegungen der Hände mit Ungeschicklichkeit

Therapie

Rheumatisches Fieber

Die therapeutischen Maßnahmen beim Rheumatischen Fieber:

• Penicillin als Mittel der Wahl: alle Streptokokken sind penicillinsensibel und meist Resistenzen gegen andere Antibiotika
  
  • Penicillin V 1 Mio. I.E./Tag i.v für 7-10 Tage
  • Wechsel auf Makrolid bei Penicillinallergie
• antiinflammatorische Therapie: Prednisolonäquivalent 1-2 mg/kg KG/Tag bei rheumatischer Karditis über 4-6 Wochen
• Tonsillektomie und Zahnsanierung im freien Intervall unter Penicillinschutz
• Rezidivprophylaxe:
  
  • über mind. 10 Jahre, max. bis zum 25 Lebensjahr
  • danach nur gezielt bei Eingriffen
  • Benzyl-Penicillin 1,2 Mio. IE i.m. alle 2 Wochen oder Penicillin V 2,2 Mio. IE oral für 5 Jahre

Komplikationen

Rheumatisches Fieber

Beim Rheumatischen Fieber treten folgende Komplikationen auf:

• Schädigung der Herzklappen durch die Myokarditis
• Klappenfehler: Mitralklappe (80%), Aortenklappe (20%)

Zusatzhinweise

Rheumatisches Fieber

Die Prognose beim Rheumatischen Fieber wird vom Verlauf der Rheumatischen Endokarditis bestimmt.

Literaturquellen

Rheumatisches Fieber

1. (2010) Herold G  - Innere Medizin - Köln
2. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
3. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer