Regelwidrige Einstellung zum Beckeneingang

Definition

Regelwidrige Einstellung zum Beckeneingang

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Eine regelwidrige Einstellung zum Beckeneingang entsteht bei Reifgeburten meist durch ein Missverhältnis von kindlichem Kopf zu mütterlichem Becken.

Der Aufbau des weiblichen Beckens ist queroval und wird in folgende geburtshilflich wichtige Räume unterteilt [3]:

  • Beckeneingangsraum = queroval; Conjugata vera obstetrica, ca. 11 cm
  • Beckenmitte = runder Querschnitt; Diameter transversa, ca. 13 cm
  • Beckenausgangsraum = längsoval; ca. 11-12 cm

Die Messung des Beckens kann durch eine Pelvimetrie erfolgen. Diese kann der Erkennung von möglichen Geburtshindernissen durch ein verengtes Becken dienen, sollte aber nicht vor der 38. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden.

Definition verengtes Becken: alle Beckendurchmesser sind mindestens 1 cm unterhalb der Norm!

Beim Durchtritt durch das mütterliche Becken muß das Kind sich den verschiedenen Räumen, Ebenen, Öffnungen und Krümmungen entsprechend drehen. Besteht jedoch ein Missverhältnis zwischen mütterlichem Becken und kindlichem Kopf oder Körper, kann es zu einer pelvinen Dystokie (abnormer Geburtsverlauf) kommen.

Es kann zu verschiedenen Geburtsrisiken mit protrahierter (verlängerter > 12 Stunden bei Erstgebährender, > 8 Stunden bei Mehrgebährenden) Geburt kommen:

  • Hoher Schultergeradstand (Schulterdystokie): Schultern im Beckeneingang längs; vordere Schulter bleibt hängen
  • Scheitelbeineinstellung (vorderer oder hinterer Asynklitismus): Kopf neigt sich im Beckeneingang zu einer Schulter, hintere oder vordere
  • Hoher Geradstand: kindlicher Kopf bleibt trotz ausreichender Wehen am Beckeneingang stehen

Ätiologie

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Risikofaktoren für einen Hohen Schultergeradstand (Schulterdystokie) [1][4]

Antepartual (vor der Geburt)

  • Schulterdystokie bei vorangegangener Geburt
  • Makrosomie des Kindes bei Diabetes mellitus der Mutter
  • Fettleibigkeit der Mutter
  • Massive Gewichtszunahme der Mutter während der Schwangerschaft
  • Mehrgebährende
  • Verengung des Beckens

Subpartual (unter der Geburt)

  • Verlängerte Austreibungsphase
  • Vaginal-operative Entbindungen (z.B.Vakuumextraktion)

Risikofaktoren für eine Scheitelbeineinstellung [3]

  • Beckeneingang im geraden Durchmesser verengt

Risikofaktoren Hoher Geradstand [3]

  • Beckenverengung
  • Kopf bleibt manchmal an Symphyse stehen

Epidemiologie

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Epidemiologie Schulterdystokie [1][3]

  • Mittlere angenommene Inzidenz ca. 0,5%
  • Über 50% der Schulterdystokien treten bei einem Geburtsgewicht < 4000 g auf
  • Geburtsgewicht 4000 g  Inzidenz ca. 2 %
  • Geburtsgewicht 4500 g Inzidenz ca. 10 %
  • Geburtsgewicht 5000 g Inzidenz ca. 40 %
  • Wiederholungsrisiko nach vorausgegangener Schulterdystokie ca. 13,8%
  • Plexuslähmungen in ca. 13% der Fälle
  • Skelettverlezungen, z.B. Humerus- und Klavikulafrakturen, in ca. 5-7% der Fälle
  • Mortalität des Kindes: 2-16 %
Zu Scheitelbeineinstellung und Hohem Geradstand liegen aktuell keine Zahlen vor.

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Die Schulterdystokie stellt einen gynäkologischen Notfall dar.

Die Scheitelbeineinstellung und der Hohe Geradstand können ebenfalls erst unter der Geburt diagnostiziert werden.

Deshalb ist es in der Situation zu spät für eine Anamnese und die folgenden Punkte sollten vor Geburtsbeginn geklärt werden, um die Gefahren eines Geburtsstillstandes durch regelwidrige Einstellung im Beckeneingang zu verringern.

Spezielle Anamnese zur Geburtsvorbereitung und - Planung

  • Welche Schwangerschaftswoche (SSW)?
  • Wie verlief die bisherige Schwangerschaft?
  • Welche Komplikationen gab es?
  • Gibt es bekannte Vorerkrankungen, die erst während der Schwangerschaft entstanden sind (z.B. Hypertonus, Diabetes)?
  • Wenn ein Diabetes mellitus festgestellt wurde: wurde er behandelt, hat sich die Mutter entsprechend ernährt?
  • Ist dies die erste Schwangerschaft?
  • Gab es Komplikationen in vorhergehenden Schwangerschaften?
  • Welche waren das?
  • Wie verliefen evtl. vorangehende Geburten?
  • In welcher Schwangerschaftswoche wurde bei vorherigen Geburten entbunden?
  • Mußte ein „Kaiserschnitt“ (Sectio caesarea) durchgeführt werden?
  • War dieser geplant oder musste er notfallmäßig durchgeführt werden?
  • Gab es hinterher Komplikationen bei Mutter oder Kind?
  • Gab es irgendwelche Komplikationen bei der Narkose /Betäubung?
  • Wann und von wem wurde die aktuelle Einschätzung zur Geburt gestellt (Mutterpaß!)?
  • Wann und wie wurde zuletzt das Geburtsgewicht des Kindes gemessen (Mutterpaß)?

Diagnostik

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Die Diagnose Hoher Schultergeradstand (Schulterdystokie), Scheitelbeineinstellung oder Hoher Geradstand kann erst unter der Geburt gestellt werden.

Diagnose Hoher Schultergeradstand (Schulterdystokie) [3]

Turtle- Phänomen [1]:

  • Geborener Kopf des Kindes weicht in Vulva- Dammbereich zurück
  • Anteriore Schulter kann nicht entwickelt werden
  • Vulva umschließt kindlichen kopf halskrausenartig

Diagnose Scheitelbeineinstellung [3]:

  • Pfeilnaht im Beckeneingang von Führungslinie abgewichen
  • Kopf neigt sich zu einer Schulter
  • Vorderer Asynklitismus: Pfeilnaht nähert sich dem Promontorium, vorderes Scheitelbein geht in Führung
  • Hinterer Asynklitismus: Pfeilnaht nähert sich Symphyse, hinteres Scheitelbein geht in Führung

Diagnose Hoher Geradstand [3]:

  • Geburtsstillstand in Eröffnungs- oder Austreibungsperiode
  • Gerade Pfeilnaht am Beckeneingang
  • Kopf kann an Symphyse stehen bleiben

Klinik

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Klinik Hoher Geradstand (Schulterdystokie) [3]

Turtle- Phänomen [1]:

  • Geborener Kopf des Kindes weicht in Vulva- Dammbereich zurück
  • Anteriore Schulter kann nicht entwickelt werden
  • Vulva umschließt kindlichen kopf halskrausenartig

Klinik Scheitelbeineinstellung [3]:

  • Pfeilnaht im Beckeneingang von Führungslinie abgewichen
  • Kopf neigt sich zu einer Schulter
  • Vorderer Asynklitismus: Pfeilnaht nähert sich dem Promontorium, vorderes Scheitelbein eght in Führung
  • Hinterer Asynklitismus: Pfeilnaht nähert sich Symphyse, hinteres Scheitelbein geht in Führung

Klinik Hoher Geradstand [3]:

  • Geburtsstillstand in Eröffnungs- oder Austreibungsperiode
  • Gerade Pfeilnaht am Beckeneingang
  • Kopf kann an Symphyse stehen bleiben

Therapie

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Hoher Schultergeradstand

  • Facharzt, Anästhesist, erfahrene Hebamme informieren!
  • Abstellen einer evtl. laufenden Oxytocin- Infusion
  • Wehenhemmung z.B. mit Fenoterol 25 µg in z.B. 4ml 5%-ige Glucose aufziehen (1ml der Lösung enthält dann 5 µg Fenoterol); Verabreichen über 2-3 Min.; kann wiederholt werden
  • McRoberts- Manöver (Strecken und Beugen der Beine der Gebährenden in Kombination mit supraphysärem Druck)
  • Keinen supraphysären Druck ausüben (Kristeller Handgriff) solange die Schultern noch fixiert sind!
  • Gelingt das nicht auf Anhieb: Notfallsectio (erlaubter Zeitbedarf: zwischen 10-20 Min.)

Scheitelbeineinstellung, vordere:

  • vaginale Geburt möglich
  • Kontinuierliche CTG- Überwachung
  • Größzügige Sectio-Indikation

Scheitelbeineinstellung, hintere:

  • Sectio

Hoher Geradstand

  • Schaukellagerung
  • Kontinuierliche CTG- Überwachung
  • Anhaltender Geburtsstillstand über 2 Stunden: Sectio

Komplikationen

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Mögliche Komplikationen bei Hohem Schultergeradstand (Schulterdystokie) [1] [4]:

  • Neonatale Morbidität (Versterben des Kindes) sehr hoch!
  • Fetale Hypoxie (Minderversorgung des Kindes mit Suerstoff), evtl. mit bleibenden Schäden
  • Schädigungen des Plexus brachialis (Nervengeflecht der oberen Extremität) mit evtl. bleibenden Folgen
  • Skelettverletzungen (Humerusfraktur, Klavikulafraktur)
  • Schwere Verletzungen der Mutter im Vulva- Dammbereich
  • Zervixrisse
  • Starke Blutungen

Mögliche Komplikationen bei Scheitelbeineinstellung:

  • Geburtsstillstand
  • Hintere Scheitelbeineinstellung ist Indikation zur Sectio

Mögliche Komplikationen bei Hohem Geradstand:

  • Geburtsstillstand
  • Minderversorgung des Kindes

Zusatzhinweise

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Zum Ablauf einer Notlage [2] :

  • Zeitbedarf zwischen 10-20 Minuten, wobei das in Studien häufig zu lange für das Kind war
  • Kliniken wird dringend empfohlen ihren Ablauf per Simulation zu prüfen und bei einer Dauer über 20 Minuten zu optimieren.



Literaturquellen

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  1. Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht, Empfehlungen zur Schulterdystokie, Erkennung, Prävention und Management, AWMF 015/024, Stand August 2010
  2. Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), Zu Frage der erlaubten Zeit zwischen Indikationsstellung und Sectio (E-E-Zeit) bei einer Notlage, Stand August 2010
  3. Lehrbuch Gynäkologie und Geburtshilfe, M. Stauber, Th. Weyerstahl, Thieme- Verlag 2001
  4. Leitlinien der Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), Board für Pränatal- und Geburtsmedizin, Vaginal- operative Entbindungen AWMF 015/023, Stand August 2010
  5. Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main
  6. Accuary of Leopold maneuvers in secreening for malpresentation: a prospective study by Lydon- Rochelle, Albers, Gorwoda, Craig, Qualls, Birth. 1993; 20(3):132-5

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