Rechtsherzinsuffizienz

Synonyme: right heart failure

Definition

Rechtsherzinsuffizienz

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Als Herzinsuffizienz allgemein wird bezeichnet: Unfähigkeit des Herzens, den Körper mit ausreichend Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten (WHO 1995, [1]).

Bei der Rechtsherzinsuffizienz kommt es durch eine Insuffizienz des rechten Ventrikels zu einer Rückstauung in den großen Kreislauf mit den typischen Symptomen wie Venenstauung und Stauungsleber.


Ätiologie

Rechtsherzinsuffizienz

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Die Ursachen der Rechtsherzinsuffizienz umfassen:

  • Cor pulmonale bei pulmonaler Hypertonie; Ursachen siehe dort: v.a. COPD, interstitielle Lungenerkrankungen usw.
  • Rechtsherzinfarkt
  • Kardiomyopathien

Epidemiologie

Rechtsherzinsuffizienz

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Zur Epidemiologie der Rechtsherzinsuffizienz sind derzeit keine Daten verfügbar.

Die pulmonale Hypertonie als Auslöser einer Rechtsherzinsuffizienz ist selten:

  • in einer Studie betrug die Inzidenz einer pulmonalen Hypertonie (definiert als > 40 mmHg) von 4579 Herzecho-Patienten 10,5%. Davon hatten 78,7% eine Linksherzerkrankung (Gruppe 2), 9,7% Lungenerkrankungen und Hypoxie (Gruppe 3), 4,2% eine PAH (Gruppe 1), 0,6% fielen in Gruppe 4 und bei 6,8% konnte keine Ursache festgestellt werden. [3]
  • die PAH (Gruppe 1) zeigt eine Prävalenz in Europa von ca. 15-50 Fällen pro Million Einwohner [2]

Differentialdiagnosen

Rechtsherzinsuffizienz

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Anamnese

Rechtsherzinsuffizienz

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Bei der Rechtsherzinsuffizienz sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Synkopen bei Belastung?
  • Müdigkeit?
  • abnehmende Leistungsfähigkeit?
  • Dyspnoe?
  • Schwindel?
  • Brustschmerzen?

weiterhin:

  • Arteriosklerose bekannt? Herzerkrankungen? Medikation? seit wann?
  • Lungenerkrankungen bekannt?
  • Medikamente? Drogen? Toxine? (auslösende s. Ätiologie)
  • angeborene Herzfehler bekannt? In der Familie? Wie behandelt?
  • Reiseanamense (Schistosomiasis)?
  • Lebererkrankungen?
  • Thrombosen? Lungenembolien? Gerinnungsstörungen?
  • Schilddrüsenerkrankungen? Nierenerkrankungen?
  • Krebs? Wie behandelt?
  • Schlankheitsmittel eingenommen? Welche?
  • HIV?

Diagnostik

Rechtsherzinsuffizienz

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Zur Diagnostik einer Rechtsherzinsuffizienz sind relevant:

1. Anamnese (siehe dort)

2. Körperliche Untersuchung:

  • Erhöhter Jugularvenendruck (Füllungszustand bei 45° Oberkörperhochlagerung und leicht rekliniertem Kopf), positiver hepatojugulärer Reflux, Hepatomegalie [1]
  • Periphere Ödeme (Periphere Ödeme [Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Pat. auch sakral] – ausgeprägt als
    Anasarka, Pleuraerguss, Aszites; Gewichtszunahme). [1]
  • Palpation der Leber: Vergrößerung? Pulsationen?
  • Palpation Abdomen: Schmerzen? Stauungsgastritis? Stauungsnieren?
  • Herzauskultation: Tachykardie? Vitien? Holosystolikum 4.-5. ICR links, fixiert eng gespaltener erster Herzton

3. EKG:

  • P-Pulmonale > 3mm in II,III,avF, pos. R in V1,
  • Rechtstyp
  • Rechtsschenkelblock
  • die Zeichen sind meist unspezifisch!

4. Labor: bei V.a. Herzinsuffizienz sollte grundsätzlich durchgeführt werden: [1]

  • Blutbild
  • Serum-Elektrolyte (Natrium, Kalium)
  • Kreatinin,
  • Nüchtern-Blutzucker
  • GPT
  • Urin-Status
  • bei Ödemen zusätzlich: Gesamteiweiß +/- Albumin im Serum, Harnstoff, Kreatininclearance; [1]
  • Bei Vorhofflimmern oder Schilddrüsenerkrankung oder Alter > 65 J. und bei jeder gesicherten Herzinsuffizienz zusätzlich: TSH, ggf. FT3, (FT4) [1]
  • Bei KHK und letzte Untersuchung > 5 J: Nüchtern-Blutfette [1]
  • Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme [1]

5. Röntgen-Thorax:

  • zur DD
  • Vergrößerung der zentralen Pulmonalarterien
  • ventrikuläre Vergrößerung: in der Seitaufnahme Verkleinerung des retosternalen Raumes durch Ventrikelvergrößerung

6. Herzecho:

  • zur Diagnosesicherung bei Herzinsuffizienz [1]
  • zur Indikationserhebung weiterer Diagnostik bei Herzinsuffizienz [1]

Herzecho bei V.a. Cor pulmonale chronicum bzw. pulmonale Hypertonie: [4]

  • die Hochrechnung des PAP erfolgt durch die Flussgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe: systolischer PAP = Druckgradient der Trikuspidalregurgitation + errechneter rechtsatrialer Druck (wird über den Durchmesser und die Atmungsvariabilität der V. cava inferior abgeschätzt; oft erfolgt jedoch eine fixe Annahme von 5-10 mmHg)
    • im individuellen Fall ist diese Hochrechnung ungenau; bei schwerer Trikuspidalregurgitation wird der PAP oft zu gering eingeschätzt. Auch zu hohe Bestimmungen von etwa 10 mmHg kommen vor [6]. Falsch-positive Befunde können vorkommen [4].
    • Wahrscheinlich ist eine pulmonale Hypertonie bei einer Flussgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe mittels Doppler von > 3,4 m/s bzw. systolischem PAP von > 50 mmHg
    • Unwahrscheinlich ist eine pulmonale Hypertonie, wenn die Flussgeschwindigkeit über der Trikuspidalklappe ≤ 2,8 m/s beträgt, der systolische PAP ≤ 36 mmHg beträgt und sonst keine Zeichen der einer pulmonalen Hypertonie feststellbar sind

bei V.a. Cor pulmonale bzw. pulmonale Hypertonie sollten zudem durchgeführt werden:

Röntgen-Thorax: [4]

  • bei 90% der IPAH (idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie)-Patienten ist der Rö-Thorax zum Zeitpunkt der Diagnosestellung verändert: es finden sich ein prominenter Pumonalisbogen, erweiterte zentrale Lungenarterien und eine Rechtsherzvergrößerung in fortgeschritteneren Fällen.
  • mittels eines normalen Rö-Thorax können ursächliche mittelschwere bis schwere Lungenerkrankungen oder eine Linksherzinsuffizienz meist ausgeschlossen werden
  • die Schwere der pulmonalen Hypertonie korreliert im Einzelfall jedoch nicht mit Röntgenbefunden
  • pO2 ist in Ruhe meist normal oder geringfügig vermindert, pCO2 ↓ wegen alveolärer Hyperventilation

Lungenfunktion und Blutgasanalyse: [4]

  • zur Bestätigung einer ursächlichen Lungen- oder Atemwegserkrankung
  • die Diffusionskapazität für CO liegt meist im Bereichzwischen 40-80%
  • das Lungenvolumen ist meist leicht bis mittelmäßig vermindert
  • der pO2 ist meist normal oder nur leicht vermindert, der pCO2 beträgt meist 40-80% der Norm

Labor: [4]

  • es sollten bei allen Patienten biochemische und hämatologische Routinemarker und Schilddrüsenwerte bestimmt werden sowie eine HIV-Serologie
  • bei V.a. Sklerodermie können anti-Zentromer-Ak und andere ANAs inkl. dsDNA, anti-Ro, U3-RNP, B23, Th/To und
    U1-RNP bestimmt werden
  • bei V.a. Systemischen Lupus erythematodes können Anti-Kardiolipin-Ak bestimmt werden
  • bei V.a. Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie sollte ein Thrombophiliescreening inkl. Antiphospholipid-Ak, lupus-Antikoagulans und Anti-Kardiolipin-Ak erfolgen
  • bei V.a. Lebererkrankungen sollten Leberwerte sowie eine Hepatitisserologie abgenommen werden (bis zu 2% der Patienten mit Lebererkrankungen weisen eine PAH auf)

Rechtsherzkatheter: [4]

  • zur Diagnosebestätigung einer PAH (pulmonalarteriellen Hypertonie), zur Beurteilung der hämodynamischen Einschränkung und zum Test der pulmonalen Vasoreaktivität
  • in spezialisierten Zentren liegt die Morbidität bei 1,1% und die Mortalität bei 0,055%
  • folgende Größen werden bestimmt: systolischer, diastolischer und mittlerer PAP, rechtsatrialer und rechtsventrikulärer Druck, pulmonaler Verschlußdruvck (PWP), Herzauswurfleistung (Cardiac output), Sauerstoffsättigungen der V. cava superior, pulmonalarteriell und systemisch
  • ein pulmonaler Verschlußdruck (PWP) > 15 mmHg schließt eine präkapilläre Ursache der PAH aus
  • bei PAH sollte ein Vasoreaktivitätstest mit NO (inhalativ), Adenosin (i.v.) oder Epoprostenol (i.v.) erfolgen, um die etwa 10% der IPAH-Patienten zu erfassen, die für eine Therapie mit Kalziumkanalblockern infrage kommen (davon sprechen wiederum nur die Hälfte längerfristig auf Kalziumkanalblocker an)


evtl. Perfusions-/Ventilationsszintigraphie: [4]

  • als Screening für eine potentiell behandelbare Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH; Gruppe 4, s. pulmonale Hypertonie
  • Screeningmethode der Wahl bei V.a CTEPH; höhere Sensitivität als CT
  • eine normale oder fast normale Perfusions-/Ventilationsszintigraphie schliesst eine CTEPH mit einer Sensitivität von 90-100% und einer Spezifität von 94-100% aus
  • bei der PAH kann die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie normal sein oder nichtsegmentale Perfusionsdefekte zeigen
  • als Ergänzung kann ein CT mit KM angefertigt werden, dies ersetzt jedoch nicht die Perfusions-/Ventilationsszintigraphie oder die klassische Pulmonalisangiographie

evtl. HRCT, CT mit KM oder Pulmonalisangiographie: [4]

  • HRCT: bei V.a. interstitielle Lungenerkrankungen, Emphysem, pulmonale venookklusive Erkrankungen
  • CT mit KM: zur Evaluierung, ob eine Chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie chirurgisch zugänglich ist
  • Pulmonalsiangiographie: zur Evaluierung, ob eine pulmonale Endarteriaktomie (PEA) erfolgen kann; auch bei V.a. Vaskulitis und pulmonale arteriovenöse Malformationen

evtl. kardiales MRT: [4]

  • zur direkten, nichtinvasiven Beurteilung des rechten Herzens inkl. Schlagvolumen, Ventrikelgröße etc.
  • besonders für Nachkontrollen geeignet
  • ein vermindertes Schlagvolumen, ein vermehrtes rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen und ein vermindertes linksventrikuläres enddialstolisches Volumen sind mit einer schlechten Prognose assoziiert

evtl. Abdomen-Sonographie: [4]

  • zum Ausschluss von Lebererkrankungen und portaler Hypertonie

Klinik

Rechtsherzinsuffizienz

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Die Rechtsherzinsuffizienz kann ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Dyspnoe
  • Angina pectoris
  • Synkopen
  • abdominelle Schmerzen im rechten oberen Quadranten
  • Knöchelödeme, selten Aszites
  • Lebervergrößerung
  • Halsvenenstauung
  • Stauungsgastritis
  • Stauungsnieren

Therapie

Rechtsherzinsuffizienz

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Rechtsherzinsuffizienz umfassen je nach Ursache:

  • die allgemeinen und medikamentösen Möglichkeiten bei Herzinsuffizienz (siehe Linksherzinsuffizienz)
  • die Behandlung einer pulmonalen Hypertonie/Cor pulmonale (s.u.)
  • evtl. operative Möglichkeiten bei Klappenvitien (siehe dort)

bei pulmonaler Hypertonie und Cor pulmonale chronicum:

Allgemeinmaßnahmen: [1]

  • körperliche Aktivität bis hin zu leichter Dyspnoe (keine schwere Dyspnoe, keine Brustschmerzen, kein Schwindel!)
  • eine Schwangerschaft sollte dringend vermieden werden (30-50% Mortalität bei PAH! [9]) Entweder durch den Gebrauch von Kondomen, ausschliesslich Progesteron-enthaltenen Antikonzeptiva o.a.. Bosentan kann die Wirkung der Antikonzeptiva abschwächen.
  • Flugreisen: O2-Gabe sollte bei WHO-Klasse III-IV erwogen werden und bei einem pO2 < 60 mmHg (2l/min)
  • ebenso sollten keine Aufenthalte > 1500-2000 Meter über dem Meeresspiegel ohne O2-Gabe für diese Patienten stattfinden
  • evtl. Einbindung in ein psychosoziales Netzwerk, z.B. psychologische Gespräche, falls nötig
  • Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken sollten verabreicht werden
  • bei elektiven Operationen sollten die Medikamente auf inhalative oder intravenöse Präparate umgestellt werden; epidurale Anästhesien sind vermutlich mit einem geringeren Risiko versehen als Allgemeinnarkosen

Allgemeine Therapiemaßnahmen:

  • Diuretikagabe: bei PAH-Patienten mit Rechtsherzinsuffizienz und Flüssigkeitsretention unter Kontrolle der Nierenparameter und Elektrolyte
  • O2-Gabe: bei PAH-Patienten mit einem anhaltenden pO2 < 60 mmHg
  • Orale Antikoagulation: sollte erwogen werden bei Patienten mit IPAH, hereditärer PAH und PAH induziert durch Schlankheitsmittel; sorgfältiges Abwägen bei anderen Formen der PAH (z.B. bei portopulmonaler Hypertonie und Ösophagusvarizen → Blutungsrisiko); Zielwerte INR Nordamerika 1,5 - 2,5, Europa 2,0 - 3,0
  • Orale Antikoagulation: kann erwogen werden bei Patienten mit APAH
  • Digoxin: kann erwogen werden bei Patienten mit PAH, die atriale Tachyarrhythmien entwickeln

Medikamente:

ein Algorithmus zur Therapieentscheidung nach funktionaler WHO-Klasse kann in den europäischen Richtlinien der ESC eingesehen werden: [1]

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-PH-FT.pdf>

1. Calciumkanalblocker: [1]

2. Prostazyklinderivate (Prostanoide): [1]

2.1 Epoprostenol:

  • parenterale Anwendung
  • kurze HWZ von 3-5 min, bei Raumtemperatur nur ca. 8h haltbar → nur als Dauerinfusion verwendbar (Infusionspumpe etc.)
  • verbessert die Symptomatik, körperliche Belastbarkeit und Hämodynamik bei IPAH und PAH in Verbindung mit Bindegewebserkrankungen
  • Initiale Dosierung 2–4 ng/kg/min, Erhöhung der Dosis je nach NW (Flush, Kopfschmerzen, Durchfall, Beinschmerzen) bis zu einer Dosis von 20 - 40 ng/kg/min.
  • NW Pumpe: Pumpenfunktion gestört, Infektionen an der Eintrittstelle bis hin zur Sepsis, Katheterobstruktion
  • eine Unterbrechung der i.v.-Therapie sollte dringend vermieden werden, da es zu einer Rebound-Symptomatik der PH kommen kann, die sich in einer Verschlechterung bis hin zum Tod manifestieren kann
  • das Reservoir der Pumpe muss alle 12 h gewechselt werden

2.2 Iloprost

  • i.v., oral oder inhalativ erhältlich
  • bei PAH und CTEPH (i.v. und inhalativ mittels Studien getestet)
  • Dosierung in einer randomisierten kontrollierten Studie [8]: 6-9 x tgl. inhalativ, 2.5–5 mg/Inhalation, Median 30 mg/Tag
  • Wi: Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, Verbesserung der Symptomatik, Verbesserung des pulmonalen Widerstandes (PVR) und Verminderung der Klinikaufenthalte
  • inhalativ gute Verträglichkeit, NW umfassen Kieferschmerzen und Flush-Symptomatik
  • i.v. in einer kleinen Studie ähnliche Wi wie Epoprostenol

2.3. Treprostinil

  • i.v. und s.c. erhältlich
  • Studien liegen zur IPAH und zur CTEPH vor
  • Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, Hämodynamik und Symptomatik
  • s.c. NW: Schmerzen an der Einstichstelle
  • Initialdosis 1–2 ng/kg/min, Steigerung auf 20 - 80 ng/kg/min s.c.
  • i.v. ähnliche Wi wie Epoprostenol, allerdings bei 2-3facher Dosierung, dafür:
  • das Reservoir der Pumpe muss nur alle 48h gewechselt werden
  • derzeit laufen Phase III-Studien zur inhalativen und Studien oralen Anwendung

2.4. Beraprost

  • erstes stabiles und oral verabreichbares Prostazyklinanalogon
  • Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit in einer Studie leider nur 3-6 Monate, keine hämodynamische Verbesserung
  • NW Kopfschmerzen, Flush-Symptomatik, Kieferschmerzen, Durchfall

3. Endothelin-Rezeptorantagonisten:

3.1 Bosentan

  • oral aktiver Endothelin-1 und -2-Antagonist
  • bei PAH: Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, funktionellen NYHA-Klasse, Hämodynamik, in echokardiographischen und Doppler-Werten und Zeitspanne bis zur klinischen Verschlechterung
  • auch bei kongenitalen pulmonal-systemischen Shunts und beim Eisenmenger-Syndrom
  • Initialdosis 62,5 mg 1-0-1, nach 4 Wochen langsame Steigerung auf 125 mg 1-0-1; bei Kindern Reduzierung der Dosis nach KG
  • Kontrolle der  Leberwerte monatlich erforderlich
  • NW: Leberenzyme ↑, Beeinträchtigungen der Spermatogenese, Hb

3.2 Siaxentan

  • oraler Endothelin 1-Rezeptorantagonist
  • Studien liegen vor zur IPAH und PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen und angeborenen Herzerkrankungen
  • Wi: Verbesserung der hämodynamik und körperlichen Belastbarkeit
  • Kontrolle der Leberenzyme monatlich (bei 3-5% Erhöhung)
  • Interaktion mit Warfarin → Dosisreduktion des Warfarin nötig, um eine Erhöhung des INR zu vermeiden

3.3. Ambrisentan

  • Endothelin-A-Rezeptorantagonist
  • Studien liegen vor zu Patienten mit IPAH und PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen und HIV
  • Wi: Verbesserungd er Symptomatik, körperlichen Belastbarkeit, Hämodynamik und Zeit bis zur klinischen Verschlechterung
  • für Patienten der WHO-FC II und III zugelassen (s. Definition)
  • Dosierung: 5mg einmal täglich; bei Verträglichkeit Erhöhung auf 10mg/1x täglich
  • NW: Leberenzyme erhöht bei 0,8 - 3%; bei einer Dosis von 5mg normalerweise gut verträglich, Ödeme
  • Kontrolle der Leberenzyme monatlich erforderlich

4. Phosphodiesterase 5- Inhibitoren:

4.1 Sildenafil

  • untersucht bei IPAH und PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen, kongenitalen Hererkrankungen und chronisch thromboembilischer PH
  • Wi: Verbesserung der Symptomatik, körperlichen Belastbarkeit und Hämodynamik
  • zugelassene Dosis: 20mg 1-0-1; allerdings konnte eine Wi bis zu einem Jahr nur bei Dosierungen von 80mg 1-0-1 gezeigt werden → in der klinischen Praxis ist häufig eine Hochtritrierung auf bis zu 40-80mg erforderlich
  • NW meist mild und assoziiert mit der Vasodilatation: Kopfschmerzen, Flush, Nasenbluten

4.2 Tadalafil

  • momentan nur für die Therapie der erektilen Dysfunktion zugelassen
  • in einer Studie konnten gute Verbesserungen bei der PH gezeigt werden

Kombinationstherapien: [1]

  • häufig benötigt
  • viele Kombinationen sind möglich; eine Beratung sollte in einem auf die PH spezialisierten Zentrum stattfinden
  • wenn möglich, Einschluß in eine klinische Studie
  • Beachtung der CYP-Induktion erforderlich (auch im Hinblick auf andere Medikamente!), siehe [1]

Medikamentöse Behandlung von Arrhythmien: [1]

  • ein stabiler Sinusrhythmus sollte aufrecht erhalten werden, da Vorhofflimmern z.B. in einer Studie mit einer 2-Jahresmortalität von 80% assoziiert war
  • eine Prohylaxe mit Antiarrhythmika ohne negativ inotrope Effekte (z.B. Amiodaron) sollte daher bei diesen Patienten erwogen werden, auch wenn Daten dazu bislang fehlen

Ballonatrioseptostomie: [1]

  • Konstruktion eines interatrialen rechts-links-Shunts zur Entlastung des rechten Herzens
  • für Patienten mit Eisenmenger-Syndrom und IPAH mit persistierendem Foramen ovale und anderen kongenitalen Herzfehlern, PAH assoziiert mit Bindegewebserkrankungen, distaler chronischer thromboembolischer PH, pulmonaler venookklusiver Erkrankung und pulmonaler kapillärer Hämangiomatose
  • nicht bei Patienten mit einem mittleren rechtsatrialen Druck > 20 mmHg und einer O2-Sättigung in Ruhe < 80% bei Raumluft
  • die Patienten sollten optimal medikamentös eingestellt sein
  • für Patienten der WHO-Klasse IV (s. Definition) mit Rechtsherzinsuffizienz, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen oder eine schwere synkopale Symptomatik aufweisen, auf eine Transplantation warten oder wenn eine medikamentöse Therapie nicht verfügbar ist
  • die Ballonatrioseptostomie sollte als palliative oder überbrückende Maßnahme betrachtet werden und nur in spezialisierten Zentren durchgeführt werden

Transplantation: [1]

  • Patienten mit pulmonalen venookklusiven Erkrankungen und kapillärer Hämangiomatose haben aufgrund fehlender Medikationsmöglichkeiten die schlechteste Prognose und sollten bei Diagnosestellung auf die Warteliste für eine Transplantation gesetzt werden
  • auch alle anderen Patienten mit schlechter Prognose (s. Zusatzhinweise) trotz maximaler medikamentöser Therapie sollten auf die Wareteliste gesetzt werden
  • sowohl kombinierte Herz-Lungen-Transplantationen (HLTx) als auch doppelte Lungentransplantationen (LTx) wurden bislang durchgeführt, abhängig vom Patienten und vom durchführenden Zentrum (letztere häufiger aufgrund vermehrter Verfügbarkeit)
  • die 5JÜR nach einer Transplantation bei PAH beträgt 45-50% bei verbesserter Lebensqualität

Querverweis Mitralstenose

  • Asymptomatische Patienten mit MÖF < 1,5 qcm erhalten bei gleichzeitiger pulmonaler Hypertonie eine Operationsindikation

Komplikationen

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Die Rechtsherzinsuffizienz kann an Komplikationen aufweisen:

  • Tod durch Rechtsherzversagen
  • Lungenembolie

Zusatzhinweise

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Zur Rechtsherzinsuffizienz liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. DEGAM-Leitlinie Herzinsuffizienz (2006), AWMF-Register-Nr. 053/014
  2. Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJV, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension (2007): Eur Respir J 30:104–109
  3. Gabbay E, Yeow W, Playford D. Pulmonary arterial hypertension (PAH) is an uncommon cause of pulmonary Hhypertension (PH) in an unselected population: the Armadale echocardiography study (2007): Am J Resp Crit Care Med; 175:A713.
  4. European Society of Cardiology: (2009) ESC/ERS Guidelines: Pulmonary hypertension. European Heart Journal 30, 2493–2537

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