Psoriasis-Arthritis

Synonyme: Psoriasisarthropathie, Psoriasis arthropathica; Schuppenflechte mit Gelenkbeteiligung, Psoriasisarthritis

Definition

Psoriasis-Arthritis

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Die Psoriasis - Artritis (auch Psoriasis arthropathica) ist eine kausal mit der Psoriasis assoziierte chronische, erosiv-destruktive Gelenkerkrankung (cave! Rheumafaktor-negativ) vorwiegend des Hand- und Fußskelettes sowie der Wirbelsäule. Symptomatisch und abgrenzend zu rheumatuiden Arthritis sind Entzündungen mehrerer Gelenke in einem Finger (Strahlentzündung) sowie eine asymmetrische Gelenkbeteiligung.


Ätiologie

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  • Die Psoriasis - Arthritisist eine seronegative Oligo- oder Polyarthritis, die im Verlauf einer Psoriasis auftreten kann.
  • In ca. 30-50% ist sie mit HLA B-27 assoziiert.
  • HIV-Infektion führt zu schwereren Verläufen und kann Trigger sein.

Epidemiologie

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Die Psoriasisarthritis tritt bei 5-20% aller Psoriasispatienten auf.

Die Prävalenz der Psoriasis beträgt in D ca. 2%; damit sind ca. 1,6 Mio. Deutsche betroffen.

Das Hauptmanifestationsalter liegt zwischen dem 35. und 45. Lebensjahr. Die Erkrankung kann aber auch im Kindesalter manifest werden.

Unterschieden werden zwei Typen der Psoriasis vulgaris:

Psoriasis Typ 1

  • genetische Disposition,
  • 70% der Psoriasis Fälle,
  • Manifestation vor der 4. Dekade
  • Altersgipfel der Erstmanifestation 10.-20. Lebensjahr

Psoriasis Typ 2 (Spätform)

  • Manifestation ab der 4. Dekade, 
  • Altersgipfel der Erstmanifestation: 50.-60. Lebensjahr
  • oft mit Psoriasisarthritis assoziiert
  • meist leichterer Verlauf

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Psoriasisarthritis sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Welche Gelenke sind betroffen? Symmetrisch oder asymmetrisch?
  • Wann sind die Gelenkbeschwerden aufgetreten?
  • Bekannte Psoriasis (in 70% Beginn an der Haut, 20% gleichzeitig, 10% zuerst Arthropathie)?
  • Psoriasis bei Familienangehörigen 1. oder 2. Grades?
  • Arthritis an mindestens 3 Gelenken?
  • Rheumatische Erkrankung bekannt?
  • Hautveränderungen?
  • Labordiagnostik
  • pathologische Veränderungen der Gelenke in den Röntgen-Aufnahmen?
  • Bisherige Therapie? Mit welchem Erfolg?

Diagnostik

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Die Diagnostik der Arthritis psoriatica umfasst folgendes:

  • Anamnese (Gelenkbeschwerden, positive Familienanamnese)
  • klinische Inspektion der Gelenke und der Haut (Psoriatische Hautveränderungen? Endgelenke betroffen?)
  • Palpation der betroffenen Gelenke
  • Funktionsprüfungen der Gelenke
  • ggf. radiologische Abklärung: Röntgen betroffener Stellen: destruierende Arthritis? Knochenabbau, Gelenkspalt verschmälert, Mutilationen? Knochenneubildung juxtaartikulär?
  • Häufig Endgelenke mitbetroffen (DD rheumatoide Arthritis)
  • Labordiagnostik: Rheumafaktor negativ, evtl. HLA-B27 positiv, BSG, Blutbild, CRP
  • evtl. Histologie
  • ggf. MRT-Untersuchung der betroffenen Gelenke

Klinik

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  • Die Psoriasis an der Haut geht in 80% der Fälle  der Arthritis psoriatica voraus.
  • Der Beginn der Erkrankung ist oft akut, oligoartikulär.
  • Typischer Befund der Arthritis psoriatica ist ein  asymmetrischer Befall der Gelenke (50 % der Fälle, 25 % symmetrisch, 25 % mit Spondylitis), der oft strahlförmig ist sowie eine Dactylitis.
  • Ein Übergang zu der Oligo-/Polyarthritis ist im weiteren Verlauf möglich.
  • Typischerweise sind die proximalen und distalen Interphalangealgelenken ("Wurstfinger") betroffen.
  • Eine Beteiligung des Achsenskeletts kommt in ca.10% der Fälle vor, Enthesopathien (Ferse), Sakroileitis in ca. 20% der Fälle.
  • Eine Sonderform der Erkrankung stellt das SAPHO-Syndrom dar: Synovitis (Arthritis) 23%, Akne 12%, Pustulose (Psoriasis palmoplantaris pustulosa) 69%, Hyperostose 52%, Osteitis 33%.

Psoriasis an der Haut

  • Das Erscheinungsbild ist sehr variabel.
  • Die psoriatischen Plaques werden als Leiteffloreszenzen bezeichnet.
  • Scharf begrenzte, intensive Rötung mit typischer groblamellärer silbriger Schuppung ist bei der Psoriasis vulgaris zu erkennen.
  • Die häufigste Lokalisation ist der behaarte Kopf.
  • Andere Prädilektionsstellen sind Streckseiten der Arme und Beine, die Sakralregion, Bauchnabel und Analfalte (insbesondere bei Psoriasis inversa).
  • Die Größe der betroffenen Stellen ist sehr variabel, reicht von linsengroß bis zu flächig konfluierenden Arealen.
  • Bei jungen Menschen kommt bevorzugt die Psoriasis guttata vor: exanthematische kleinfleckige Form, häufig Folge einer Streptokokkeninfektion.
  • Typisches Symptom ist ein leichter bis mäßiger Juckreiz bei 50% der Patienten.
  • Die Nägel sind in 30-50% der Fälle auch mitbetroffen: Tüpfelnägel (Grübchen in der Nagelplatte), Ölflecken (gelblich-braune Verfärbung im Nagelbett), Krümelnägel (Verdickung, Ablösung und Zerfall des Nagels)
  • Die Patienten klagen oft über starke kosmetische Beeinträchtigung, soziale Stigmatisierung.
  • Eine Besserung ist meist in den Sommermonaten (durch UV-Strahlen) möglich.

Therapie

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Die Therapie bei Psoriasis - Arthritis bietet folgende Behandungsoptionen:

Symptomatische Therapie (besonders in akuten Phasen der Erkrankung):

  • NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika, z.B. Diclofenac: der empfohlene Dosisbereich für Erwachsene und Jugendliche ab 15 Jahren liegt zwischen 50 und 150 mg Diclofenac-Natrium/Tag, verteilt auf 1 – 3 Einzelgaben. Eine Anwendung von Diclofenac bei Kindern und Jugendlichen < 15 Jahren wird nicht empfohlen: keine ausreichenden Erfahrungen), Absetzen bei Wirkung von DMARD-Therapie
  • evtl. in Kombination mit Protonenpumpeninhibitor
  • nichtopioide und opioide Analgetika, z. B. Metamizol und Tramadol
  • bei nicht zu beherrschenden entzündlichen Gelenksymptomen und bei deutlicher Allgemeinsymptomatik: systemische Glykokortikoidtherapie (10-30 mg Prednisolon, kurzfristig)

DMARD Basistherapie (= disease modifying antirheumatic drugs) [2]

  • Therapie wie bei der rheumatoiden Arthritis
  • bei schweren Verläufen: Basistherapie mit Sulfasalazin (bei Erwachsenen: 2-3-mal 1000-2000 mg/Tag; bei Kindern ab 6 Jahren: 50 mg/kg Körpergewicht), Methotrexat (die empfohlene Initialdosis beträgt 7,5mg 1-mal wöchentlich oral, als intramuskuläre oder intravenöse Applikation; nach Erreichen des gewünschten Therapieerfolgs: langsame Dosisreduzierung), Azathioprin (Dosierung beim Erwachsenen: 2mg/kg KG/Tag, bei Kindern: 2,5 mg/kg KG/Tag; nach Wirkungseintritt sollte die Dosierung auf 1mg/kg KG/Tag beim Erwachsenen und auf 1,5mg/kg KG/Tag bei Kindern gesenkt werden)
  • mögliche Alternative: Cyclosporin, D-Penicillamin, Natriumthiomalat, Hydroxychloroquin, Chloroquin, Leflunomid oder Auranofin, etc
  • bei schweren Verläufen und nicht Ansprechen auf die Basistherapie → Kombination mit TNF-α-Antagonisten 
  • Etanercept 2 x 25mg/Woche s.c., in schweren Fällen 2x 50 mg/Woche, nach 12 Wochen Reduktion auf 2x 25mg/Woche, maximale Therapiedauer 24 Wochen, Abbruch bei nicht Ansprechen nach 12 Wochen
  • Infliximab → Mittel der ersten Wahl bei schwersten Sonderformen der Psoriasis mit 5mg/kg KG i.v. nach Woche 0, 2, 6 dann alle acht Wochen Überwachung (Antikörperbildung); im Vorfeld Ausschluss einer aktiven Tuberkulose.
  • Anakinra
  • Adalimumab

Therapie der Hauterscheinungen:

Therapieoptionen:

  • leichte chronisch verlaufende Form der Psoriasis vulgaris: v.a. topische Therapie: Calcineurin-Inhibitoren, Dithranol, Kortikoide, Laser, Tazaroten, Vitamin-D3-Analoga oder evtl. Steinkohlenteer
  • mittelschwere Psoriasis vulgaris: topische Therapie + Klima-/Balneotherapie + psychosoziale Therapie
  • schwere chronische Psoriasis vulgaris: topische Therapie + Klima-/Balneotherapie + psychosoziale Therapie + systemische Therapie mit: Ciclosporin, Fototherapie, Fumarsäureester, Methotrexat, Retinoide in Kombination mit Biologics, PUVA (systemisch, Bade-/Creme-PUVA)

Basistherapie:

Topische Therapie

  • Einleitend bzw. Akutbehandlung lokal mit z.B. Calcipotriol + Betamethasondiproprionat 2-mal/d über 2 - 4 Wochen
  • Zur Erhaltungstherapie sind Vitamin D3-Derivate (Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol in Form von Cremen und Salben)Mittel der ersten Wahl zur lokalen Behandlung der leichten bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris;
  • Calcipotriol: Als Monotherapie Initialdosis bei Erwachsenen: 2x täglich auftragen, dann 1-2 x täglich zur Dauertherapie, max. 30% der Körperoberfläche; innerhalb weniger Wochen: Besserung der Symptomatik; in Kombination mit topischen Kortikosteroiden (z.B. Anwendung von Calcipotriol 0,05 mg/g Creme morgens und des Steroids abends) wirksam und gut verträglich. Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem klinischen Erscheinungsbild: i.d.R. zwischen 4 - 8 Wochen; Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren: derzeit nur begrenzte Erfahrungen. Daher ist eine topische Behandlung mit Vitamin-D3-Derivaten bei Kindern nicht empfohlen; Unerwünschte Nebenwirkungen: Pruritus, Erythem, Brennen 
  • Alternativ Tacalcitol 1 x täglich dünn auf die betroffenen Hautarealen auftragen, bevorzugsweise abends; max 20% der Körperoberfläche bis acht Wochen, dann 2-3,5g Salbe/d; Dauer der Therapie: bis zu maximal 18 Monaten; Bei Kindern und Jugendlichen sind die Erfahrungen mit der Anwendung von Tacalcitol begrenzt.
  • Alternativ Calcitriol (Salbe) 2x /d, max .35% der Körperoberfläche; keine Daten für Anwendungen > 6 Wochen; Eine Anwendung von Calcitriol bei Kindern und Jugendlichen < 18 Jahren wird nicht empfohlen (keine ausreichenden Erfahrungen)
  • Steroide → Kombinationstherapie bei leichter und mittelschwerer Psoriasis, Anwendung gemäß der Fachinformationen bis zum Heilungseintritt (überwiegender Rückgang der Entzündung), dann Ausschleichen und Wechsel auf Dauertherapie (siehe oben) z.B. Bethamethasondipropionat (topische Klasse III Kortikoide)0,05% 1-2x/d, 2 - 3 Wochen (auch okkluive Anwendung möglich); alternativ Mometasonfuorat (topische Klasse IV Kortikoide) 1-2 x/d,3 - 4 Wochen; oder  Clobetasol-17-Propionat 1-2 x /d 2-3 Wochen; bildet sich die Entzündung an den Herden früher zurück, werden die Steroide früher umgestellt. Die Therapie mit den Steroiden (Klasse III und IV) ist bei Kindern und Jugendlichen bei regelmäßigen ärztlichen Kontrolluntersuchungen zugelassen. NW: Juckreiz, Rötung, Brennen, Follikulitis, Sekundärinfektion, Hypopigmentierung, Striae, etc.
  • Dithranol (Salbe, Creme) → stationäre Monotherapie (leichte und mittelschwere Psoriasis) bzw. Kombinationstherapie (schwere Psoriasis); auch für Kinder als Therapieoption geeignet; Minuten-  oder Kurzkontakttherapie: Beginn mit 1%-iger Salbe/Creme, 10-30 min. auf der betroffenen Hautstelle belassen und mittels lauwarmes Wasser abspülen, alle 3-4 Tage erst Dauer (bis 30 min) dann Dosis (bis 3%) erhöhen; klassische Dithranoltherapie: initiale Dosis: 0,1%, 2 mal täglich (morgens, abends) dünn auf die Haut auftragen, später: 1-3 %-ige Salbe alle drei Tage verwenden; Therapiedauer 4-8 Wochen, dann Wechsel auf Dauertherapie (siehe oben); NW: Juckreiz, Brennen.
  • Tazaroten (0,05 % und 0,1 %-iges Tazaroten-Gel) für leichte oder mittelschwere Psoriasis, 1-mal täglich als dünner Film auf die betroffenen Hautareale auftragen; initial 0,05% Tazaroten, nach 1-2 Wochen Erhöhung auf 0,1%; NW: Pruritus, Erythem, Irritationen.
  • Calzineurin-Inhibitoren (Creme, Salbe) = "topische Immunmodulatoren" → Anwendung in Gesicht, Intertrigines und Ano-Genitalbereich: Tacrolimus (0,03 - 0,1%-ige Salbe) zugelassen für die Behandlung vom atopischen Ekzem, eine Zulassung für die Psoriasis vulgaris besteht bislang nicht ("off-label-use"); Anwendung bei Kindern ab 2 Jahren: initial 2-mal täglich für maximal 3 Wochen, danach Dosisreduktion auf 1-mal täglich; Anwendung bei Erwachsenen (ab 16 Jahren): 2-mal täglich auf die betroffenen Hautstellen auftragen; Pimecrolimus (1%-ige Creme): Behandlung bei Erwachsenen: ein - bis zwei mal dünn täglich auftragen (Für Kinder (2 – 11 Jahre) und Jugendliche (12 – 17 Jahre) gilt die gleiche Dosierung und Art der Anwendung wie für Erwachsene); NW: Brennen, Juckreiz, Rötung, Infektionen der Haut mit Bakterien oder Viren, sollten nicht in Kombination mit UVB und UVA verwendet werden.
  • Steinkohleteer (in 5 %-iger Salbenzubereitungen) → Wirksamkeit weder belegt noch empfohlen; Monotherapie: heute obsolet; Unerwünschte Nebenwirkungen: Fotosensibilisierung der Haut, Farbe, Geruch.

Begleitende Therapiemaßnahmen

  • zusätzliche Anwendung bei mittelschwerer Psoriasis: psychosoziale Betreuung → bei starkem Leidensdruck Vorstellung bei psychosomatischem Arzt oder Psychotherapeuten.
  • Balneotherapie, je nach örtlichen Möglichkeiten, für die Langzeittherapie empfohlen.

Systemische Therapieoptionen / Fototherapie

  • zusätzliche Anwendung bei schwerer Psoriasis
  • Fototherapie: UVB, orale PUVA (Psoralene für UV-A) oder Bade-/Creme-PUVA, evtl. in Kombination mit D3-Derivaten zusätzliche Therapie initial bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis; Wirkung: entzündungshemmende Effekte, Hemmung der epidermalen Hyperproliferation der DNS-Synthese; Dosierung: abhängig von dem Hauttyp und der Ausprägung der Erkrankung; NW: Erytheme, Juckreiz, Hyperpigmentierung,etc.
  • Biologicals → Induktionstherapie bei mittelschweren und schweren Formen, wenn andere Mittel nicht wirken oder genommen werden können; Therapie der Psoriasisarthritis mit Hautbeteiligung
  • Etanercept Anwendung bei Erwachsenen: 2 x 25mg/Woche s.c, in schweren Fällen 2 x 50 mg/Woche, nach 12 Wochen Reduktion auf 2x 25mg/Woche; Anwendung bei Kindern  (ab 4 Jahren): 0,4mg/kg Körpergewicht (bis zu einer Maximaldosis von 25mg) und bei Kindern und Jugendlichen (ab 8 Jahren): 1-mal wöchentlich 0,8mg/kg Körpergewicht (bis zu einer Maximaldosis von 50mg); maximale Therapiedauer: 24 Wochen, Abbruch bei nicht Ansprechen nach 12 Wochen; NW: Infektionen, Pruritus. 
  • Infliximab → Mittel der Wahl bei schwersten Sonderformen der Psoriasis mit 5 mg/kg KG i.v. nach Woche 0,2,6, dann alle acht Wochen; Anwendung bei Kindern möglich nur unter strengster Indikation; NW: Infektionen, Pruritus.
  • Ciclosporin → Initial - oder Langzeitbehandlung bis max. 2 Jahre bei nicht ausreichend topisch oder fototherapeuthisch behandelten Patienten, optimal in Kombination mit Vitamin D3 oder Kortikosteroid lokal; initial: 2,5-3 (max. 5) mg/kg KG 2x täglich; Intervalltherapie: 8-16 Wochen Therapie, Reduktion der Dosis zum Ende; Langzeittherapie: Dosisreduktion alle paar Wochen, Erhöhung bei Rückfall, nach spätestens 2 Jahren Auslassversuch; hohe Dosen bis 5 mg/kg KG bringen hohe Erfolgsaussichten bei grösserem Risiko für Nebenwirkungen; Eine Anwendung von Ciclosporin bei Kleinkindern wird nicht empfohlen (wenige Erfahrungen mit Ciclosporin-haltigen Lösungen).
  • Fumarate → Sehr gut zur Langzeittherapie der mittelschweren und schweren Psoriasis geeignet; Initialtherapie ebenfalls möglich; individuelle Dosiseinstellung nach Schema; gute Compliance nach eingehender Aufklärung der Patienten; Einschränkung der Anwendung durch gastrointestinale Nebenwirkungen
  • Methotrexat → Für die Langzeittherapie der Psoriasis geeignet; die empfohlene Initialdosis beträgt 7,5 - 20 mg 1-mal wöchentlich oral, als intramuskuläre oder intravenöse Applikation; nach Erreichen des gewünschten Therapieerfolgs: langsame Dosisreduzierung; Anwendung von Methotrexat bei Kindern: möglich nur unter strengster Indikation.
  • Acitretin → keine eindeutige Empfehlung: initiale Dosis 0,3-0,5mg/kg KG/d für 3 - 4 Wochen dann 0,5-0,8 mg/kg KG/d; Erhaltungsdosis individuell anzupassen; NW: Juckreiz, Brennen, stark teratogen! [1]

Komplikationen

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Die Psoriasis - Arthritis kann zur Zerstörung der betroffenen Gelenke führen. Die Prognose ist besser als bei der rheumatoiden Arthritis.

Risikofaktoren für schwere Verläufe:

  • Polyarthritis
  • hohe Entzündungswerte
  • ausgedehnte Hautveränderungen
  • Genetische Disposition = HLA - DR3 [3]

Zusatzhinweise

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Differentialdiagnose des SAPHO-Syndroms:

  • Sternoklavikulararthrose
  • septische Sternoklavikulararthritis

Literaturquellen

Psoriasis-Arthritis

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  1. (2009)Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft  - Therapie der Psoriasis vulgaris
  2. (2005)Leitlinien der DDG und des BVDD - Therapie der Psoriasis Arthritis und der Psoriasis mit Infliximab
  3. (2006) Leitline der DGRh - Management der frühen rheumatoiden Arthritis
  4. (2009) Breusch S, Clarius M, Mau H, Sabo D - Klinikleitfaden, Orthopädie und Unfallchirurgie - Urban & Fischer, München
  5. (2005) Wülker N und Mitarbeiter  - Taschenlehrbuch, Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme Verlag, Stuttgart
  6. (2010)Herold G  - Innere Medizin - Köln
  7. www.fachinfo.de
  8. (2010) Rote Liste
  9. (2009) Niethard F, Pfeil J - Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
  10. (2010) Wülker Nikolaus - Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
  11. (2005) Rössler H, Rüther Wolfgang - Orthopädie und Unfallchirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  12. (1998) Krämer J, Grifka J, Hedtmann A, Krämer R - Orthopädie - Springer
  13. (1996) Zippel H - Orthopädie systematisch - Uni Med. Verlag AG
  14. (1989) Weber U., Zilch H - Orthopädie mit Repetitorium - Gruyter

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