Psoriasis vulgaris

Synonyme: Schuppenflechte, Psoriasis vom Plaque Typ: Psoriasis vom stationären Typ

Definition

Psoriasis vulgaris

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Die Psoriasis vulgaris ist die häufigste Manifestation der Psoriasis. Symptomatisch sind entzündliche Plaques der Haut, mit mehr oder minder aufgeprägter Schuppung.


Ätiologie

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Allgemein

  • Die Psoriasis vulgaris hat eine multifaktorielle Genese mit genetischer Prädisposition.
  • Typ 1 hat eine Assoziation mit HLA-Mustern, v.a. HLA-Cw6 (10-fach erhöhtes Risiko).
  • Starke Hyperproliferation der Keratinozyten in der Epidermis ruft die Morphe hervor.
  • Es zeigen sich insbesondere lokale, aber auch systemische Entzündungsreaktionen bei betroffenen Patienten.

Umweltfaktoren

  • Die Psoriasis lässt sich durch mechanische Reizung an der Haut auslösen (Köbner-Phänomen = isomorpher Reizeffekt).
  • Thermische oder chemische Irritationen können ebenfalls zur Entwicklung von Psoriasisherden führen.
  • Infektionen (Streptokokken) begünstigen das Auftreten bzw. die Verschlechterung einer Psoriasis.
  • Häufig wird die Psoriasis durch Medikamente (Lithium, Betablocker, Antimalaria-Mittel, ACE-Hemmer) klinisch bzw. in ihrer Ausprägung verstärkt.
  • Stress
  • Alkohol und Rauchen

Epidemiologie

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Die Prävalenz der Psoriasis beträgt in Deutschland ca 2%; damit sind ca. 1,6 Mio. Deutsche betroffen.

Unterschieden werden zwei Typen der Psoriasis vulgaris:

Psoriasis Typ 1

  • genetische Disposition
  • 70% der Psoriasis Fälle
  • Manifestation vor der 4. Dekade
  • Altersgipfel der Erstmanifestation 10 - 20 Jahre

Psoriasis Typ 2 (Spätform)

  • Manifestation ab der 4. Dekade 
  • Altersgipfel der Erstmanifestation: 50 - 60 Jahre
  • oft mit Psoriasisarthritis assoziiert
  • meist leichterer Verlauf

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Psoriasis vulgaris sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Wann ist die Hauterkrankung erschienen?
  • Alter des Patienten?
  • Medikamente - insbesondere neue Medikamente?
  • An Psoriasis erkrankte Familienmitglieder?
  • Nachweis des Köbner-Phänomens (berufliche Belastung z.B. Verstärkung der Herde an den Knien bei Fliesenlegern)
  • anhaltender Verlauf oder schubweise mit Besserung?
  • Lokalisation der Hautveränderungen typisch?
  • Juckreiz?
  • Nagelveränderungen?
  • Gelenkbeschwerden?
  • Infektionen als Ursache einer Exazerbation der Psoriasis bzw. Beginn einer Psoriasis?
  • Bisherige Therapie? Mit welchem Erfolg?

Diagnostik

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Die Diagnostik der Psoriasis vulgaris umfasst folgendes:

Blickdiagnose

  • rötlich-entzündliche, schuppende Herde klassischerweise an den Streckseiten der Extremitäten, behaarter Kopf, sakral
  • Die Psoriasis inversa zeigt hingegen ein ganz anderes Bild (entzündlich, teils erosive Hautveränderungen in den intertriginösen Räumen, insbesondere Rima ani)

Psoriasis-Phänomene

  • Kerzenwachsphänomen (Haut blättert beim Kratzen ab wie Kerzenwachs)
  • Phänomen des letzten Häutchens (glänzendes trockenes Häutchen, das nach Abkratzen blutet)
  • Phänomen des blutigen Taus = Auspitz-Phänomen (punktförmige Blutung)

Probebiopsie (selten notwendig, meist klare Blickdiagnose)

  • Hyperparakeratose
  • Verlängerung der Reteleisten
  • lymphozytäre Infiltrate
  • MUNRO'sche Mikroabszesse durch Infiltration der Epidermis mit neutrophilen Granulozyten

Klinik

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Die Psoriasis vulgaris präsentiert sich meist wie folgt:

  • Das Erscheinungsbild ist sehr variabel.
  • Die psoriatischen Plaques werden als Leiteffloreszenzen bezeichnet.
  • Scharf begrenzte, intensive Rötung mit typischer groblamellärer silbriger Schuppung ist bei der Psoriasis vulgaris zu erkennen.
  • Die häufigste Lokalisation ist der behaarte Kopf.
    Andere Prädilektionsstellen sind Streckseiten der Arme und Beine, die Sakralregion, Bauchnabel und Analfalte (insbesondere bei Psoriasis inversa).
  • Die Größe der betroffenen Stellen ist sehr variabel, reicht von linsengroß bis zu flächig konfluierenden Arealen.
  • Bei jungen Menschen kommt bevorzugt die Psoriasis guttata vor: exanthematische kleinfleckige Form, häufig Folge einer Streptokokkeninfektion.
  • Typisches Symptom ist ein leichter bis mäßiger Juckreiz bei 50% der Patienten.
  • Die Nägel sind in 30-50% der Fälle auch mitbetroffen: Tüpfelnägel (Grübchen in der Nagelplatte), Ölflecken (gelblich-braune Verfärbung im Nagelbett), Krümelnägel (Verdickung, Ablösung und Zerfall des Nagels) 
  • Die Patienten klagen oft über starke kosmetische Beeinträchtigung, soziale Stigmatisierung.
  • Eine Besserung ist meist in den Sommermonaten (durch UV-Strahlen) erkennbar.

Therapie

Psoriasis vulgaris

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Psoriasis vulgaris umfassen folgendes:

Therapieoptionen:

  • leichte chronisch verlaufende Form der Psoriasis vulgaris: v.a. topische Therapie: Calcineurin-Inhibitoren, Dithranol, Kortikoide, Laser, Tazaroten, Vitamin-D3-Analoga oder evtl. Steinkohlenteer
  • mittelschwere Psoriasis vulgaris: topische Therapie + Klima-/Balneotherapie + psychosoziale Therapie
  • schwere chronische Psoriasis vulgaris: topische Therapie + Klima-/Balneotherapie + psychosoziale Therapie + systemische Therapie mit: Ciclosporin, Fototherapie, Fumarsäureester, Methotrexat, Retinoide in Kombination mit Biologics, PUVA (systemisch, Bade-/Creme-PUVA)

Basistherapie:

Topische Therapie

  • Einleitend bzw. Akutbehandlung lokal mit z.B. Calcipotriol + Betamethasondiproprionat 2-mal/d über 2 - 4 Wochen
  • Zur Erhaltungstherapie sind Vitamin D3-Derivate (Calcipotriol, Tacalcitol, Calcitriol in Form von Cremen und Salben)Mittel der ersten Wahl zur lokalen Behandlung der leichten bis mittelschwerer Psoriasis vulgaris;
  • Calcipotriol: Als Monotherapie Initialdosis bei Erwachsenen: 2x täglich auftragen, dann 1-2 x täglich zur Dauertherapie, max. 30% der Körperoberfläche; innerhalb weniger Wochen: Besserung der Symptomatik; in Kombination mit topischen Kortikosteroiden (z.B. Anwendung von Calcipotriol 0,05 mg/g Creme morgens und des Steroids abends) wirksam und gut verträglich. Die Dauer der Therapie richtet sich nach dem klinischen Erscheinungsbild: i.d.R. zwischen 4 - 8 Wochen; Behandlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren: derzeit nur begrenzte Erfahrungen. Daher ist eine topische Behandlung mit Vitamin-D3-Derivaten bei Kindern nicht empfohlen; Unerwünschte Nebenwirkungen: Pruritus, Erythem, Brennen 
  • Alternativ Tacalcitol 1 x täglich dünn auf die betroffenen Hautarealen auftragen, bevorzugsweise abends; max 20% der Körperoberfläche bis acht Wochen, dann 2-3,5g Salbe/d; Dauer der Therapie: bis zu maximal 18 Monaten; Bei Kindern und Jugendlichen sind die Erfahrungen mit der Anwendung von Tacalcitol begrenzt.
  • Alternativ Calcitriol (Salbe) 2x /d, max .35% der Körperoberfläche; keine Daten für Anwendungen > 6 Wochen; Eine Anwendung von Calcitriol bei Kindern und Jugendlichen < 18 Jahren wird nicht empfohlen (keine ausreichenden Erfahrungen)
  • Steroide → Kombinationstherapie bei leichter und mittelschwerer Psoriasis, Anwendung gemäß der Fachinformationen bis zum Heilungseintritt (überwiegender Rückgang der Entzündung), dann Ausschleichen und Wechsel auf Dauertherapie (siehe oben) z.B. Bethamethasondipropionat (topische Klasse III Kortikoide)0,05% 1-2x/d, 2 - 3 Wochen (auch okkluive Anwendung möglich); alternativ Mometasonfuorat (topische Klasse IV Kortikoide) 1-2 x/d,3 - 4 Wochen; oder  Clobetasol-17-Propionat 1-2 x /d 2-3 Wochen; bildet sich die Entzündung an den Herden früher zurück, werden die Steroide früher umgestellt. Die Therapie mit den Steroiden (Klasse III und IV) ist bei Kindern und Jugendlichen bei regelmäßigen ärztlichen Kontrolluntersuchungen zugelassen. NW: Juckreiz, Rötung, Brennen, Follikulitis, Sekundärinfektion, Hypopigmentierung, Striae, etc.
  • Dithranol (Salbe, Creme) → stationäre Monotherapie (leichte und mittelschwere Psoriasis) bzw. Kombinationstherapie (schwere Psoriasis); auch für Kinder als Therapieoption geeignet; Minuten-  oder Kurzkontakttherapie: Beginn mit 1%-iger Salbe/Creme, 10-30 min. auf der betroffenen Hautstelle belassen und mittels lauwarmes Wasser abspülen, alle 3-4 Tage erst Dauer (bis 30 min) dann Dosis (bis 3%) erhöhen; klassische Dithranoltherapie: initiale Dosis: 0,1%, 2 mal täglich (morgens, abends) dünn auf die Haut auftragen, später: 1-3 %-ige Salbe alle drei Tage verwenden; Therapiedauer 4-8 Wochen, dann Wechsel auf Dauertherapie (siehe oben); NW: Juckreiz, Brennen.
  • Tazaroten (0,05 % und 0,1 %-iges Tazaroten-Gel) für leichte oder mittelschwere Psoriasis, 1-mal täglich als dünner Film auf die betroffenen Hautareale auftragen; initial 0,05% Tazaroten, nach 1-2 Wochen Erhöhung auf 0,1%; NW: Pruritus, Erythem, Irritationen.
  • Calzineurin-Inhibitoren (Creme, Salbe) = "topische Immunmodulatoren" → Anwendung in Gesicht, Intertrigines und Ano-Genitalbereich: Tacrolimus (0,03 - 0,1%-ige Salbe) zugelassen für die Behandlung vom atopischen Ekzem, eine Zulassung für die Psoriasis vulgaris besteht bislang nicht ("off-label-use"); Anwendung bei Kindern ab 2 Jahren: initial 2-mal täglich für maximal 3 Wochen, danach Dosisreduktion auf 1-mal täglich; Anwendung bei Erwachsenen (ab 16 Jahren): 2-mal täglich auf die betroffenen Hautstellen auftragen; Pimecrolimus (1%-ige Creme): Behandlung bei Erwachsenen: ein - bis zwei mal dünn täglich auftragen (Für Kinder (2 – 11 Jahre) und Jugendliche (12 – 17 Jahre) gilt die gleiche Dosierung und Art der Anwendung wie für Erwachsene); NW: Brennen, Juckreiz, Rötung, Infektionen der Haut mit Bakterien oder Viren, sollten nicht in Kombination mit UVB und UVA verwendet werden.
  • Steinkohleteer (in 5 %-iger Salbenzubereitungen) → Wirksamkeit weder belegt noch empfohlen; Monotherapie: heute obsolet; Unerwünschte Nebenwirkungen: Fotosensibilisierung der Haut, Farbe, Geruch.

Begleitende Therapiemaßnahmen

  • zusätzliche Anwendung bei mittelschwerer Psoriasis: psychosoziale Betreuung → bei starkem Leidensdruck Vorstellung bei psychosomatischem Arzt oder Psychotherapeuten.
  • Balneotherapie, je nach örtlichen Möglichkeiten, für die Langzeittherapie empfohlen.

Systemische Therapieoptionen / Fototherapie

  • zusätzliche Anwendung bei schwerer Psoriasis
  • Fototherapie: UVB, orale PUVA (Psoralene für UV-A) oder Bade-/Creme-PUVA, evtl. in Kombination mit D3-Derivaten zusätzliche Therapie initial bei mittelschwerer bis schwerer Psoriasis; Wirkung: entzündungshemmende Effekte, Hemmung der epidermalen Hyperproliferation der DNS-Synthese; Dosierung: abhängig von dem Hauttyp und der Ausprägung der Erkrankung; NW: Erytheme, Juckreiz, Hyperpigmentierung,etc.
  • Biologicals → Induktionstherapie bei mittelschweren und schweren Formen, wenn andere Mittel nicht wirken oder genommen werden können; Therapie der Psoriasisarthritis mit Hautbeteiligung
  • Etanercept Anwendung bei Erwachsenen: 2 x 25mg/Woche s.c, in schweren Fällen 2 x 50 mg/Woche, nach 12 Wochen Reduktion auf 2x 25mg/Woche; Anwendung bei Kindern  (ab 4 Jahren): 0,4mg/kg Körpergewicht (bis zu einer Maximaldosis von 25mg) und bei Kindern und Jugendlichen (ab 8 Jahren): 1-mal wöchentlich 0,8mg/kg Körpergewicht (bis zu einer Maximaldosis von 50mg); maximale Therapiedauer: 24 Wochen, Abbruch bei nicht Ansprechen nach 12 Wochen; NW: Infektionen, Pruritus. 
  • Infliximab → Mittel der Wahl bei schwersten Sonderformen der Psoriasis mit 5 mg/kg KG i.v. nach Woche 0,2,6, dann alle acht Wochen; Anwendung bei Kindern möglich nur unter strengster Indikation; NW: Infektionen, Pruritus.
  • Ciclosporin → Initial - oder Langzeitbehandlung bis max. 2 Jahre bei nicht ausreichend topisch oder fototherapeuthisch behandelten Patienten, optimal in Kombination mit Vitamin D3 oder Kortikosteroid lokal; initial: 2,5-3 (max. 5) mg/kg KG 2x täglich; Intervalltherapie: 8-16 Wochen Therapie, Reduktion der Dosis zum Ende; Langzeittherapie: Dosisreduktion alle paar Wochen, Erhöhung bei Rückfall, nach spätestens 2 Jahren Auslassversuch; hohe Dosen bis 5 mg/kg KG bringen hohe Erfolgsaussichten bei grösserem Risiko für Nebenwirkungen; Eine Anwendung von Ciclosporin bei Kleinkindern wird nicht empfohlen (wenige Erfahrungen mit Ciclosporin-haltigen Lösungen).
  • Fumarate → Sehr gut zur Langzeittherapie der mittelschweren und schweren Psoriasis geeignet; Initialtherapie ebenfalls möglich; individuelle Dosiseinstellung nach Schema; gute Compliance nach eingehender Aufklärung der Patienten; Einschränkung der Anwendung durch gastrointestinale Nebenwirkungen
  • Methotrexat → Für die Langzeittherapie der Psoriasis geeignet; die empfohlene Initialdosis beträgt 7,5 - 20 mg 1-mal wöchentlich oral, als intramuskuläre oder intravenöse Applikation; nach Erreichen des gewünschten Therapieerfolgs: langsame Dosisreduzierung; Anwendung von Methotrexat bei Kindern: möglich nur unter strengster Indikation.
  • Acitretin → keine eindeutige Empfehlung: initiale Dosis 0,3-0,5mg/kg KG/d für 3 - 4 Wochen dann 0,5-0,8 mg/kg KG/d; Erhaltungsdosis individuell anzupassen; NW: Juckreiz, Brennen, stark teratogen! [1]

Komplikationen

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Die Psoriasis vulgaris führt zu einer starken Beeinträchtigung der Lebensqualität. Von allen häufigen Krankheiten wird sie darin nur von der Depression übertroffen.

An körperlichen Komplikationen kommen vor:

  • Befall der gesamten Haut bei der erythrodermatischen Psoriasis; Schuppung kann hier fehlen.
  • evtl. Befall der Schleimhäute
  • Steigerung zur Psoriasis pustulosa (Pustelbildung der Haut)
  • Die Psoriasis gilt als systemisch-entzündliche Erkrankung mit häufiger Assoziation z.B. zum Myokardinfarkt.
  • Häufig kommt es im Verlauf der Psoriasis zur Gelenkbeteiligung, der Psoriasis - Arthritis.

Zusatzhinweise

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Die Psoriasis gilt als systemisch-entzündliche Erkrankung und ist mit internistischen Erkrankungen assoziiert.


Literaturquellen

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  1. (2009) Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft  - Therapie der Psoriasis vulgaris
  2. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M  – Dermatologie und Venerologie – Springer, Heidelberg
  3. (2009) AWMF-Leitlinie - Dermatologie - Psoriasis-Therapie 
  4. (2010) Rote Liste
  5. (2009) Rassner G - Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  6. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer
  7. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer
  8. (2006) Meves Alexander - Intensivkurs Dermatologie - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
  9. (2003) Jung E, Moll I - Dermatologie - Thieme, Duale Reihe
  10. (2007) Peter H. Höger - Kinderdermatologie: Differenzialdiagnostik und Therapie bei Kindern und Jugendlichen - Schattauer Verlag

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