Pruritus

Definition

Pruritus

Unter Pruritus (Juckreiz) versteht man eine als unangenehm empfundene Sinneswahrnehmung der Haut, die ein Bedürfnis zu kratzen mit sich zieht.

Ätiologie

Pruritus

Neurophysiologie des Pruritus:

• physikalische und mechanische Stimulierung und hauptsächlich chemische Mediatoren.
• indirekte Auslösung über die Freisetzung von Histamin.
• teils sind auch psychosomatische und psychische Faktoren beteiligt.
• neurogener Pruritus durch Erkrankungen zentraler Strukturen wie Hirntumore oder Abzesse.
• Pruritus auf primär nicht-entzündlicher Haut, Pruritus sine materia.
• Pruritus auf primär entzündlicher Haut bei inflammatorischer Hauterkrankung (Dermatose, kutanes Lymphom, leukämische Infiltrate).
• sekundäre Kratzartefakte
• Medikamenten-Nebenwirkung möglich

Ursachen für Pruritus können sein:

• Pruritus sine materia
• Hauterkrankungen wie atopische Dermatitis, Psoriasis, Herpes/postzosterische Neuralgie, Porphyrien, Polymorphe Lichtdermatose,
  bullöses Pemphigoid, Dermatitis
  herpetiformis Duhring
• endokrine/metabolische Krankheiten wie Niereninsuffizienz, Hepatopathien v.a. mit Cholestase, Hyper-/Hypothyreose, Hyperparathyreoidosmus, Diabetes mellitus
• bakterielle und virale Infektionen, Helminthen, Parasiten, Skabies, Mykosen, Pediculosis,
  Insektenstiche
• hämatologische Erkrankungen wie Eisenmangel, Hämochromatose, Polyzythämia vera, essentielle Thrombozytose, myelodysplastisches Syndrom, M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome,
  Plasmozytom, systemische Mastozytose
• neurologische Erkrankungen wie postzosterische Neuralgie, Neuropathien
• psychiatrische Erkrankungen wie Depression, Schizophrenie, taktile Halluzinosen
• Angst, Streß, Übermüdung
• Schwangerschaftsdermatosen, Schwangerschaftscholestase

Epidemiologie

Pruritus

Zur Epidemiologie des Pruritus:

• Der Pruritus ist eine der häufigsten Beschwerden in der Dermatologiepraxis
• Die bisherige Information zur Prävalenz und Inzidenz des Pruritus ist unvollständig

Differentialdiagnosen

Pruritus

• Diffuse kutane Mastozytose
• Arzneimittelexanthem
• Atopisches Ekzem
• Akute allergische Kontaktdermatitis
• Exsikkationsekzematid
• Lichen ruber planus
• Oxyuriasis
• Skabies
• Tinea manus et pedis
• Tinea capitis
• Zwangsstörungen
• Schizoaffektive Psychosen
• Diabetes mellitus Typ 1
• Diabetes mellitus Typ 2
• HIV-Infektion und AIDS
• Skabies
• Insektengiftallergie
• Akutes Nierenversagen
• Chronische Niereninsuffizienz
• Schizophrene Psychosen
• Zwangsstörungen
• Allergisches Kontaktekzem
• Exsikkationsekzem
• Nierenversagen
• Depression

Anamnese

Pruritus

Beim Pruritus sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Beginn der Beschwerden?
• Wo ist der Juckreiz lokalisiert? Juckreizqualität? Intensität?
• Kratzeffekte vorhanden?
• Rötungen vorhanden?
• zeitlicher Verlauf (wie lange bestehend? Ab 6 Monaten chronisch)?
• Ist der Juckreiz durch äußere Faktoren beinflussbar (Verschlimmerungsfaktoren)?
• mehrere Familienmitglieder betroffen? Reiseanamnese/Sozialanamnese
• bei körperlicher Aktivität (cholinerg) auftretend?
• Allergien?
• vorbestehende Infektionen?
• bekannte Grunderkrankungen?
• Hauterkrankungen? 
• psychiatrische Erkrankungen?
• Nikotinabusus?
• Alkohol-/Drogenabusus?
• Beruf? Freizeitaktivitäten?
• Medikamentenanamnese

Diagnostik

Pruritus

Zur diagnostischen Abklärung des Pruritus sind relevant:

• sorgfältige Anamnese
• Hautinspektion: Hautkolorit, Morphologie, Verteilungsmuster der Effloreszenzen und Hautzeichen systemischer Erkrankungen
• klinische Untersuchung mit Palpation der Leber, Nieren, Milz und Lymphknoten
• laborchemische Diagnostik mit BSG, Blutbild, Differentialblutbild, Kreatinin, Transaminasen, Gamma-GT, AP, Glukose, TSH; im Stuhl: Hämokkulttest, Wurmeier; im Urin: Glukose.
• ggf. auch bildgebende Diagnostik

Klinik

Pruritus

Der Pruritus wird durch die folgenden klinischen Merkmale gekennzeichnet:

• Hautbefall: generalisiert, umschrieben oder wechselnd
• Hauteffloreszenzen: Kratz- und Scheuerartefakte, kleine Blutungen, hämorrhagische Krusten; bei chronischem Juckreiz: Rötung der betroffenen Hautareale, Krusten, Hyperpigmentierung, Lichenifikation, Pyodermie
• Symptome: quälender Juckreiz; bei chronischem und stark ausgeprägtem Pruritus klagen die Patienten über Schlafstörungen, psychische und physische Erschöpfung, Beeinträchtigung der Lebensqualität, des Allgemeinbefindens; bei Kindern kann der Juckreiz zu Entwicklungsstörungen führen

Therapie

Pruritus

Therapieprinzipien bei Pruritus:

• Diagnostik und Therapie der Grunderkrankung
• Beseitigung auslösender Faktoren
• symptomatische lokale und systemische Therapie
• ggf. psychosomatische Betreuung

Lokale Therapie:

• konsequentes Eincremen mit rückfettenden Pflegeprodukten (Salben, Cremes, Lotionen).
• medizinische Bäder: rückfettende Bäder, Ölbäder (Mandelöl, Olivenöl, Erdnussöl, Jojobaöl, Sojaöl).
• bei starkem Juckreiz und entzündlichen Hautreaktionen evtl. Anwendung von glukokortikoidhaltigen Externa z.B.: Hydrokortison 0.5% (Salbe, Creme, Lösung; Dosierung bei Erwachsenen und Kindern ≥ 6 Jahre: 1- bis 2-mal täglich, nach Besserung des Krankheitsbildes einmalige Applikation pro Tag; Behandlungsdauer: max. 2 Wochen; bei Kindern < 6 Jahre: Behandlung mit topischen Glukokortikoiden nur nach ärztlicher Verordnung), Prednisolon-Creme 0,25% (1-mal täglich dünn auf die betroffenen Hautarealen auftragen; Behandlungsdauer: max. 2 Wochen), Betamethason-Salbe 0,1% (Dosierung bei Erwachsenen: 1-2-mal täglich dünn auf die erkrankten Hautstellen auftragen, leicht einmassieren. Bei Besserung der Symptomatik: 1 Anwendung/Tag; bei Kindern > 1 Jahr 1 Anwendung/Tag. Behandlungsdauer bei Erwachsenen max. 3-4 Wochen, bei Kindern max. 2 Wochen) oder
• ggf. Begleitmedikation mit H1-Antihistaminika: topische Anwendung in Form von Gelen, Cremes, Sprays: bis zu 3-mal täglich dünn auf die betroffenen Hautarealen autragen und kurz einmassieren; Alternative: Dimentindenmaleat 1mg/ml Lösung, Dosierung: bei Kindern (1–8 Jahren) 3-mal täglich je 10–15 Tropfen, ab 9 Jahren je 20 Tropfen, bei Erwachsenen 3 mal täglich je 20 – 40 Tropfen; oder Dexchlorpheniraminhydrogenmaleat (Tabletten): Dosierung bei Erwachsenen: 3- bis 4-mal ½-1 Tbl. täglich; bei Kindern < 12 Jahre: 3- bis 4-mal ½ Tbl. täglich.
• topisch wirksame Calcineurininhibitoren (wenn lokale Glukokortikosteroide nicht einsetzbar sind z.B. im Gesicht-, Hals- oder Genitalbereich): Tacrolimus 0,03% (ab dem 3. Lebensjahr einsetzbar), Tacrolimus 0,1% (ab dem 17. Lebensjahr) oder Pimecrolimus 1% (in Form von Cremes oder Salben; ab dem 2. Lebensjahr auch bei Kindern zugelassen), bis zu 3 Wochen 2-mal täglich, dann 1-mal täglich (Tumorwarnung der FDA 2005!). Eine Kombination von Calcineurininhibitoren mit Phototherapie wird nicht empfohlen! 
• Bei Zeichen einer Superinfektion zusätzlich topisch antiseptisch behandeln (Lösungen, Cremes). 

Adjuvante Therapie:

• bei stark ausgeprägtem Pruritus ggf. Phototherapie als Interventionstherapie (nicht für Kinder unter 12 empfohlen; Gefahr der Lichtalterung sowie kanzerogener Spätfolgen): UVA-, UVB-Licht oder 311nm-Licht, PUVA.  

Systemische Therapie:

• bei schweren Verlaufsformen evtl. systemische Gabe von Glukokortikosteroiden (kurzfristig als Stoßtherapie; 0,5-1mg/kg KG/Tag Prednisolon) oder längerfristige Therapie mit Immunsuppressiva: Ciclosporin A (2,5-5 mg/kg KG/Tag, ausschleichend 1 mg/kg KG/Tag), Azathioprin oder Mycophenolatmofetil
• Bei deutlichen Zeichen der bakteriellen Superinfektion: systemische antibiotische Kurzzeittherapie (3-5 Tage) mit oralem Flucloxacillin (Standarddosierung: 2-4 g/Tag bei Erwachsenen bzw. 50 mg/kg/Tag bei Kindern, verteilt auf 4-6 Einzeldosen/Tag) oder Cephalosporin (Standarddosierung bei Erwachsenen: 2 x 250-500 mg (z.B. Cefuroxim) bzw. bei Kindern: 20-40 mg/kg/Tag)
• ggf. antimykotische Behandlung mit Itraconazol (Hartkapseln): 100 mg 1- bis 2-mal täglich über 2-4 Wochen
• Mastzellstabilisatoren (antiallergische Wirkung; Anwendung z.B. bei Urtikaria) z.B.: Natriumcromoglicat (in Form von Kapseln): bei Erwachsenen jeweils 2 Kapseln (200 mg Natriumcromoglicat) viermal täglich vor den Mahlzeiten; bei Kindern im Alter von 2–14 Jahren: 1 Kapsel (100 mg Natriumcromoglicat) viermal täglich vor den Mahlzeiten; bei Säuglingen 20 – 40 mg Cromoglicinsäure/kg Körpergewicht täglich, Behandlungsdauer: je nach ärztlicher Verordnung

Komplikationen

Pruritus

Beim Pruritus kommen folgende Komplikationen vor:

• blutig aufgekratzte Hauteffloreszenzen
• bakterielle Superinfektionen
• Narbenbildung

Zusatzhinweise

Pruritus

Zum Pruritus liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.

Literaturquellen

Pruritus

1. (2005) DDG-Leitlinie - Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei chronischem Pruritus
2. (2010) Rote Liste
3. (2007) Petres, Rompel - Operative Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Springer Verlag
4. (2009) Rassner G - Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
5. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer Verlag
6. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer Verlag
7. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer Verlag, Heidelberg
8. (2003) Jung E, Moll I - Dermatologie - Thieme Verlag, Duale Reihe
9. (2006) F.C. Sitzmann - Pädiatrie - Duale Reihe - Thieme Verlag
10. (2009) A.C. Muntau - Intensivkurs Pädiatrie -Elsevier, Urban & Fischer Verlag
11. (2008) Kloke M, Reckinger K, Kloke O - Grundwissen Palliativmedizin - Deutscher Ärzte Verlag
12. (2009) Werni-Kourik M, Likar R, Strohscheer I - Palliativmedizin - Uni Med. Bremen
13. (2007) Bausewein C, Roller S, Voltz R - Leitfaden Palliativmedizin - Palliative Care - Elsevier, Urban & Fischer Verlag
14. (2007) Aulbert E, Nauck F, Radbruch L - Lehrbuch der Palliativmedizin - Schattauer Verlag