Progressive Muskeldystrophien

Synonyme: MD, kongenitale Muskeldystrophie, oculopharyngeale Muskeldystrophie, Dystrophinopathie Bethlem-Myopathie, fazioskapulohumerale Muskeldystophie, Gliedergürteldistrophie

Definition

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Progressive Muskeldystrophien sind erbliche, chronisch verlaufende Erkrankungen, die zu einem fortschreitenden Untergang der Skelettmuskulatur führen.


Ätiologie

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Ursachen der progressiven Muskeldystrophien:

  • Hereditär: meist autosomal-rezessiv
  • Durch Genmutationen kommt es zu Defekten in verschiedenen muskulären Strukturproteinen wie z.B. Laminin α2, Kollagen VI, Selenoprotein N, Fukutin, Integrin α1
  • sie durchdringen die Zellmembran der Muskelzelle und verbinden mithilfe von Dystrophin und Glykoproteinen die kontraktilen Elemente des Zytoskeletts mit der extrazellulären Matrix
  • dabei fungiert Dystrophin als Kettenglied zwischen dem Aktin-Zytoskelett und dem transmembranösen Komplexbestandteil Dystroglykan
  • mit Dystrophin und Dystroglykan eng verbunden ist der Sarkoglykan-Komplex aus mehreren transmenbanösen Glykoproteinen in der Skelettmuskulatur
  • Defekte unterschiedlicher Sarkoglykane im Sarkoglykan-Komplex sind für unterschiedliche Formen von Muskeldystrophien verantwortlich
  • es kommt zu einem fortschreitenden Untergang von Muskelzellen mit Ersatz durch Narbengewebe

Epidemiologie

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Zur progressiven Muskeldystrophie liegen derzeit folgende epidemiologische Daten vor:

  • Inzidenz unterliegt regionalen Schwankungen, beträgt im weltweiten Durchschnitt 10:100.000 [3]
  • Prävalenz in Deutschland: circa 1:3500 [4]
  • Je nach Erkrankungsform können die ersten Symptome direkt nach der Geburt oder erst im späten Erwachsenenalter auftreten

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei progressiver Muskeldystrophie sind folgende Angaben von Bedeutung [8]:

  • Muskelschwäche/Muskelschwund?
  • Lokalisation?
  • Zeitlicher Verlauf der Entstehung?
  • Verlauf (episodisch, schubweise, progredient)?
  • Trinkschwäche bei Säuglingen?
  • Muskelschmerzen?
  • Muskelzuckungen?
  • Muskelerkrankungen in der Familie?
  • motorische / geistige Entwicklung?
  • Sehstörungen?
  • Hörstörungen?
  • gesteigerte Schläfrigkeit?
  • Stirnglatze?
  • verkleinerte Hoden?
  • Ausbleiben der Regelblutung?

Diagnostik

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Zur Diagnostik der progressiven Muskeldystrophie sind relevant[8]:

  • neurologische Untersuchung: Inspektion auf umschriebene Muskelatrophien, Muskeleigenreflexe, Kraftgrad, Gangprüfung
  • Labor: CK (> 1000 U/l deutet auf primär myogene Ursache hin). Östrogen, Gestagen, Testosteron. Evtl. Bestimmung von Enzymen des Muskelstoffwechsels (z.B. Atmungskettenenzyme, Alpha-Glukosidase). Antinukleäre Antikörper und antizytoplasmatische AK bei Verdacht auf Dermatomyositis
  • Elektrophysiologie: im EMG finden sich myogene Veränderungen der Potenziale motorischer Einheiten mit niedrigen Amplituden und erhöhter Polyphasierate sowie eine vorzeitige Rekrutierung motorischer Einheiten bei geringer Innervation
  • Muskelbiopsie: myopathisches Gewebemuster mit Kaliberschwankungen, Typ-I-Muskelfaseratrophie
  • molekulargenetische Untersuchung
  • MRT: Hirnatrophie, ausgedehnte subkortikale Entmarkungsherde, Muskelödem, Nachweis charakteristischer Verteilungsmuster der Myopathie
  • die Ultraschalluntersuchung der Muskulatur zeigt eine typische Echoanhebung
  • EKG: evtl. Herzrhythmusstörungen, Tachykardie
  • evtl. Ösophagus-Breischluck: bei Schluckstörungen
  • ophthalmologisches Konsil: Katarakt, Netzhautdegeneration?

Klinik

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Folgende Symptome der progressiven Muskeldystrophie können auftreten[3,4]:

  • die Krankheitsverläufe der verschiedenen Muskeldystrophien sind unterschiedlich, jedoch immer chronisch progredient
  • erstes Symptom zumeist Schwäche der Beckenmuskulatur (Einschränkungen beim Laufen, Treppensteigen etc.)
  • Schwäche von Schulter- und Oberarmmuskulatur häufig
  • unvollständiger Lidschluß
  • Herzrhythmusstörungen, Tachykardie
  • Atemstörungen
  • die Muskelatrophien und muskulären Lähmungen mit Hypotonie sind keiner Nervenwurzel, keinem Plexus und keinem peripheren Nerv zuzuordnen
  • die Muskeleigenreflexe sind relativ lange erhalten (solange der Muskel genügend Kraft hat, die Reflexantwort auszuführen)
  • es treten keine sensiblen Defizite oder trophische Störungen auf
  • Kontrakturen
  • Skoliose
  • im Endstadium häufig Immobilität des Patienten mit der Gefahr eines Dekubitus

Therapie

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Die Therapie der progressiven Muskeldystrophie umfasst folgendes:

  • keine kausale Therapie verfügbar
  • lebenslange Physio-/Ergotherapie [9]
  • Orthesen
  • ggf. Herzschrittmacher bei komplexen Herzrhythmusstörungen [7]
  • ggf. Katarakt-Operation [7]
  • bei Bedarf nicht-invasive Beatmung oder Beatmung durch Tracheostoma
  • genetische Beratung
  • Bei Kontrakturen oder ausgeprägter Skoliose kann eine operative Korrektur hilfreich sein [3]

Medikamentöse Therapie:

  • Prednisolon (Mittel der 1. Wahl) als Dauertherapie (0,75 mg/kg/KG) bewirkt eine deutliche Verbesserung der Muskelkraft. Beim Auftreten von schweren Nebenwirkungen (Osteoporose, Katarakt etc.) kann eine Dosisreduzierung oder alternierende Gaben in Betracht gezogen werden [4]
  • Antimyotonika bei myotoner Dystrophie [7]: Mexiletin (2-3 x 200mg/d), Propafenon (2x 150-300mg/d), Flecainid (2x 50-100mg/d), Acetazolamid (2x 250-750mg/d). CAVE: Der Einsatz von Mexiletin ist aufgrund der Gefahr einer Blockierung der kardialen Reizleitung nur bei regelmäßigen EKG- und Blutspiegelkontrollen indiziert. [10]
  • bei kardialer Beteiligung sollte der Einsatz von ACE-Hemmern oder Betablockern geprüft werden [4]
  • Kreatinmonohydrat kann bei Pat. mit leichten Symptomen vorübergehend zu einer leichten Verbesserung der Muskelfunktion führen [4]
  • Gentherapeutische Behandlungsansätze werden derzeit intensiv erforscht, stehen zur Zeit jedoch noch nicht zur Verfügung

Medikamentöse Therapie im Kindesalter:

Prednisolon (bei Kindern max. 0,25 mg/kg/KG) Sollte bei Kindern nur mit Unterbrechungen gegeben werden. [4] Antimyotonika bei myotoner Dystrophie [7]: Mexiletin (3 x 15mg/d) Kreatinmonohydrat kann bei Pat. mit leichten Symptomen vorübergehend zu einer leichten Verbesserung der Muskelfunktion führen [4] Ein positiver Effekt von Clenbuterol (1,2 Mikrogramm/kg/KG/d) ist derzeit noch umstritten [11]


Komplikationen

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Folgende Komplikationen können bei progressiven Muskeldystrophien auftreten:

  • Immobilität/Pflegebedürftigkeit
  • Dekubitus
  • Atemstörungen
  • Infektionen der Atemwege
  • chronische Schmerzen
  • verkürzte Lebenserwartung
  • Katarakt

Zusatzhinweise

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Zu progressiven Muskeldystrophien liegen folgende Zusatzhinweise vor:

  • Der Einsatz von Myotonika geschieht im Rahmen des off-label-use

Literaturquellen

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  1. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  2. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  3. (2004) Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM) Eger K, Zierz S - Die progressiven Muskeldystrophien: http://www.dgm.org/files/progress.pdf>
  4. Friedrich Bauer Institut der neurologischen Klinik und Poliklinik der Universität München - Muskeldystrophien: http://www.baur-institut.de/krankheitsbilder/muskeldystrophien/>
  5. (2007) Gleixner C, Müller M, Wirth S - Neurologie und Psychatrie - Medizinische Verlags- und Informationsdienste, Breisach
  6. (2008) Grehl H, Reinhardt F - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart
  7. (2008) Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie - Myotone Dystrophien, nichtdystrophe Myotonien und periodische Lähmungen: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-055_S1_Dystrophien__myotone__nichtdystrophe_Myotonien_und_periodische_Laehmungen_10-2008_10-2013.pdf>
  8. (2008) Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Neurologie - Diagnostik von Myopathien: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/030-115_S1_Myopathien__Diagnostik_10-2008_10-2013.pdf>
  9. (1995) Lindeman E, Leffers P, Spaans F, Drukker J, Reulen J, Kerckhoffs M - Strength training in patients with myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial - Arch Phys Med Rehabil 1995;76:612-620.
  10. (1992) Kwiecinski H, Ryniewicz B, Ostrzycki A - Treatment of myotonia with anti arrhythmic drugs - Acta Neurol Scand 1992;86:371-375.

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