Primäre Osteoporose

Definition

Primäre Osteoporose

Die primäre Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die mit niedriger Knochendichte und vermehrtem Auftreten von Knochenbrüchen einhergeht. Es wird unterschieden zwischen primärer Osteoporose Typ I (postmenopausale Osteoporose), Typ II (senile Osteoporose), sowie der seltenen idiopathischen juvenilen Osteoporose.

Ätiologie

Primäre Osteoporose

Ursachen einer primären Osteoporose sind:

Die Ursachen der postmenopausalen Osteoporose sind:

• Spongiosaverlust
• Verlust an Knochendichte, Knochenmineralisation
• kulturelle Lebensänderung (Automobile Büroarbeitergeneration der Industriestaaten mit medienabhängiger Freizeitgestaltung)

Risikofaktoren (für eine Osteoporose bzw. Stürze)

• Alter - Verdopplung des Frakturrisikos mit jeder Dekade (Frauen > 70, Männer > 80) und Geschlecht (Frauen mit doppeltem Risiko)
• frühere Wirbelkörperfrakturen
• Immobilität
• Brüche nach dem 50ten Lj.
• multiple Brüche
• frühe Menopause < 40 Jahre
• Niedriger Body-Mass-Index < 20
• Gewichtsverlust von > 10%
• vorausgegangene "Low-trauma"-Fraktur
• proximaler Femurbruch der Eltern
• Rauchen
• Alkoholismus
• Steroidtherapie systemisch/inhalativ
• Kalzium - / Vitamin D3 Mangel
• Hyperhomozysteinämie
• Vitamin B12 - / Folsäuremangel

ausserdem wird die Osteoporose durch folgende Grunderkrankungen begünstigt:

• Cushing - Syndrom
• primärer Hyperparathyreoidismus
• Hypophyseninsuffizienz oder Wachstumshormonmangel
• Hyperthyreose
• Diabetes mellitus Typ1
• rheumatoide Arthritis
• B II -Magenresektion oder Gastrektomie
• Epilepsie
• Hypogonadismus beim Mann (Serumtestosteron < 200ng/ml)

Medikamentöse Therapien, die die Ausbildung einer Osteoporose fördern:

• Antiandrogene Therapie
• Aromatasehemmer
• orale Glukokortikoide
• Glitazone (nur bei Frauen)
• Sedativa
• Orthostase - auslösende Medikamente
• Neuroleptika
• Antiepileptika
• Antidepressiva
• mehrjähriger Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren

Epidemiologie

Primäre Osteoporose

Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter:

• Prävalenz  Postmenopausale Osteoporose:
• Frauen > 55 Lj.: 7%
• Frauen > 80 Lj.: 19%
• 7,6% der Frauen und 4,9% der Männer leiden an einer senilen Osteoporose (EVOS-Studie zur Prävalenz nicht bekannter Wirbelkörperfrakturen)
• 95% primäre Osteoporosen
• die idiopathische Osteoporose junger Menschen ist selten.

Differentialdiagnosen

Primäre Osteoporose

• Osteogenesis imperfecta
• Hyperkalzämie
• Chronische Niereninsuffizienz Stadium 4
• Multiples Myelom
• Osteomalazie
• Mit Osteoporose assoziierte Erkrankungen
• Endokrin bedingte Osteoporose
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus
• Sekundärer Hyperparathyreoidismus
• Hyperparathyreoidismus bei Kindern
• Sekundäre Osteoporose
• High turnover-Osteopathie
• Osteoporose und Osteomalazie
• Low turnover-Osteopathie
• Primärer Hyperparathyreoidismus
• Osteomalazie
• Plasmozytom

Anamnese

Primäre Osteoporose

Anamnestisch zu erhebende Informationen einer primären Osteoporose sind:

Indikation für eine Basisdiagnostik nach Vorgaben der DVO( A-D in Klammern  = Empfehlungsgrad):

Frauen <50Lj; Männer < 60 Lj:

1. Wirbelkörperfraktur 2.-3.Grades?(D)
2. mehrfache Wirbelkörperfrakturen 1.-3. Grades?(D)
3. Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades? (als Einzelfallentscheidung )(D)
4. Cushing-Syndrom ?(B)
5. Hyperkortisolismus diagnostiziert?(D)
6. Primärer Hyperparathyreoidismus diagnostiziert?(B)
7. Orale Kortisontherapie ≥7,5 mg? Prednisolonäquivalent täglich > 3 Monate (A)

Frauen 50 - 60 Lj; Männer 60 - 70 Lj.:

zusätzlich

1. Fraktur(en) auserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr? (als Einzelfallentscheidung) (D)
2. Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz?(B)
3. Orale Kortisontherapie für 3 und mehr Monate? (unabhängig von der Dosis)(A)
4. Therapie mit Aromatasehemmern? (als Einzelfallentscheidung) (D)
5. Antiandrogene Therapie? (als Einzelfallentscheidung)(D)
6. Rheumatoide Arthritis diagnostiziert? (als Einzelfallentscheidung)(D)
7. Bei Frauen: Einnahme von Glitazonen?(D)

Frauen 60 - 70 Lj.; Männer 70 - 80 Lj.:

zusätzlich

1. Wirbelkörperfraktur(en)? (unabhängig vom Schweregrad) (A)
2. Fraktur(en)ausserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr?(A)
3. Proximale Femurfraktur eines Elternteils?(B)
4. Mehrfache Stürze?(A)
5. Fehlende Bewegung(Immobilität)?(A-B)
6. Raucher(in)?(A)
7. Diabetes mellitus Typ 1?(A)
8. Zustand nach Magenentfernung? (B-II-Operation oder Gastrektomie)(A)
9. Epilepsie diagnostiziert / Antiepileptikatherapie?(A)
10. Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachende Medikamente, Antidepressiva, Neuroleptika)?(B-D)

Bei Frauen > 70 Lj. und Männern < 80 Lj. wird grundsätzlich zur Basisdiagnostik geraten.

Anamnese im Rahmen der Basisdiagnostik:

• Wo liegen Schmerzen vor? Seit wann? Intensität - gleichbleibend, schwankend?
• (Bewegungs-)Einschränkungen im täglichen Leben?
• Ausführliche Medikamenten - und Risikoanamnese.

Diagnostik

Primäre Osteoporose

Zur diagnostischen Abklärung einer primären Osteoporose sind relevant:

Folgende Basisdiagnostik sollte bei einem 10 - Jahres - Frakturrisiko ≥ 20 % durchgeführt werden (siehe Anamnese)

• allgemeine körperliche Untersuchung - Kraft und Koordinationsmessung - Chair-Rising-Test + Tandemstandtest, Timed - up and go - Test
• Standardmethode der Knochendichtemessung: Dual Photon Absorptiometry (DXA) des Femurhalses oder des Gesamtfemurs
• Verzicht auf DXA bei multiplen typischen osteoporotischen Frakturen;
• konventionelles Röntgen der Wirbelsäule: Kasterahmenwirbel, Keil- und Fischwirbel, vorbestehende Frakturen;
• Labor (nach Frakturen; bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose oder laborchemische nachweisbare Risikofaktoren; bei T-Wert < -2,0):

Risikofaktoren:

1. TSH ≤ 0,3mU/L
2. Testosteronspiegel < 3,5 μg/l
3. 25 - Hydroxyvitamin -D3 (in Einzelfällen; teuer und hohe Schwankug) ≤20 ng/ml (50nmol/l)

Differentialdiagnose:

1. BSG ("alternativ" CRP - erfasst nicht das Plasmozytom) → entzündlihe Ursache
2. Serum - Calcium → prim. Hyperparathyreoidismus ↑, sek. Hyperparathyreoidismus, Malabsoption ↑;
3. Serum Phosphat → Niereninsuffizienz Grad IV, renaler Hyperparathyreoidismus ↑; Malabsorption ↓;
4. Alkalische Phosphatase → Osteomalazie ↑;
5. Kreatinin Clearance → renale Osteopathie ↓
6. γ - GT → DD hepatische Erhöhung der alkalischen Phosphatase;
7. Blutbild → entzündliche oder maligne Erkrankungen
8. Serume Eiweisselektrophorese → Multiples Myelom

Klinik

Primäre Osteoporose

Die Klinik der postmenopausalen Osteoporose wird durch die WHO-Kriterien definiert:

Referenz ist die Peak Bone Mass (PBM) junger gesunder Frauen

• Osteopenie: Knochendichte -1,0 bis - 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
• Osteoporose: Knochendichte < 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
• schwere (manifeste) Osteoporose: zusätzlich Frakturen

Bei den anderen Osteoporoseformen treten ausserdem folgende Symptome auf:

• Knochenschmerzen
• Rückenschmerzen
• Frakturen/Spontanfrakturen
• Rundrücken
• Gibbusbildung
• Reduktion der Körpergröße
• Tannenbaumhautfalten
• Stürze

idiopathischen Osteoporose junger Menschen:

• starke Rückenschmerzen
• Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper

Therapie

Primäre Osteoporose

Die Therapie der primären Osteoporose umfasst:

Primärprävention

Alle folgenden Maßnahmen bewirken einen verbesserten Knochenaufbau und -Stoffwechsel innehalb weniger Monate:

• Korrektur von Untergewicht
• Nikotinkarenz
• Bewegung
• evtl. Gehhilfen
• Ernährung 1000 mg Calcium/d
• evtl. /Calcium Supplementierung - Alfacalzidol 0,5μg 2-mal/d
• bei Vitamin D3 Mangel → 30 min Sonnenbelichtung/d für Arme und Gesicht oder Vitamin D3 Supstitution - 400-800-2000 IE Vitamin D3/d
• Programme analog zur spanischen Gesundheitsaufklärung in öffentlichen Verkehrsmitteln (nicht vom BuGMist 2002-2009 implementiert)
• strenge Indikation bzw. Umstellung von Osteoporose - fördenden Mitteln: Antiepileptika, Antidepressiva, Sedativa und andere Orthostase auslösende Medikamente, PPI, Glitazone bei Frauen Glukokortikoiden (volkstümlich abgeforderte Dexamethosonspritzen für Rückenschmerzen)
• Bei L - Thyroxin Therapie auf einen TSH Spiegel (≥0,3mU/l) hinarbeiten, sollte eine schwerere Krankheit (Schilddrüsenkarzinom) einen niedrigeren Spiegel nicht erforderlich machen.

Sekundärprävention

• Physikalische Medizin: Kraft - und Koordinationstraining zur Sturzprophylaxe

Tertiärprophylaxe

Nachgewiesene Senkung des 3 - Jahres - Frakturrisikos:

• Alendronat je nach Generika - 10 mg 1-mal/d p.o.; 70 mg 1-mal/w p.o.; auch als Kombipräparat mit 2800 oder 5600 IE Colecalziferol*
• Risendronat je nach Generika - 5 mg 1-mal/d; 35 mg 1-mal/w, evtl. + 500mg Calzium d1-6 oder + 800IE Colecalziferol d1-6*
• Ibandronat - 150mg 1-mal/m p.o. oder 3 mg i.v. 1-mal/3m
• Zoledronat bei systemischen Langzeittherapie mit Glukokortikoiden bei postmenopausalen Frauen und Männern im Risiko (09/2009) - 5 mg i.v. 1-mal/j*
• Hormonersatztherapie - Östrogene (Effektnachweis, bei KI gegen andere Medikamente; bei vasomotorisch begründeter HRT keine weitere Osteoporosetherapie)
• Raloxifen - 60mg 1-mal/d p.o.
• Parathyroidhormon - 100 μg/d s.c.
• Teriparatid (Schweiz: Label für den Mann) - 20μg/d s.c.*
• Strontiumralenat - 2g/d p.o.

* Auch für Osteoporose des Mannes zugelassen.

Differential- und Kombinationstherapie

• nicht belegt
• Verträglichkeit und Kontraindikationen führen zur in der Praxis über 3 Jahre durchführbaren Therapie
• begleitende Konzepte (Patientenführung) bestimmen nach praktischer Erfahrung ausschlaggebend die Adhärenz zu einem Therapeutikum (noch wenig explorierter Aspekt der Ergebnisqualität)

Komplikationen

Primäre Osteoporose

Zu den Komplikationen der postmenopausalen Osteoporose zählen:

• Brüche ohne adequates Trauma (bes. Wirbelbrüche) oder nach leichten Stürzen (bes. Schenkelhalsbrüche) - 30% der Brüche bei älteren Männern und Frauen gehen mit einer Osteoporose einher.
• Wirbelbrüche gehen mit einer erhöhten Mortalität einher.
• In der Folge Pneumonien durch Immobilisierung, bei älteren Menschen häufig letal.
• Minderung der Aktivitäten des täglichen Lebens
• Pflegebedürftigkeit
• nicht-natürlicher Tod in der Kausalkette von Stürzen ( 1- Jahres Mortalität nach Hüftfrakturen und Endoprothetik → 33%)

Zusatzhinweise

Primäre Osteoporose

Es liegen derzeit keine zusätzlichen Informationen einer primären Osteoporose vor. 

Literaturquellen

Primäre Osteoporose

1. (2009) AWMF-Stufe 3 - Leilinie 034/003 - Empfehlungen der DVO - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen
2. (2006) Pfeilschifter J - Evidenzbasierte Konsensus-Leitlinie zur Osteoporose - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie - bei Frauen ab der Menopause, bei Männern ab dem 60. Lebensjahr - Schattauer
3. (2009) Niethard F, Pfeil J - Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
4. (2010) Wülker Nikolaus - Taschenlehrbuch Orthopädie und Unfallchirurgie - Thieme
5. (2005) Rössler H, Rüther Wolfgang - Orthopädie und Unfallchirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
6. (1998) Krämer J, Grifka J, Hedtmann A, Krämer R - Orthopädie - Springer
7. (1996) Zippel H - Orthopädie systematisch - Uni Med. Verlag AG
8. (1989) Weber U., Zilch H - Orthopädie mit Repetitorium - Gruyter