Postrenales akutes Nierenversagen

Synonyme: postrenales ANV, akute postrenale Niereninsuffizienz, postrenale ANI,, acute renal failure

Definition

Postrenales akutes Nierenversagen

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Das akute Nierenversagen ist ein plötzlicher Ausfall der Nierenfunktion mit Erhöhung der Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) sowie Störungen im Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt. Das akute Nierenversagen ist prinzipiell reversibel, entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen und kann bei vorher normaler Nierenfunktion, aber auch bei bereits chronisch eingeschränkter Nierenfunktion auftreten. Man unterscheidet ein prärenales, renales und postrenales Nierenversagen. Die Hauptursache des postrenalen Nierenversagens ist eine Abflussstörung im Bereich der ableitenden Harnwege.


Ätiologie

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Folgende Ursachen können zu einem postrenalen akuten Nierenversagen (Abflussstörung im Bereich der ableitenden Harnwege) führen, z.B.:

  • angeborene Mißbildungen der ableitenden Harnwege
  • Harnleitersteine, Nierensteine
  • entzündliche Veränderungen der Harnwege
  • Narbenverziehungen der Harnwege
  • vesikouretaleraler Reflux
  • Tumore
  • verstopfter oder falsch liegender Blasenkatheter
  • Prostatahypertrophie oder -karzinom
  • Gynäkologische Grunderkrankungen

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie des akuten Nierenversagens liegen folgende Daten vor:

  • Bis zu 5% aller Krankenhauspatienten erleiden ein akutes Nierenversagen [1]
  • >10% aller Patienten auf der Intensivstation sind von einem Nierenversagen betroffen [1].

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim postrenalen Nierenversagen sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • bekannte Niereninsuffizienz?
  • Verminderung der Urinmenge/Frequenz des Wasserlassens?
  • Vermehrtes Wasserlassen?
  • Wassereinlagerungen, Ödeme?
  • plötzliche Gewichtszunahme?
  • Luftnot?
  • Bluthochdruck?
  • Herzerkrankungen bekannt?
  • andere Beegleiterkrankungen (Diabetes mellitus)?
  • Konzentrationsstörungen?
  • Krampfanfälle?
  • Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen?
  • Tumorleiden?
  • Muskelkrämpfe
  • Gangunsicherheit?
  • Schmerzen im Flanken-, Nierenbereich?
  • Früher Nierensteine?
  • Früher bereits chirurgische Eingriffe im Urogenitaltrakt oder Becken?
  • Entzündliche Darmerkrankungen mit Fistel- oder Abszessbildung ?
  • Blut beim Urin?
  • Fieber?
  • Schmerzen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des akuten postrenalen Nierenversagens sind relevant:

  • Anamnese (Risikofaktoren, Grunderkrankungen, Urinmenge pro Tag?)
  • körperliche Untersuchung (Exsikkose oder Hyperhydratation, Palpation von Niere, Blase, Prostata!, foetor uraemicus?)
  • Allgemeines Labor: BB (Anämie?), Nieren-retentionsparameter, Na/Hyponatriämie, Kalium/ Hyperkaliämie, Phosphat/ Hyperphosphatämie, CK, LDH, Lipase, Albumin,Elektrophorese, Gerinnung, BZ
  • Urinproduktion/24hbestimmen
  • Kreatinin und Harnstoff im Serum erhöht (Harnstoff > 150mg/dl bei Oligurie, >300mg/dl bei Polyurie → Indikation für Nierenersatz-verfahren /Kreatinin >0,5-2mg/dl/24h)
  • Cystatin C erhöht (sensitiver Parameter, aber teuer)
  • Kreatininclearance (< 5ml/min Indikation für Nierenersatzverfahren)
  • Urin: Osmolalität, Na, Urin/Plasmaosmolalität, fraktionelle Natriumexkretion bestimmen (Werte dienen der Unterscheidung zwischen prä- und intrarenalem Nierenversagen)
  • Blutgase (metabolische Azidose)
  • Spezialuntersuchungen: Blutausstrich/ Fragmentozyten z.A. HUS, Blutkultur, C3, Anti-streptokokkenantikörper im Serum z.A. Poststreptokokken-GN, Anti-GBM-Antikörper im Serum z. A. Goodpasture-Syndrom
  • Röntgen-Thorax: evtl. Herzvergrößerung und Lungenödem
  • Sonographie der Nieren (Morphologie, Größe, Hydronephrose?) und Blase (Füllung? Struktur?)
  • Duplexsonographie (Perfusionsstörungen), evtl. Angio-MRT Nierengefäßthrombose?) oder Angio-Spiral-CT (Abflußhindernis?)
  • Evtl. perkutane Nierenbiopsie
  • Neurologische Zusatzuntersuchung: Gang- und Standversuche, Reflexstatus, psychomotorische Evaluation, EEG (epilepsietypische Potentiale?)
  • ggf. Ureterozystoskopie
  • evtl. i.v. Pyelographie (bei Zysten, Ausgusssteinen, unklarer Lokalisation der Obstruktion), anterograde oder retrograde Pyelographie

Klinik

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Symptome des akuten postrenalen Nierenversagens:

  • Leitsymptom: Oligurie (<500ml Urin/24h) oder Anurie (<100ml Urin/24h),Leitsymptom kann auch fehlen!, 30% der ANV sind normo- oder polyurisch (>3000 ml/24h)
  • Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Serum
  • Hyperhydratation
  • metabolische Azidose
  • arterielle Hypertonie
  • Hyperkaliämie → Herzrhythmusstörungen
  • Herzinsuffizienz
  • Lungenödem
  • Hirnödem
  • Foetor uraemicus
  • zerebrale Krampfanfälle
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Kopfschmerzen
  • organisches Psychosyndrom mit Störung von Konzentration, Orientierung, Aufmerksamkeit und Vigilanz (Somnolenz bis Koma)
  • delirante Symptome
  • Myoklonien
  • flapping tremor
  • generalisierte tonisch-klonische Anfälle
  • flüchtige Halbseitensymptome (Hemianopsie, Hemiparese)
  • evtl. Makrohämaturie
  • evtl. Schmerz im Urogenitalbereich und Abdomen, Schmerz bei akutem Verschluss der ableitenden Harnwege (langsame Obstruktionen meist schmerzlos)
  • gesteigerte Muskeleigenreflexe
  • extrapyramidale Zeichen: hyperkinetisch-choreatiform
  • cerebelle Zeichen: Intentionstremor, Ataxie, Asynergie, Dysmetrie

Therapie

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Die Behandlung des akuten postrenalen Nieren-versagens umfasst folgendes:

  • Therapie der Grunderkrankung, wenn möglich Beseitigung der Obstruktion
  • Absetzen nephrotoxischer Medikamente
  • Hochkalorische parenterale Ernährung
  • Dosisanpassung aller Medikamente, die renal ausgeschieden werden
  • engmaschige Messung des zentralen Venendruckes (angestrebter ZVD 12 mm Hg), tägliches Wiegen (falls möglich), Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr
  • Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung, ggf. Anlage eines Blasenkatheters
  • Kreislaufstabilisierung, ggf. Einsatz von Katecholaminen (Dobutamin, Noradrenalin)
  • Schleifendiuretika beim oligurischen ANV mit Erhaltung einer glomerulären Restfunktion(Furosemid 250mg in einer Stunde, danach bis 80mg über 4 Stunden bis eine Maximaldosis von 500mg erreicht ist, falls keine Besserung Abbruch der Furosemidtherapie/ dieses Vorgehen ist bei Anurie und postrenalem NV streng kontraindiziert)
  • Behandlung der Hyperkaliämie (bis zu Beginn der Dialyse) mit Ionenaustauscherharzen sowie durch intravenöse Glukoseinfusion mit Altinsulin (0,1 IE/kg KG/h) → Gefahr eines Herzstillstandes bzw. einer Bradykardie
  • Bei Auftreten einer urämischen Enzephalopathie: antikonvulsive Therapie: akut mit Clonazepam oder Diazepam i.v.
  • Nierenersatztherapie (auf Intensivstation): Therapie der Azotämie, Korrektur der metabolischen Azidose, Elektrolyt- und Flüssigkeitsausgleich (Hämodialyse, Hämofiltration bei Serumkreatinin von 4-6 mg/dl, Serumharnstoff von 120-140 mg/dl, Hyperkaliämie >7mmol/l)

Komplikationen

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Folgende Komplikationen können beim akuten postrenalen Nierenversagen auftreten:

  • Infektionen von Lunge, Harnblase, Abdomen
  • Herzversagen durch Hypervolämie
  • Lungenödem
  • Herzrhythmusstörungen
  • Perikarditis
  • gastrointestinale Blutung, hämorrhagische Gastritis, Magen-Darm-Ulzera
  • Enzephalopathie
  • Krampfanfälle
  • urämisches Koma
  • Sepsis
  • Tod, Mortalität 60 % bei ANV [1]

Zusatzhinweise

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Bei Anurie ist eine sofortige Blasenkatheterisierung bei postrenalem Nierenversagen indiziert.

Wichtig ist eine frühe Diagnose und Beseitigung der Obstruktion, da ein länger anhaltender Harnstau die Niere irreversibel schädigen kann.

Die Stadieneinteilung (Rifle-Stadium: risk, injury, failure, Loss, ESRD / [16]) richtet sich nach der Höhe des Serum-Kreatinin-Anstiegs, der Urinausscheidung über einen bestimmten Zeitraum und der Dauer eines dauerhaften Niernversagens.

Die Phaseneinteilung des akuten Nierenversagens umfaßt:

  1. Induktion (Auftreten der Schädigung, noch keine Symptome)
  2. Erhaltung ( Leitsymptom: Oligurie, pathologische Labor- und Urinbefunde, Dauer: Tage-Wochen)
  3. Erholung (polyurische Phase, Dauer: Tage)
  4. Restitution

Literaturquellen

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  1. (2009) Herold G - Innere Medizin - Herold, Köln
  2. (2009) Karow T, Lang R - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie - Karow, Pulheim
  3. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  4. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose – Thieme
  5. (2008) Sökeland J, Rübben H - Taschenlehrbuch Urologie - Thieme Verlag, Stuttgart/New-York
  6. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  7. (2007) Ali, Tariq et al.: „Incidence and Outcomes in Acute Kidney Injury: A Comprehensive Population-Based Study.“ J. Am. Soc. Nephrol.; 18: S. 1292-1298
  8. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  9. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  10. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  11. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  12. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  13. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  14. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  15. (2004) J.Eckart, H.Forst, H.Burchardi:Intensiv-medizin-Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Weiter- und Fortbildung. 9. Auflage, ecomed, München
  16. (2004) Rinaldo Bellomo et al.: "Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs:the second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care: S. R204-212

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