Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Definition

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Postpartale Blutung laut WHO (World Health Organization) [1;2]

• Frühe postpartale Blutung: in den ersten 24 Stunden nach Geburt
• Späte postpartale Blutung: ab 24 Stunden bis ca. 6 Wochen nach Geburt
• Blutverlust aus Genitaltrakt > 500ml innerhalb 24 Stunden nach vaginaler Geburt
• Blutverlust  > 1000ml nach Sectio caesarea
• Schwere Blutung: > 150ml/ Min. Blutverlust in 20 Min. oder akuter Blutverlust >1500-2000ml

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Ätiologie

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Risikofaktoren/ Ursachen für Postpartale Blutungen [1;2]:

• Plazentalösungsstörungen
• Uterusatonie
• Uterusatonie in vorangegangener Schwangerschaft
• Z.n. Uterusoperation
• Uterus myomatosus
• Uterusüberdehnung (Mehrlinge, Lageanomalien)
• Blutgerinnungsstörungen der Mutter
• Blutungen schon vor der Geburt
• Mehrgebärende
• Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen (z.B. HELLP- Syndrom)
• Chorionamnionitis (entzündliche Veränderungen des  Chorions und/oder Amnions)
• Nikotinabusus
• Plazentareste
• Uterusruptur
• Protrahierter Geburtsverlauf
• Makrosomie des Kindes (> 4000g)
• Operative vaginale Entbindung (Vakuum- oder Zangenextraktion)
• Verletzung der Geburtswege
• Sectio caesarea
• Übergewicht der Mutter

Epidemiologie

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Erhebungen zur Postpartalen Blutung [1;2]:

• Prävalenz  0,5- 5,0% der häufigsten geburtshilflichen Notfälle
• Häufigster Grund für mütterliche Morbidität und Mortalität
• Jährlich versterben ca. 140.000 Frauen (also ca. alle 4 Min. eine Frau) an postpartalen Blutungen und deren Komplikationen (das sind nur die registrierten Fälle!)
• Frauen, die lateinamerikanischen oder asiatischen Bevölkerungen angehören, haben ein erhöhtes Risiko
• Uterusatonie ist in 80% der Fälle Ursache für postpartale Blutungen [3]
• Geburtstraumatische Verletzungen haben einen Anteil von ca. 10% und stehen somit auf Platz 3 der Ursachen postpartaler Blutungskomplikationen
• Plazentareste in 1:300 Geburten

Differentialdiagnosen

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

• Atonische Nachblutung
• Zervixrisse
• Scheidenriss
• Uterusruptur
• Labienrisse und Klitorisrisse
• Dammriss
• Atonische Nachblutung
• Plazentalösungsstörungen, Retentio placentae

Anamnese

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Spezielle Anamnese bei Postpartalen Blutungen:

• Ist dies die erste Schwangerschaft gewesen?
• War die aktuelle Geburt die erste?
• Wann war der Geburtsbeginn (regelmäßige schmerzhafte Wehen)?
• Wie lange dauerte die Geburt?
• Wie viele, evtl. auch Fehlgeburten gab es vorher?
• Gab es Mehrlingsschwangerschaften?
• Traten während der Schwangerschaft irgendwelche Probleme auf?
• Wurde im zweiten Drittel der Schwangerschaft eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt?
• Wurde bei diesem ein nicht der Norm entsprechender Sitz der Plazenta festgestellt?
• Wurden irgendwelche Veränderungen der Plazenta festgestellt?
• Wurde vom Untersucher empfohlen, in einem Perinatalzentrum zu entbinden?
• Gab es Voroperationen am Uterus (auch an Sectio denken!)?
• Gab es bei vorherigen Schwangerschaften unstillbare Blutungen oder Nachblutungen?
• Zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft oder Geburt traten diese auf?
• Welche Maßnahmen wurden damals ergriffen (medikamentös oder operativ)?
• Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Uterus wie z.B. Myome?
• Bestehen bekannte Gerinnungsstörungen (z.B. v. Willebrand- Jürgens- Syndrom, M. Werlhof, Einzelfaktorenmangel)?
• Bestand während der Schwangerschaft ein Bluthochdruck?
• Wenn ja, wie wurde er behandelt?
• Bestand bei Bluthochdruck je die Gefahr eines HELLP- Syndroms?
• Wie war der Gewichtsverlauf während der Schwangerschaft?
• Wie ist das aktuelle Gewicht?
• Wurde während der Schwangerschaft ein Diabetes festgestellt?
• Raucht die Patientin? Wie viel?
• Zu welchem Zeitpunkt traten die aktuellen Blutungen auf?

Diagnostik

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Spezielle Diagnostik bei Peripartalen Blutungen

Klinisch:

• Bei Plazanta praevia keine vaginale Tastuntersuchung [3]!
• Blutverlust messen, in Tüchern abschätzen
• Uterus tasten
• Plazenta vollständig?
• Besteht ein Trauma der Geburtswege (evtl. Spiegeleinstellung)?

Uterusatonie [1]

• Fundus uteri angestiegen
• Uterus weich und schlaff
• Häufig schwallartige Blutungen

Geburtstraumatische Verletzungen [1]

• Bestand ein erhöhtes  Risiko dazu während der Geburt (Makrosomie, vaginal-operative Entbindung)?
• Meist sichtbar, sonst Spiegeleinstellung

Plazentareste [1]

• Verstärkte Blutung nach Plazentaentwicklung
• Evtl. abgeschwächte Kontraktion des Uterus
• Plazenta muß nach Geburt sofort auf Vollständigkeit überprüft werden, häufig kann man dann schon den klinischen Verdacht äußern

Verlustkoagulopathie [1]

• Ab einem Blutverlust von ca. 1,5l
• Die Konzentration aller Gerinnungsfaktoren fällt durch Verdünnung mit z. Elektrolytlösungen und Erythrozytenkonzentraten ab

DIC (disseminierte intravasale Gerinnung)/ Verbrauchskoagulopathie [6;1]

• Thrombozytopenie (ist in Schwangerschaft normalerweise erhöht!)
• Fibrinogen ↓
• AT (Antithrombin)↓
• Nachweis von Fibrinmonomeren
• Nachweis von D- Dimer
• Quick ↓
• aPTT ↓
• Thrombelastographie
• Clot- Observation- Test (Beobachtung Gerinnselbildung im Vollblut)

2. Sonographisch

• Absicherung nach körperlicher Untersuchung
• Evtl. Feststellung von intrauteriner Flüssigkeitsansammlung
• Plazentareste?
• Freie Flüssigkeit im Bauchraum/ Douglasraum als Zeichen einer Uterusruptur?

Klinik

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Klinik der Postpartalen Blutung [1]

• eine akute Blutung ist sichtbar
• Blutungen treten meist ohne Vorwarnung auf [4]
• evtl. Symptome des hämorrhagischen Schocks:
• Agitiertheit
• Bewußtseinstrübung
• Kaltschweißigkeit
• Blasse Hautfarbe
• Tachykardie
• Hypotension
• Hyperventilation
• Atemnot
• Oligo- oder Anurie

Postpartale Blutung laut WHO (World Health Organization) [1;2]

• Frühe postpartale Blutung: in den ersten 24 Stunden nach Geburt
• Späte postpartale Blutung: ab 24 Stunden bis ca. 6 Wochen nach Geburt
• Blutverlust aus Genitaltrakt > 500ml innerhalb 24 Stunden nach vaginaler Geburt
• Blutverlust  > 1000ml nach Sectio caesarea
• Schwere Blutung: > 150ml/ Min. Blutverlust in 20 Min. oder akuter Blutverlust >1500-2000ml

Therapie

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Allgemeine Maßnahmen: [1]

• Blutverlust messen, in den Tüchern evtl. abschätzen
• Schnelle Abklärung der Böutungsursache
• Dann Veranlassung/Einleitung/Organisation der Weiterbehandlung (evtl.chirurgisch)

Bis dahin:

• Kontrolle der Vitalparameter
• Volumensubstitution i.v. mit Kolloiden (Dextrane oder HAES cave: NW Gerinnungsstörungen möglich) oder Kristalloiden (Vollelektrolytlösungen) [5]
• Blutkonserven vorbereiten (kreuzen) lassen
• Evtl. Gabe von Erythrozytenkonzentraten oder Plasma

Spezielle Maßnahmen

Diese können nur beispielhaft aufgeführt werden. Das weitere Prozedere soll in der jeweiligen Situation von einem Facharzt entschieden und geleitet werden.

Uterusatonie [1;2]

• Reiben des Uterus (evtl. Prostaglandinbildung)
• Bimanuelle Uteruskompression
• Verbliebene Plazentareste ausschließen → Sonographie
• Geburtsverletzung ausschließen → Spiegeleinstellung
• Oxytocin i.v.: max. 6 I.E. unverdünnt langsam i.v. (3 I.E. als Bolus, evtl. 3 weitere fraktioniert) oder als Dauerinfusion in 500-1000 ml Vollelektrolytlösung; cave: vasodilatatorische Wirkung, besonders bei Bolusgabe!
• Versagen von Oxytocin: Sulproston i.v. 500 µg (1 Amp.) in 500 ml Infusionslösung, Gabe per Infusomat beginnen mit 1,7 ml/Min., max. 8,3 ml/ Min.; maximale Tagesdosis 1500 µg
• Tamponaden mit Sulproston werden kontrovers diskutiert
• Prostaglandin F2α: in Deutschland zur Behandlung bei Uterusatonie oder postpartalen Blutungen nicht mehr zugelassen
• Chirurgische Maßnahmen: nach Versagen der manuellen und medikamentösen Maßnahmen

Geburtstraumatische Verletzungen [1]

• Blutungsquelle genau analysieren
• Rasches chirurgisches Vorgehen
• Volumensubstitution

Plazentareste [1]

• Plazenta muß nach der Geburt sofort auf Vollständigkeit überprüft werden
• Kontrolle der Diagnose durch Ultraschall
• Zügige manuelle Austastung
• Evtl. Kürettage
• Evtl. Gabe von Oxytocin i.v.: max. 6 I.E. unverdünnt langsam i.v. (3 I.E. als Bolus, evtl. 3 weitere fraktioniert) oder als Dauerinfusion in 500-1000 ml Vollelektrolytlösung; cave: vasodilatatorische Wirkung, besonders bei Bolusgabe! Versagen von Oxytocin: Sulproston i.v. 500 µg (1 Amp.) in 500 ml Infusionslösung, Gabe per Infusomat beginnen mit 1,7 ml/Min., max. 8,3 ml/ Min.; maximale Tagesdosis 1500 µg

DIC/Verlustkoagulopathie [6;1]

• Vorphase zur Prophylaxe (z. B. Schwangere mit normalen oder grenzwertigen Fibrinogen- Werten): Heparin 500 I.E./ h i.v.; bei Neigung zur Blutung auf 200 I.E./ h i.v. reduzieren
• Manifeste DIG: Kein Heparin! FFP (Fresh Frozen Plasma) 6x250 ml/d; schwere Blutung: nach 2 Erythrozyten- Konzentraten 1 Einheit FFP geben; AT- Konzentrate bis AT auf >= 80% des Normwertes; Thrombozytenkonzentrate bei Thrombozyten < 20.000/ µl; Fibrinogen- Gabe bei Werten < 1 g/l
• rFVIIa: 60-120 µg/kg KG als Bolus i.v., bei anhaltender schwerer Blutung evtl. 2. Bolus nach 15 Min. bis max. 60 Min.
• Antifibrinolytika (Tranexamsäure): bei nachgewiesener Fibrinolyse mind. 1000mg i.v.
• Nach überstandener Phase : Voll- Heparinisierung → aPTTauf das 1,5-2- fache der Norm einstellen

Komplikationen

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Komplikationen bei Postpartalen Blutungen [1;2]

• Häufigster Grund für mütterliche Morbidität und Mortalität
• Jährlich versterben ca. 140.000 Frauen (also ca. alle 4 Min. eine Frau) an postpartalen Blutungen und deren Komplikationen (das sind nur die registrierten Fälle!)

Zusatzhinweise

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

Zur Zeit gibt es keine Zusatzhinweise zur postpartalen Nachblutung und atonischen Nachblutung.

Literaturquellen

Postpartale Blutungen und atonische Nachblutungen

1. Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), Interdisziplinäre Expertengruppe, Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen, AWMF 015/063, Stand August 2010
2. Speculum, Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2008 26(3), Leitlinie zum Management der postpartalen Blutung, Univ.- Prof. Dr. Hanns Helmer, Abt. f. Geburtshilfe und Feto- maternale Medizin der Univ.- Klinik f. Frauenheilkunde der Medizinischen Universität Wien et al.
3. Informationen des Weiterbildungsseminars für Assistenten November 2008, F. Wolff, Frauenklinik, Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Krhs Holweide
4. Artikel Der Gynäkologe 2008/2, Vorgehen bei schweren geburtshilflichen Blutungen, Autor: Prof. Dr. F. Kainer
5. Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main
6. Herold, Innere Medizin 2008