Postmenopausale Osteoporose

Definition

Postmenopausale Osteoporose

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Die postmenopausale Osteoporose (primäre Osteoporose vom Typ I) ist eine systemische Skeletterkrankung, die mit niedriger Knochendichte und vermehrtem Auftreten von Knochenbrüchen einhergeht. Grund dafür ist der Ausfalls der osteoprotektiven Funktion der Estrogene nach dem Klimakterium.


Ätiologie

Postmenopausale Osteoporose

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Die Ursachen der postmenopausalen Osteoporose sind:

  • Spongiosaverlust
  • Verlust an Knochendichte, Knochenmineralisation
  • kulturelle Lebensänderung (Automobile Büroarbeitergeneration der Industriestaaten mit medienabhängiger Freizeitgestaltung)

Risikofaktoren (für eine Osteoporose bzw. Stürze)

  • Alter - Verdopplung des Frakturrisikos mit jeder Dekade (Frauen > 70, Männer > 80) und Geschlecht (Frauen mit doppeltem Risiko)
  • frühere Wirbelkörperfrakturen
  • Immobilität
  • Brüche nach dem 50ten Lj.
  • multiple Brüche
  • frühe Menopause < 40 Jahre
  • Niedriger Body-Mass-Index < 20
  • Gewichtsverlust von > 10%
  • vorausgegangene "Low-trauma"-Fraktur
  • proximaler Femurbruch der Eltern
  • Rauchen
  • Alkoholismus
  • Steroidtherapie systemisch/inhalativ
  • Kalzium - / Vitamin D3 Mangel
  • Hyperhomozysteinämie
  • Vitamin B12 - / Folsäuremangel

ausserdem wird die Osteoporose durch folgende Grunderkrankungen begünstigt:

  • Cushing - Syndrom
  • primärer Hyperparathyreoidismus
  • Hypophyseninsuffizienz oder Wachstumshormonmangel
  • Hyperthyreose
  • Diabetes mellitus Typ1
  • rheumatoide Arthritis
  • B II -Magenresektion oder Gastrektomie
  • Epilepsie
  • Hypogonadismus beim Mann (Serumtestosteron < 200ng/ml)

Medikamentöse Therapien, die die Ausbildung einer Osteoporose fördern:

  • Antiandrogene Therapie
  • Aromatasehemmer
  • orale Glukokortikoide
  • Glitazone (nur bei Frauen)
  • Sedativa
  • Orthostase - auslösende Medikamente
  • Neuroleptika
  • Antiepileptika
  • Antidepressiva
  • mehrjähriger Gebrauch von Protonenpumpeninhibitoren

Epidemiologie

Postmenopausale Osteoporose

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  • Osteoporose ist die häufigste Knochenerkrankung im höheren Lebensalter
  • Prävalenz Frauen > 55 Lj.: 7%
  • Prävalenz Frauen > 80 Lj.: 19%
  • 95% primäre Osteoporosen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der postmenopausalen Osteoporose sind folgende Informationen von Bedeutung:

Indikation für eine Basisdiagnostik nach Vorgaben der DVO( A-D in Klammern  = Empfehlungsgrad):

Frauen <50Lj; Männer < 60 Lj:

  1. Wirbelkörperfraktur 2.-3.Grades?(D)
  2. mehrfache Wirbelkörperfrakturen 1.-3. Grades?(D)
  3. Singuläre Wirbelkörperfraktur 1. Grades? (als Einzelfallentscheidung )(D)
  4. Cushing-Syndrom ?(B)
  5. Hyperkortisolismus diagnostiziert?(D)
  6. Primärer Hyperparathyreoidismus diagnostiziert?(B)
  7. Orale Kortisontherapie ≥7,5 mg? Prednisolonäquivalent täglich > 3 Monate (A)

Frauen 50 - 60 Lj; Männer 60 - 70 Lj.:

zusätzlich

  1. Fraktur(en) auserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr? (als Einzelfallentscheidung) (D)
  2. Wachstumshormonmangel bei Hypophyseninsuffizienz?(B)
  3. Orale Kortisontherapie für 3 und mehr Monate? (unabhängig von der Dosis)(A)
  4. Therapie mit Aromatasehemmern? (als Einzelfallentscheidung) (D)
  5. Antiandrogene Therapie? (als Einzelfallentscheidung)(D)
  6. Rheumatoide Arthritis diagnostiziert? (als Einzelfallentscheidung)(D)
  7. Bei Frauen: Einnahme von Glitazonen?(D)

Frauen 60 - 70 Lj.; Männer 70 - 80 Lj.:

zusätzlich

  1. Wirbelkörperfraktur(en)? (unabhängig vom Schweregrad) (A)
  2. Fraktur(en)ausserhalb der Wirbelsäule nach dem 50. Lebensjahr?(A)
  3. Proximale Femurfraktur eines Elternteils?(B)
  4. Mehrfache Stürze?(A)
  5. Fehlende Bewegung(Immobilität)?(A-B)
  6. Raucher(in)?(A)
  7. Diabetes mellitus Typ 1?(A)
  8. Zustand nach Magenentfernung? (B-II-Operation oder Gastrektomie)(A)
  9. Epilepsie diagnostiziert / Antiepileptikatherapie?(A)
  10. Sturzbegünstigende Medikamente (Sedativa, Orthostase-verursachende Medikamente, Antidepressiva, Neuroleptika)?(B-D)

Bei Frauen > 70 Lj. und Männern < 80 Lj. wird grundsätzlich zur Basisdiagnostik geraten.

Anamnese im Rahmen der Basisdiagnostik:

  • Wo liegen Schmerzen vor? Seit wann? Intensität - gleichbleibend, schwankend?
  • (Bewegungs-)Einschränkungen im täglichen Leben?
  • Ausführliche Medikamenten - und Risikoanamnese.

Diagnostik

Postmenopausale Osteoporose

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Zur diagnostischen Abklärung der postmenopausalen Osteoporose sind relevant:

Folgende Basisdiagnostik sollte bei einem 10 - Jahres - Frakturrisiko ≥ 20 % durchgeführt werden (siehe Anamnese)

  • allgemeine körperliche Untersuchung - Kraft und Koordinationsmessung - Chair-Rising-Test + Tandemstandtest, Timed - up and go - Test
  • Standardmethode der Knochendichtemessung: Dual Photon Absorptiometry (DXA) des Femurhalses oder des Gessamtfemurs
  • Verzicht auf DXA bei multiplen typischen osteoporotischen Frakturen
  • konventionelles Röntgen der Wirbelsäule: Kasterahmenwirbel, Keil- und Fischwirbel, vorbestehende Frakturen
  • Labor (nach Frakturen; bei Hinweisen auf sekundäre Osteoporose oder laborchemische nachweisbare Risikofaktoren; bei T-Wert < -2,0):

Risikofaktoren:

  1. TSH ≤ 0,3mU/L
  2. Testosteronspiegel < 3,5 μg/l
  3. 25 - Hydroxyvitamin -D3 (in Einzelfällen; teuer und hohe Schwankug) ≤20 ng/ml (50nmol/l)

Differentialdiagnose:

  1. BSG ("alternativ" CRP - erfasst nicht das Plasmozytom) → entzündlihe Ursache
  2. Serum - Calcium → prim. Hyperparathyreoidismus ↑, sek. Hyperparathyreoidismus, Malabsoption ↑;
  3. Serum PhosphatNiereninsuffizienz Grad IV, renaler Hyperparathyreoidismus ↑; Malabsorption ↓;
  4. Alkalische Phosphatase → Osteomalazie ↑;
  5. Kreatinin Clearance → renale Osteopathie ↓
  6. γ - GT → DD hepatische Erhöhung der alkalischen Phosphatase;
  7. Blutbild → entzündliche oder maligne Erkrankungen
  8. Serume Eiweisselektrophorese → Multiples Myelom

Klinik

Postmenopausale Osteoporose

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Die Klinik der postmenopausalen Osteoporose wird durch die WHO-Kriterien definiert:

Referenz ist die Peak Bone Mass (PBM) junger gesunder Frauen

  • Osteopenie: Knochendichte -1,0 bis - 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
  • Osteoporose: Knochendichte < 2,5 Standardabweichungen unter dem Mittelwert der PBM
  • schwere (manifeste) Osteoporose: zusätzlich Frakturen

Folgende Symptome treten ausserdem auf:

  • Knochenschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Frakturen/Spontanfrakturen
  • Rundrücken
  • Gibbusbildung
  • Reduktion der Körpergröße

Therapie

Postmenopausale Osteoporose

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei postmenopausalen Osteoporose umfassen:

Primärprävention

Alle folgenden Maßnahmen bewirken einen verbesserten Knochenaufbau und -Stoffwechsel innehalb weniger Monate:

  • Korrektur von Untergewicht
  • Nikotinkarenz
  • Bewegung
  • evtl. Gehhilfen
  • Ernährung 1000 mg Calcium/d
  • evtl. /Calcium Supplementierung - Alfacalzidol 0,5μg 2-mal/d
  • bei Vitamin D3 Mangel → 30 min Sonnenbelichtung/d für Arme und Gesicht oder Vitamin D3 Supstitution - 400-800-2000 IE Vitamin D3/d
  • Programme analog zur spanischen Gesundheitsaufklärung in öffentlichen Verkehrsmitteln (nicht vom BuGMist 2002-2009 implementiert)
  • strenge Indikation bzw. Umstellung von Osteoporose - fördenden Mitteln: Antiepileptika, Antidepressiva, Sedativa und andere Orthostase auslösende Medikamente, PPI, Glitazone bei Frauen Glukokortikoiden (volkstümlich abgeforderte Dexamethosonspritzen für Rückenschmerzen)
  • Bei L - Thyroxin Therapie auf einen TSH Spiegel (≥0,3mU/l) hinarbeiten, sollte eine schwerere Krankheit (Schilddrüsenkarzinom) einen niedrigeren Spiegel nicht erforderlich machen.

Sekundärprävention

  • Physikalische Medizin: Kraft - und Koordinationstraining zur Sturzprophylaxe

Tertiärprophylaxe

Nachgewiesene Senkung des 3 - Jahres - Frakturrisikos:

  • Alendronat je nach Generika - 10 mg 1-mal/d p.o.; 70 mg 1-mal/w p.o.; auch als Kombipräparat mit 2800 oder 5600 IE Colecalziferol
  • Risendronat je nach Generika - 5 mg 1-mal/d; 35 mg 1-mal/w, evtl. + 500mg Calzium d1-6 oder + 800IE Colecalziferol d1-6
  • Ibandronat - 150mg 1-mal/m p.o. oder 3 mg i.v. 1-mal/3m
  • Zoledronat bei systemischen Langzeittherapie mit Glukokortikoiden bei postmenopausalen Frauen und Männern im Risiko (09/2009) - 5 mg i.v. 1-mal/j
  • Hormonersatztherapie - Östrogene (Effektnachweis, bei KI gegen andere Medikamente; bei vasomotorisch begründeter HRT keine weitere Osteoporosetherapie)
  • Raloxifen - 60mg 1-mal/d p.o.
  • Parathyroidhormon - 100 μg/d s.c.
  • Teriparatid (Schweiz: Label für den Mann) - 20μg/d s.c.
  • Strontiumralenat - 2g/d p.o.

Differential- und Kombinationstherapie

  • nicht belegt
  • Verträglichkeit und Kontraindikationen führen zur in der Praxis über 3 Jahre durchführbaren Therapie
  • begleitende Konzepte (Patientenführung) bestimmen nach praktischer Erfahrung ausschlaggebend die Adhärenz zu einem Therapeutikum (noch wenig explorierter Aspekt der Ergebnisqualität)

Komplikationen

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Zu den Komplikationen der postmenopausalen Osteoporose zählen:

  • Brüche ohne adequates Trauma (bes. Wirbelbrüche) oder nach leichten Stürzen (bes. Schenkelhalsbrüche) - 30% der Brüche bei älteren Männern und Frauen gehen mit einer Osteoporose einher.
  • Wirbelbrüche gehen mit einer erhöhten Mortalität einher.
  • In der Folge Pneumonien durch Immobilisierung, bei älteren Menschen häufig letal.
  • Minderung der Aktivitäten des täglichen Lebens
  • Pflegebedürftigkeit
  • nicht-natürlicher Tod in der Kausalkette von Stürzen ( 1- Jahres Mortalität nach Hüftfrakturen und Endoprothetik → 33%)

Zusatzhinweise

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Zur postmenopausalen Osteoporose liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

Postmenopausale Osteoporose

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  1. (2009) Arzneimittelkommission - Neue Arzneimittel www.akdae.de/42/index.html - Zugriff 14.9.2009
  2. (2008) Bartl,R. - Osteoporose - Ärztliche Praxis
  3. (2009) AWMF-Stufe 3 - Leilinie 034/003 - Empfehlungen der DVO - Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei Erwachsenen
  4. (2005) Pallamar, M., Friedrich, M.: Aktuelle Diagnostik der Osteoporose. J Miner Stoffw (4): 94-100.
  5. (2006)Wolf, H.: So minimieren Sie das Risiko der Hormonersatztherapie. Der Kassenarzt ; 9: 30-34.
  6. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  7. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  8. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  9. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  10. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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