Plazentalösungsstörungen, Retentio placentae

Synonyme: Plazentaretention, Plazentarest, unvollständige Plazentalösung, Plazantaverhalt

Definition

Plazentalösungsstörungen, Retentio placentae

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Plazentalösungsstörungen sind definiert [1]

  • Plazenta sollte innerhalb von 30 Min. nach Geburt entbunden sein. Geschieht dies nicht, spricht man von einer Retentio placentae.
  • Und/ oder Blutverlust > 500 ml; verstärkte Lösungsblutung
  • Und/ oder Plazenta nicht vollständig geboren,(es fehlt an geborener Plazenta, Eihäuten oder Nabelschnur ein mehr als bohnengroßes Stück)
  • Gehören zu den vier wesentlichen Mechanismen für peripartale Blutungen [2]
  • Gehäuftes Vorkommen nach Kaiserschnittentbindung [4]

Ätiologie

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Gründe für Plazentalösungsstörungen [1]:

1. Nach vaginaler Geburt

  • Placenta adhaerens durch Wehenschwäche
  • Maternale Dezidua (Teil des Endometriums) fehlt teilweise oder komplett → direkter Kontakt zwischen Chorion frondosum und Myometrium; man unterscheidet dann
  • Placenta accreta: keine Dezidua, Plazentazotten bis Myometrium
  • Placenta increta: Plazentazotten in Myometrium eingewachsen
  • Placenta percreta: Plazentazotten in Serosa eingewachsen, evtl. in andere Organe wie Blase oder Darm
  • Nach ausgeprägten Genitalinfektionen
  • Voroperationen am Uterus

2. Nach Entbindung durch Sectio

  • ausgedehnte transmurale Implantationsstörungen
  • gehäuftes Auftreten nach Sectio [4]

Epidemiologie

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Vorkommen von Plazentalösungsstörungen [1]:

  • Häufigkeit: 1:540- 1:7000 Geburten
  • zwischen 0,01 und 6,4% der der vaginalen Entbindung, abhängig von der verwendeten Definition und der Population [5]
  • Risiko höher in entwickelten Ländern [5]
  • Häufigkeit steigt, weil immer mehr Kaiserschnitte durchgeführt werden
  • Risiko: Z.n. Sectio [4]
  • In 20% Kombination mit Placenta praevia [4]



Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Spezielle Anamnese bei Plazentalösungsstörungen

  • Ist dies die erste Schwangerschaft gewesen?
  • War die aktuelle Geburt die erste?
  • Wann war der Geburtsbeginn (regelmäßige schmerzhafte Wehen)?
  • Wie lange dauerte die Geburt?
  • Wie viele, evtl. auch Fehlgeburten,  gab es vorher?
  • Gab es Mehrlingsschwangerschaften?
  • Traten während der Schwangerschaft irgendwelche Probleme auf?
  • Wurde im zweiten Drittel der Schwangerschaft eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt?
  • Wurde bei diesem ein nicht der Norm entsprechender Sitz der Plazenta festgestellt?
  • Wurden irgendwelche Veränderungen der Plazenta festgestellt?
  • Wurde vom Untersucher empfohlen, in einem Perinatalzentrum zu entbinden?
  • Gab es Voroperationen am Uterus (auch an Sectio denken!)?
  • Gab es bei vorherigen Schwangerschaften unstillbare Blutungen oder Nachblutungen?
  • Zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft oder Geburt traten diese auf?
  • Welche Maßnahmen wurden damals ergriffen (medikamentös oder operativ)?
  • Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Uterus wie z.B. Myome?
  • Bestehen bekannte Gerinnungsstörungen (z.B. v. Willebrand- Jürgens- Syndrom, M. Werlhof, Einzelfaktorenmangel)?
  • Bestand während der Schwangerschaft ein Bluthochdruck?
  • Wenn ja, wie wurde er behandelt?
  • Bestand bei Bluthochdruck je die Gefahr eines HELLP- Syndroms?
  • Wie war der Gewichtsverlauf während der Schwangerschaft?
  • Wie ist das aktuelle Gewicht?
  • Wurde während der Schwangerschaft ein Diabetes festgestellt?
  • Raucht die Patientin? Wie viel?
  • Zu welchem Zeitpunkt traten die aktuellen Blutungen auf?

Diagnostik

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Spezielle Diagnostik bei Plazentalösungsstörungen:

1. Klinische Untersuchung:

  • Blutverlust messen, in Tüchern abschätzen
  • Uterus tasten
  • Plazenta vollständig?
  • Besteht ein Trauma der Geburtswege (DD) (evtl. Spiegeleinstellung)?

Plazentareste [1]

  • Verstärkte Blutung nach Plazentaentwicklung
  • Evtl. abgeschwächte Kontraktion des Uterus
  • Plazenta muß nach Geburt sofort auf Vollständigkeit überprüft werden, häufig kann man dann schon den klinischen Verdacht äußern

2. Sonographisch

  • Diagnosesicherung nach körperlicher Untersuchung und auch zur DD unvollständige Lösung/angewachsene Placenta
  • bei Retentio placentae: Myometrium überall verdickt, oft klare Linie zwischen Muskel und Plazenta sichtbar
  • bei Placenta adhaerens: verdicktes Myometrium überall, ausser wo die Plazenta verwachsen ist; hier ist das Myometrium dünn oder sogar nicht sichtbar
  • evtl. freie Flüssigkeit im Bauchraum/ Douglasraum als Zeichen einer Uterusruptur (DD)?
  • Einschätzung der Eindringtiefe evtl. besser abgrenzbar durch Vaginalsonographie
  • Vor allem bei vorangegangener Sectio empfohlen [4]
  • Zweifelhafter Befund: zusätzlich MRT empfohlen [4]

Klinik

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Klinik bei Plazentalösungsstörungen:

Schröder- Zeichen (Gyn. Berlin, 1838-1887)

  • Zeichen der Plazentalösung: Hochsteigen des Fundus uteri über Nabel, Fundus wird gleichzeitig schmal uns kantig
  • bleibt  über 30 Min. nach der Geburt aus

Cord Traction

  • Vorsichtiges wehensynchrones Ziehen an der Nabelschnur
  • Bleibt über 30 Min. nach Geburt erfolglos

Plazentareste [1]

  • Verstärkte Blutung nach Plazentaentwicklung
  • Evtl. abgeschwächte Kontraktion des Uterus
  • Plazenta muß nach Geburt sofort auf Vollständigkeit überprüft werden, häufig kann man dann schon den klinischen Verdacht äußern

Therapie

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Vorgehen bei Plazentalösungsstörungen:

Bei vaginaler Entbindung [1]

  • Narkose oder Regionalanästhesie
  • Credé- Handgriff und Cord- Traction (Fundus Uteri von oben nach unten drücken bei gleichzeitigem vorsichtigem Zug an Nabelschnur, wehensynchron)
  • manuelle Plazentalösung: Anästhesie nötig! Bei geschlossener Zervix evtl. Gabe von Glyceroltrinitrat i.v. 50 - 200 μg oder 0,6 mg sublingual. Relaxation innerhalb von 60 Sekunden; nach 2 Minuten setzt die Kontraktion wieder ein; RR-Kontrolle nötig [7]
  • bei Uterusatonie evtl. Gabe von Oxytozin 12 I.E. auf 500 ml. Cave: Manuelle Lösung dann schwieriger wegen Konstriktion des unteren Uterus [6]
  • Wenn keine verstärkte Blutung vorliegt und Kinderwunsch besteht, können eingewachsene Plazentareste auch in utero belassen werden [2;3]. Dann: Breitspektrum-Antibiotika-Prophylaxe und häufige Kontrollen nötig
  • Frustraner Lösungsversuch und persistierende Blutung: ggf. operative Eingriffe nötig, evtl. Hysterektomie

Bei Sectio [1]

  • Bei unstillbarer Blutung: Sectiohysterektomie
  • Kindesentwicklung, dabei Haftstelle der Plazenta umgehen; Plazenta und Uterus belassen, Oxytozingabe wie oben
  • Partielle Resektion des Uterus
  • Spezielle Nahttechniken zur Blutstillung
  • Hysterektomie kann auch ohne Lösung der Plazenta vorgenommen werden
  • Plazenta kann vorerst belassen werden und zu einem späteren Zeitpunkt spontan entbunden werden [3]

Komplikationen

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Komplikationen bei Plazentalösungsstörungen

  • Starker Blutverlust bis hin zu letalem Ausgang
  • Schocksymptomatik
  • Verlust des Uterus bei unstillbarer Blutung

Zusatzhinweise

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Zur Zeit gibt es keine Zusatzhinweise zur Plazentalösungsstörungen.


Literaturquellen

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  1. Leitlinie der Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. (DGGG), Interdisziplinäre Expertengruppe, Diagnostik und Therapie peripartaler Blutungen, AWMF 015/063, Stand August 2010
  2. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 105, Heft 37, Sept. 2008, Notfälle in der Geburtshilfe- Peripartale Blutungen, Perinatalzentrum Klinikum Innenstadt, LMU München, Prof. Dr. med. Franz Kainer und Perinatalzentrum- Großhadern, München, PD Dr. med. Uwe Hasbargen
  3. ObstetGynecolSurv. 08/ 2007; 62(8):529-39, Conservative management of abnormally invasive placentation, Department of Obstetrics and Gynecology, Bronovo Hospital, The Hague, The Netherlands, Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ
  4. Leitlinie Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht in der DGGG, AWMF- Register Nr. 015/ 46, Stand 2008
  5. Cheung WM, Hawkes A, Ibish S, Weeks AD (2011): The retained placenta: historical and geographical rate variations. J Obstet Gynaecol. 31(1):37.
  6. World Health Organization (WHO). WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. WHO, Geneva 2009.
  7. Chedraui PA, Insuasti DF (2003): Intravenous nitroglycerin in the management of retained placenta. Gynecol Obstet Invest. 56(2):61.


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