Plazenta praevia

Synonyme: Insertionsstörung der Plazenta

Definition

Plazenta praevia

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Placenta praevia [1;3]

  • Muttermund teilweise oder vollständig von der Placenta verdeckt
  • Symptome meist nach der 28. SSW (Schwangerschaftswoche)
  • Geht mit erhöhtem Blutungsrisiko einher
  • assoziiert sein können Plazentalösungsstörungen: Plazenta accreta: bei 5-10% der Patientinnen mit Placenta praevia; Zotten der Plazenta reichen bis in Decidua basalis (Endometrium)

Sie wird in 4 Grade eingeteilt:

1. Grades: 30% Plazenta praevia totalis. Die Plazenta bedeckt den inneren Muttermund vollständig.

2. Grades: 50% Plazenta praevia partialis. Die Plazenta bedeckt den inneren Muttermund nur teilweise.

3. Grades: 20% Plazenta praevia marginalis. Die Plazenta erreicht mit ihrem unteren Rand den inneren Muttermund oder bedeckt diesen nur mit einem kleinen Teil.

4. Grades: Die Plazenta sitzt tief, erreicht aber denn inneren Muttermund nicht.


Ätiologie

Plazenta praevia

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Plazenta praevia

  • Gefährlichste Spätkomplikation der Mutter bei Z.n. Sectio

Epidemiologie

Plazenta praevia

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Erhebungen zu Placenta praevia [2;3]

  • Vorkommen in 1:200 Schwangerschaften
  • Inzidenz ohne Voroperation am Uterus: 0,3%
  • Z.n. Sectio: Inzidenz 0,8%
  • Z.n. mehrfachen Kaiserschnitten: Inzidenz 4,2%
  • Wiederholungsrisiko: 4-8% [11]

Differentialdiagnosen

Plazenta praevia

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Anamnese

Plazenta praevia

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Spezielle Anamnese bei Plazenta praevia:

  • Ist dies die erste Schwangerschaft gewesen?
  • War die aktuelle Geburt die erste?
  • Wann war der Geburtsbeginn (regelmäßige schmerzhafte Wehen)?
  • Wie lange dauerte die Geburt?
  • Wie viele, evtl. auch Fehlgeburten gab es vorher?
  • Gab es Mehrlingsschwangerschaften?
  • Traten während der Schwangerschaft irgendwelche Probleme auf?
  • Wurde im zweiten Drittel der Schwangerschaft eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt?
  • Wurde bei diesem ein nicht der Norm entsprechender Sitz der Plazenta festgestellt?
  • Wurden irgendwelche Veränderungen der Plazenta festgestellt?
  • Wurde vom Untersucher empfohlen, in einem Perinatalzentrum zu entbinden?
  • Gab es Voroperationen am Uterus (auch an Sectio denken!)?
  • Gab es bei vorherigen Schwangerschaften unstillbare Blutungen oder Nachblutungen?
  • Zu welchem Zeitpunkt der Schwangerschaft oder Geburt traten diese auf?
  • Welche Maßnahmen wurden damals ergriffen (medikamentös oder operativ)?
  • Bestehen bekannte Vorerkrankungen des Uterus wie z.B. Myome?
  • Bestehen bekannte Gerinnungsstörungen (z.B. v. Willebrand- Jürgens- Syndrom, M. Werlhof, Einzelfaktorenmangel)?
  • Bestand während der Schwangerschaft ein Bluthochdruck?
  • Wenn ja, wie wurde er behandelt?
  • Bestand bei Bluthochdruck je die Gefahr eines HELLP- Syndroms?
  • Wie war der Gewichtsverlauf während der Schwangerschaft?
  • Wie ist das aktuelle Gewicht?
  • Wurde während der Schwangerschaft ein Diabetes festgestellt?
  • Raucht die Patientin? Wie viel?
  • Zu welchem Zeitpunkt traten die aktuellen Blutungen auf?

Diagnostik

Plazenta praevia

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Die Diagnose der Placenta praevia geschieht sonographisch.

KEINE vaginale Untersuchung! [1] Blutungsgefahr!

Sonographie [3]

  • Keine echoarme Zone hinter der Plazenta sichtbar
  • Plazenta sieht am Übergang zum Myometrium löchrig aus
  • Farbdoppler: turbulenter und intensiver Blutfluß von Plazenta ins Myometrium sichtbar
  • Plazenta in Harnblase eingewachsen? → Zystoskopie durchführen

Klinik

Plazenta praevia

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Klinik bei Placenta praevia [1;3]

  • meist nach der 28. SSW oder während der Geburt; bei ca. 1/3 erste Blutung vor der 30. SSW, ca. 1/3 zwischen Woche 30 und 36, ca. 1/3 nach der 36. SSW. 10% bleiben bis zum Geburtstermin ohne Blutung [6]
  • starke Blutung, hellrot bei 70-80% [6]
  • bei 10-20% Uteruskontraktionen mit Blutung [6]
  • < 10% bleiben asymptomatisch und werden zufällig per Ultraschall gefunden [6]
  • Koagelabgang
  • Meist keine Schocksymptomatik
  • normalerweise schmerzlos
  • Manchmal Schmerzen (vorzeitige Lösung?)
  • Erste Blutung sistiert meist von allein

Therapie

Plazenta praevia

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Bei Placenta praevia ist eine Sectio notwendig, die unter Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten um die 36. SSW erfolgen sollte [10]

Aktiv kann eine Sectio auch schon früher nötig sein: [3]

  • Bei lebensbedrohlichen Blutungen → Sectio
  • Bei hämodynamischer Dekompensation → Sectio
  • Bei fetaler Beeinträchtigung → Sectio
  • Geringe Blutung nach der 34. + 0 SSW → Sectio

Passiv [3]

  • Geringe Blutung, keine Einschränkung des Fetus → abwarten und Kontrolle
  • 24.-34. SSW: Lungenreifeinduktion durch 2x12 mg Betamethason i.m. im Abstand von 24 Stunden
  • Bis zur Lungenreife (Induktion abgeschlossen) Wehenhemmung, z.B. mit Fenoterol 5 mg 4-8 x tägl. 1 Tabl. [4]
  • Rh-neg. Schwangere: Anti- D- Prophylaxe: 300 g Anti-D- Immunglobulin
  • Erythrozytenkonzentrate ab Hb < 9 g/dL (Hkt < 30%); Hb von > 8 g/dL ist anzustreben [3]
  • Ambulante Betreuung abwägen; auf jeden Fall sollte ein Krankenhaus mit entsprechender Versorgung in 20m erreicht werden können!

Operativ [3;2]

  • Sectio unter Umgehung der Plazenta
  • Anschließend Lösungsversuch der Plazenta unter Oxytocingabe
  • Evtl. Hysterektomie bei Placenta accreta; bei bestehendem Kinderwunsch: Plazenta belassen und zu späterem Zeitpunkt entfernen, solange Kontrolle der Entzündungsparameter [5]
  • Nach Sectio zeitnahe Hb und Hkt- Kontrolle → rechtzeitige Erythrozytenkonzentrat- und Bluttransfusionen!

Komplikationen

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Assoziiert sein kann mit der Placenta praevia:

  • Fehllage des Kindes
  • Placenta accreta
  • Deziduale Blutungen
  • intrauterine Wachstumsverzögerung
  • in einer Studie erhöhte Rate kongenitaler Anomalien wie ARDS und Anämie [7]
  • Insertio velamentosa
  • Amnionflüssigkeitsembolie [8]

Komplikationen bei Placenta praevia:

  • Starke Blutungen bis hin zu letalem Ausgang; < 1% in Industrieländern [9]
  • Schock
  • Verlust des Uterus
  • u.U. fetale Beeinträchtigungen, Hypoxie des Kindes
  • Sepsis
  • Luftembolie

Zusatzhinweise

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Hinweise bei Placenta praevia

  • Patientin auf Gefahr der Blutung bei vaginalem Geschlechtsverkehr hinweisen

Literaturquellen

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  1. Informationen des Weiterbildungsseminars für Assistenten November 2008, F. Wolff, Frauenklinik, Kliniken der Stadt Köln gGmbH, Krhs Holweide
  2. AWMF Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft Medizinrecht in der DGGG, AWMF- Register Nr. 015/046, Plazentationsstörungen bei Status nach Sectio- Risk- Management zur Vermeidung von Müttersterbefällen, Stand 2008
  3. Deutsches Ärzteblatt, Jg. 105, Heft 37, Sept. 2008, Notfälle in der Geburtshilfe- Peripartale Blutungen, Perinatalzentrum Klinikum Innenstadt, LMU München, Prof. Dr. med. Franz Kainer und Perinatalzentrum- Großhadern, München, PD Dr. med. Uwe Hasbargen
  4. Rote Liste 2008, Herausgeber Rote Liste GmbH, Frankfurt/ Main
  5. ObstetGynecolSurv. 08/ 2007; 62(8):529-39, Conservative management of abnormally invasive placentation, Department of Obstetrics and Gynecology, Bronovo Hospital, The Hague, The Netherlands, Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ
  6. Silver R, Depp R, Sabbagha RE, Dooley SL, Socol ML, Tamura RK (1984): Placenta previa: aggressive expectant management. Am J Obstet Gynecol. 150(1):15.
  7. Crane JM, van den Hof MC, Dodds L, Armson BA, Liston R (1999): Neonatal outcomes with placenta previa. Obstet Gynecol. 93(4):541.
  8. Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L (2008): Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol. 199(1):49.e1.
  9.  Clark, SL. Placenta previa and abruptio placentae. In: Creasy RK, Resnik R (Eds): Maternal Fetal Medicine: Principles and Practice. WB Saunders, Philadelphia 1999. p. 616.
  10.  Spong CY, Mercer BM, D'alton M, Kilpatrick S, Blackwell S, Saade G (2011): Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol. 2011;118(2 Pt 1):323.
  11. Lavery JP (1990): Placenta previa. Clin Obstet Gynecol. 33(3):414.

Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Gynäkologie und Geburtshilfe

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