Persistieren des Ductus arteriosus

Synonyme: Ductus Botalli apertus, Ductus arteriosus persistens, PDA

Definition

Persistieren des Ductus arteriosus

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Als persistierender Ductus arteriousus Botalli wird die Gefäßverbindung zwischen Aorta und linker Pulmonalarterie oder Pulmonalarterienkonfluens bezeichnet, sofern nach der Geburt die Verbindung nach 3 Monaten nicht verschlossen ist.


Ätiologie

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Pathophysiologie einer Persistenz des Ductus arteriosus Botalli:

  • physiologischerweise bewirkt die Shuntumkehr nach der Geburt und das damit verbundene Fließen von oxygeniertem Blut durch die A. pulmonalis ein Obliterieren des Ductus arteriosus
  • unterbleibt der Verschluss, führt der resultierende Links-Rechts Shunt (Herzinssuffizienz als Folge) zur Volumenbelastung des pulmonalen Kreislaufes
  • im Verlauf kann über eine enstandene pulmonale Hypertonie (aufgrund der zu hohen Volumenbelastung des Pulmonalkreislaufes) eine erneute Shuntumkehr erfolgen => nicht oxygeniertes Blut aus der A. pulmonalis gelangt über die Aorta in den Körperkreislauf (Eisenmengersyndrom)

Ursachen der ausbleibenden Obliteration / Persistenz des Ductus arteriosus Botalli:

  • postpartale Hypoxie
  • pulmonale Hypertonie
  • Frühgeburt
  • spezifische Histologie des Ductus
  • Rötelnembryopathie oder Fetopathie

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie einer Persistenz des Ductus arteriosus Botalli:

  • 2,5 auf 10.000 Geburten
  • 5-10% aller angeborenen Vitien
  • bei Frühgeburt in 80% d.F.
  • w>m

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beschwerden beim persistierenden Ductus arteriosus sind abhängig von Shuntgröße und pulmonalen Widerstandsverhältnissen.

Folgende Informationen sind zu erheben:

  • Belastungsdyspnoe?
  • Ruhedyspnoe?
  • Palpitationen?
  • häufige bronchopulmonale Infekte?
  • Zyanose?

Diagnostik

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Die Diagnostik einer Persistenz des Ductus arteriosus Botalli stellt sich folgendermaßen dar:

  • Klinik: Pulsus celer et altus
  • Auskultation: systolisch-dyastolisches "Maschinengeräusch" mit Punctum maximum im 2. ICR
  • EKG: Zeichen der Linksherzbelastung
  • Röntgen-Thorax: Vermehrung der Lungendurchblutung, Herz vergrößert
  • (Herzkatheter)

Klinik

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Der persistierende Ductus arteriosus kann je nach Größe eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Inspektion/Palpation

mittelgroßer PDA:

  • Azyanotischer Patient
  • Belastungsdyspnoe
  • bronchopulmonale Infekte
  • Herzbuckel
  • große Blutdruckamplitude, Pulsus celer et altus
  • Herzspitzenstoß: hyperaktiv, verbreitert, nach unten und außen verlagert
  • hebende Pulsationen über der A. pulmonalis
  • systolisch- diastolisches Schwirren am linken oberen Sternumrand

Eisenmenger-PDA:

  • Zyanose
  • fehlender oder abgeschwächter linksventrikulärer Impuls
  • tastbarer Pulmonalklappenschluss
  • hebende Pulsationen über dem rechten Ventrikel
  • Trommelschlägelzehen, Urglasnägel an den Zehen

Auskultation:

  • kleiner PDA: regelrecht gespaltener 2.Ton im 2.ICR links
  • mittelgroßer PDA: paradox gespaltener 2.Ton im 2.ICR links, kontinuierliches systolisch-diastolisches Maschinengeräusch im 2.ICR links infraklavikulär
  • Eisenmenger-PDA: singulärer paukender 2.Ton im 2.ICR links, frühdiastolisches Decrescendo- Geräusch (Pulmonalklappeninsuffizienz= Graham-Steell-Geräusch)

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei persistierendem Ductus arteriosus umfassen:

medikamentös: Prostaglandininhibitoren z.B. Indometacin

interventionell:

  • Verschluss mittels Okkludersystem
  • in ca. 10 % d. F. verbleibt ein Restshunt

operativ:

  • Ligatur des Ductus (cave: komplexe Herzvitien die den offen Ductus benötigen um Überleben zu sichern wie z.B. VSD, Fallot-Tetralogie, etc.)
  • Indikationsstellung nach Schwere der Erkrankung (bei Neugeborenen mit Zeichen der Herzinsuffizienz sofortige Op, ansonsten Op im Vorschulalter)

Komplikationen

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Beim persistierenden Ductus arteriosus kommen folgende Komplikationen vor:

  • Endarteriitis evtl. mit septischen Embolien, Lungenabzessen
  • Herzinsuffizienz
  • Duktusverkalkungen, Aneurysmata
  • Eisenmengerreaktion (Shuntumkehr aufgrund von Anstieg des pulmonalen Widerstandes über Widerstand des Körperkreislaufes)

Zusatzhinweise

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Einteilung:Lungenzeitvolumen/Körperzeitvolumen = Qp/Qs

  • kleiner persistierender Ductus arteriosus: Qp/Qs < 1,5:1 Links-Rechts-Shunt
  • mittelgroßer persistierender Ductus arteriosus: Qp/Qs 1,5-2:1 Volumenbelastung von linken Vorhof, linker Ventrikel. Pulmonalgefäße
  • großer persistierender Ductus arteriosus: Qp/Qs >2:1 Eisenmenger- Syndrom: ireversibler Umbau der Lungenarteriolen, Anstieg des Lungengefäßwiderstandes, Shuntumkehr (Rechts-Links)

Prognose:

  • ohne Op: 40 % versterben bis zum 40 LJ.
  • Op-Letalität Elektiveingriff <2%
  • bei erfolgreicher Op normale Lebenserwartung

Literaturquellen

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  1. (2008) Henne-Bruns D, Dürig M, Kremer B - Chirurgie - Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 3. Auflage
  2. (2008) Berchtold - Chirurgie - Elsevier, München, 6. Auflage
  3. (2007) Mayatepek E - Pädiatrie - Elsevier, München, 1. Auflage
  4. (2009) Gerd Herold - Innere Medizin - Herold
  5. H.-P.- Bruch, O.Trentz- Berchthold Chirurgie 5.Auflage - Elsevier Urban&Fischer Verlag
  6. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  7. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  8. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  9. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  10. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer

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