Onychomykose

Synonyme: Tinea unguium, Nagelpilz

Definition

Onychomykose

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Die Onychomykose ist eine chronische, langsam verlaufende, durch Dermatophyten hervorgerufene Pilzinfektion, die vor allem die Finger- und Zehennägel betrifft.


Ätiologie

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Die häufigsten Erreger der Onychomykose sind:

  • Trichphyton rubrum
  • Trichophyton mentagrophytes

Faktoren, die bei der Entstehung der Infektion eine wichtige Rolle spielen, sind:

  • Genetische Disposition
  • Zelluläre Immundefekte
  • Periphere Durchblutungsstörungen
  • Chronische Traumatisierung der Zehen in engen Schuhen und beim Sport
  • Störungen des Nagelwachstums durch andere Erkankungen

Epidemiologie

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  • 5-12 % der europäischen Bevölkerung haben eine Nagelmykose.
  • Die Häufigkeit nimmt mit dem Alter zu.

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Onychomykose sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Wann ist die Hauterkrankung erschienen?
  • Lokalisation? 
  • Verlauf?
  • Chronische Traumatisierung der Zehen: enge Schuhe? Sport?
  • Störungen des Nagelwachstums?
  • Periphere Durchblutungsstörungen?
  • Hauterkrankungen bei Angehörigen?
  • Autoimmune Erkrankungen? andere Grunderkrankungen?
  • Medikamenteneinnahme? Selbstmedikation? Bisherige Therapie? Mit welchem Erfolg?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Onychomykose sind relevant:

  • Anamnese
  • klinische Inspektion (Rötung, Schuppung)
  • Inspektion des betroffenen Nagelareals mittels UV-Licht (Wood-Licht-Lampe) zur Aufdeckung klinisch nur diskret befallener Areale mit bestimmten Dermatophyten oder Malasseziaarten sowie orientierender Einordnung der Erreger
  • Mikroskopischer Nachweis von Pilzelementen (Hyphen und Sporen) im Nativpräparat
  • Materialentnahme vom "aktiven Rand" der Mykose! → Kultur von Gewebeproben (Anzüchtung von den Keinem auf geeigneten Nährböden i.d.R. bei 28° C bzw. Raumtemperatur über 1 bis 3 - 4 Wochen, je nach dem Spezies; im Falle von Wachstum: makroskopische und mikroskopische Beurteilung auf morphologischer Basis möglich)
  • evtl. Materialgewinnung zur weiteren Labordiagnostik
  • evtl. PCR (Pilznachweis)

Klinik

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Die Onychomykose wird durch folgende klinische Merkmale gekennzeichnet:

Lokalisation: Nägel der Zehen, seltener der Finger

Man unterscheidet vier verschiedene Typen:

  • distal-lateraler subungualer Typ: 95 % der Fälle; verursacht meistens durch Trichophyton rubrum; unter den Nagelecken weiß-gelbe krümelig-pudrige Massen, die sich über Monate entlang der Nagelränder ausbreiten
  • proximaler subungualer Typ: initial weiß-gelbliche Verfärbung am proximalen Nagelfalz, schreitet mit Wuchsstörungen des Nagels fort; meistens HIV-Patienten betroffen  
  • superfizieller weißer Typ: scharf und bizarr begrenzte weiße, raue Flecken, an der dorsalen Nagelplatte; Verlauf: langsam progredient
  • totale Onychodystrophie (Maximal- oder Endform aller Typen): Befall des gesamten Nagels inklusive der Nagelmatrix; schwere Heilung 

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei Onychomykose umfassen folgendes:

Behandlung durch eine kombinierte systemische und lokale antimykotische Therapie (Heilungsrate ca. 70 %):

  • topischer antimykotischer Nagellack (z.B. Ciclopiroxolamin)
  • Der Nagellack wird in dünner Schicht im ersten Monat jeden zweiten Tag aufgetragen, im zweiten Monat - mindestens zweimal wöchentlich und ab dem dritten Monat - 1-mal wöchentlich.
  • Die Behandlung bei Kindern sollte nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden.

zusätzlich:

  • Triazole (Wirkort: Plasmamembran, Ergosterinbiosynthese-Inhibition; fungistatische Wirkung) z.B. Itraconazol oder Fluconazol: 
  • Itraconazol Hartkapseln: Dosierung bei Erwachsenen und Kindern > 12 Jahre: Fußnägel: 200 mg 2-mal täglich über 7 Tage, gefolgt von einer Einnahmepause von 3 Wochen, insgesamt 3 Behandlungszyklen; Fingernägel: 200 mg 2-mal täglich über 7 Tage, gefolgt von einer Einnahmepause von 3 Wochen, insgesamt 2 Behandlungszyklen oder: 200 mg 1-mal täglich über 3 Monate.
  • Dosierung bei Kindern (unter 12 Jahren): nur begrenzte klinische Erfahrungen; die Behandlung sollte nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden.

oder

  • Fluconazol Hartkapseln; Dosierung bei Erwachsenen und Jugendlichen: 1-mal wöchentlich 150 mg oder 300mg, je nach der Ausprägung der Infektion; Die Dauer der Behandlung beträgt 6 bis 9 Monate.
  • Fluconazol sollte bei Kindern unter 1 Jahr nicht angewendet werden (nur begrenzte Erfahrung). Das Medikament sollte bei Kindern unter 16 Jahren nur angewendet werden, wenn keine therapeutische Alternative zur Verfügung steht.

oder

  • Terbinafin (Allylamine; Wirkort: Plasmamembran, Ergosterinbiosynthese-Inhibition; fungizide Wirkung); Dosierung bei Erwachsenen: 1 Tablette (250 mg) täglich, die Behandlung dauert in der Regel 3 Monate;
  • Dosierung bei Kindern unter 12 Jahren: nur begrenzte klinische Erfahrungen; die Behandlung sollte nur nach strenger Indikationsstellung durchgeführt werden.

Komedikation muss berücksichtigt werden (es kann zu schwer wiegenden Interaktionen kommen!)

Rezidivrate: mindestens 10 % pro Jahr


Komplikationen

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Bei der Onychomykose kommen folgende Komplikationen vor:

  • Veränderung von Nagelplatte, Nagelbett, Nagelmatrix
  • vollständige Zerstörung des gesamten Nagelbettes
  • irreversibler Nagelverlust 

Zusatzhinweise

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Zur Onychomykose liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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  1. (2005) Ingrid Moll - Duale Reihe - Dermatologie -  Thieme Verlag, 6. Auflage
  2. (2005) Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC, Landthaler M - Dermatologie und Venerologie - Springer, Heidelberg
  3. (2007) Petres, Rompel - Operative Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Springer
  4. (2009) AWMF - Leitlinie - Onychomykose
  5. (2010) Rote Liste
  6. www.fachinfo.de
  7. (2009) Rassner G - Dermatologie, Lehrbuch und Atlas - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  8. (2009) Fritsch P - Dermatologie und Venerologie für das Studium - Springer Verlag
  9. (2007) Altmeyer P - Dermatologische Differenzialdiagnose, Der Weg zur klinischen Diagnose - Springer

Assoziierte Krankheitsbilder zu Onychomykose

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