Obere gastrointestinale Blutung

Definition

Obere gastrointestinale Blutung

Die Blutungsquelle einer oberen gastrointestinalen Blutung liegt proximal des Treitz´Bandes. Somit kann sie Ösophagus, Magen oder Duodenum betreffen.

Endoskopische Klassifizierung der Blutungsaktivität nach Forrest:

Forrest I: aktive gastrointestinale Blutung:

• I a: spritzende art. Blutung
• I b: sickernde Blutung

 Forrest II: inaktive gastrointestinale Blutung:

• II a: Läsion mit Gefäßstumpf
• II b: Koagelbedeckte Läsion
• II c: Hämatinbelegte Läsion

 Forrest III: Läsion ohne Blutungszeichen

Ätiologie

Obere gastrointestinale Blutung

Die Ursachen oberer gastrointestinaler Blutungen sind sind:

• Ulzera duodeni/ventriculi
• Gastroduodenale Erosionen
• Refluxösophagitis
• Varizen (Ösophagus/Magenfundus)
• Mallory-Weiss-Syndrom
• Magenkarzinom
• iatrogen (OP, Endoskopie)
• aortoduodenale Fistel
• Trauma
• Seltenere Ursachen: Angiodysplasien, isolierte Angiodysplasien oder streifenförmige Gefäßveränderungen, Hämobilie (Blutungen aus dem Gallengang nach Traumen, Tumoren u.a.)
• nicht identifizierbar

Epidemiologie

Obere gastrointestinale Blutung

Die Inzidenz oberer gastrointestinaler Blutungen in Deutschland liegt bei  55-150:100.000/J

Dabei sind:

• 50% Ulcusblutungen
• 20% Varizen
• 5% Karzinome
• 5% Oesophagitis
• 5% Erosionen
• 5% Mallory - Weiss - Syndrom
• 1% Dünndarmblutungen

Differentialdiagnosen

Obere gastrointestinale Blutung

• Blutung aus Magen und Duodenum
• Blutung aus dem Ösophagus
• Magenkarzinom
• Magenulkus
• Komplizierte Ulkus
• Ösophaguskarzinom
• Spontanruptur des Ösophagus
• Andere Magentumoren (nicht Magenkarzinom)
• Gastroduodenale Ulkuskrankheit
• Ösophaguskarzinom
• Ulcus ventriculi
• Ösophagusfremdkörper
• Ösophaguskarzinom
• Ösophagusvarizenblutung
• Magenkarzinom
• Anästhesie beim Ösophaguskarzinom
• Akute gastrointestinale Blutung

Anamnese

Obere gastrointestinale Blutung

Bei oberen gastrointestinalen Blutungen sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Übelkeit? Erbrechen? Bluterbrechen?
• Vorausgegangene Operation, Trauma, Verbrennung?
• Arthralgien, Einnahme von Antiphlogistika?
• Nüchternschmerz?
• Alkoholabusus?
• Auslandsaufenthalt?
• Bekannte Leberzirrhose?
• Sodbrennen?
• Anämie?
• Hypovolämie?
• Teerstuhl?

Diagnostik

Obere gastrointestinale Blutung

Zur diagnostischen Abklärung der oberen gastrointestinalen Blutungen sind relevant:

• Klinik (Hämatemesis, Meläna, Hämatochezie)
• Blutnachweis im Magen (Magensonde und Magenspülung)

 Engmaschige Kontrolle von:

• Klinik (Blässe, Schwäche, Schwindel, Durst u.a.)
• Kreislaufparameter (Puls, Blutdruck, ZVD u.a.)
• Labor (Hb, Hkt – cave: diese Werte ändern sich zu Beginn nicht, Nierenfunktion, Gerinnungsanalyse u.a.)

Lokalisationsdiagnostik:

• Endoskopie des Verdauungstraktes (hier Gastroduodenalspiegelung)
• Videokapselendoskopie (geschluckte Minikamera): wenn Blutungsverdacht bei unauffälliger Gastroskopie und Koloskopie, Kontraindikation: Stenosen
• Nuklearmedizinische Verfahren: es muss eine aktive Blutung vorliegen
• Selektive Arteriografie: Voraussetzung ist eine arterielle Blutung > 1ml/min, ermöglicht eine genaue Lokalisation

Klinik

Obere gastrointestinale Blutung

Obere gastrointestinale Blutungen können ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• Symptome der Blutungsanämie und evtl. Symptome eines hypovolämischen Schocks
• erstes Anzeichen einer Blutung ist der beschleunigte Puls
• Hämatemesis (Erbrechen von rotem oder kaffeesatzartigem Blut, typisch aber nicht obligat),
• Meläna (Teerstuhl, schwarzer glänzender, klebriger Stuhl)
• bei starker Blutung evtl. Hämatochezie (rote Darmblutung)

Therapie

Obere gastrointestinale Blutung

Die therapeutischen Möglichkeiten bei oberer gastrointestinaler Blutungen umfassen:

• zu 70 - 80% spontane Rückbildung

• Volumenersatz, Blutgruppenbestimmung + Bereitstellung von Blutkonserven, bei Bedarf Bluttransfusion
• Lokalisationsdiagnostik + gezielte Blutstillung
• Behandlung von Komplikationen und Prophylaxe eines Rezidivs

Sofortmaßnahmen:

• Flachlagerung 
• Volumensubstitution
• Sauerstoffzufuhr (3l/min per Nasensonde)
• Erykonzentrate bestellen (mind. 4 Konserven)
• Nulldiät, Magensonde und Magenspülung
• endoskopische Diagnostik und ggf. Therapie
• chirurgisches Konsil

Zum Volumenersatz:

Kolloidale Blutersatzmittel (HÄS) und kristalloide Lösungen. Bei Massentransfusion auch FFP und Thrombozytenkonzentrate geben

Zur gezielten Blutstillung:

• PPI-Gabe + Unterspritzung z.B. mit verdünnter Adrenalinlösung, Injektion von Fibrinkleber, Verschluss eines sichtbaren Gefäßstumpfes durch Hämoclip

• nicht kardioselektive-ß-Blocker
• Terlipressin initial 1-2mg i.v.:
  Erhaltung 1mg i.v. alle 4-6 Stunden
  max. 8-9 mg pro Tag (bei 70 kg)

Blutung aus gastroösophagealen Varizen: Endoskopisch

• Sklerotherapie: Histoacryl intra-/paravarikös injezieren
• Ligatur
• Stentimplantation: expandierender, innen beschichteter Metallstent

Prophylaxe eines Rezidivs:

Programmierte Injektionsbehandlung blutungsgefährdeter Läsionen + PPI-Therapie, initial hochdosiert, bei Nachweis von Helicobacter pylori zusätzlich HP-Eradikation

Bei starker arterieller Blutung:

Kreislauf stabilisieren und Versuch einer endoskopischen Blutstillung, wenn nicht erfolgreich, dann operative Ulkusumstechung + extraluminale Gefäßligatur der A. gastroduodenalis oder radiologisch interventionelle Embolisation bei multimorbiden Patienten

Komplikationen

Obere gastrointestinale Blutung

Komplikationen oberer gastrointestinaler Blutungen sind:

• hypovolämischer Schock bei starken Blutungen
• Aspirationspneumonie
• Rezidivblutung
• Mediastinalemphysem

Zusatzhinweise

Obere gastrointestinale Blutung

Zu oberen gastrointestinalen Blutungen liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.

Literaturquellen

Obere gastrointestinale Blutung

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