Obere gastrointestinale Blutung

Synonyme: Magen-Darm-Blutung, GIT-Butung, OGI

Definition

Obere gastrointestinale Blutung

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Die Blutungsquelle einer oberen gastrointestinalen Blutung liegt proximal des Treitz´Bandes. Somit kann sie Ösophagus, Magen oder Duodenum betreffen.

Endoskopische Klassifizierung der Blutungsaktivität nach Forrest:

Forrest I: aktive gastrointestinale Blutung:

  • I a: spritzende art. Blutung
  • I b: sickernde Blutung

 Forrest II: inaktive gastrointestinale Blutung:

  • II a: Läsion mit Gefäßstumpf
  • II b: Koagelbedeckte Läsion
  • II c: Hämatinbelegte Läsion

 Forrest III: Läsion ohne Blutungszeichen


Ätiologie

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Die Ursachen oberer gastrointestinaler Blutungen sind sind:

  • Ulzera duodeni/ventriculi
  • Gastroduodenale Erosionen
  • Refluxösophagitis
  • Varizen (Ösophagus/Magenfundus)
  • Mallory-Weiss-Syndrom
  • Magenkarzinom
  • iatrogen (OP, Endoskopie)
  • aortoduodenale Fistel
  • Trauma
  • Seltenere Ursachen: Angiodysplasien, isolierte Angiodysplasien oder streifenförmige Gefäßveränderungen, Hämobilie (Blutungen aus dem Gallengang nach Traumen, Tumoren u.a.)
  • nicht identifizierbar

Epidemiologie

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Die Inzidenz oberer gastrointestinaler Blutungen in Deutschland liegt bei  55-150:100.000/J

Dabei sind:

  • 50% Ulcusblutungen
  • 20% Varizen
  • 5% Karzinome
  • 5% Oesophagitis
  • 5% Erosionen
  • 5% Mallory - Weiss - Syndrom
  • 1% Dünndarmblutungen

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei oberen gastrointestinalen Blutungen sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Übelkeit? Erbrechen? Bluterbrechen?
  • Vorausgegangene Operation, Trauma, Verbrennung?
  • Arthralgien, Einnahme von Antiphlogistika?
  • Nüchternschmerz?
  • Alkoholabusus?
  • Auslandsaufenthalt?
  • Bekannte Leberzirrhose?
  • Sodbrennen?
  • Anämie?
  • Hypovolämie?
  • Teerstuhl?

Diagnostik

Obere gastrointestinale Blutung

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Zur diagnostischen Abklärung der oberen gastrointestinalen Blutungen sind relevant:

  • Klinik (Hämatemesis, Meläna, Hämatochezie)
  • Blutnachweis im Magen (Magensonde und Magenspülung)

 Engmaschige Kontrolle von:

  • Klinik (Blässe, Schwäche, Schwindel, Durst u.a.)
  • Kreislaufparameter (Puls, Blutdruck, ZVD u.a.)
  • Labor (Hb, Hkt – cave: diese Werte ändern sich zu Beginn nicht, Nierenfunktion, Gerinnungsanalyse u.a.)

Lokalisationsdiagnostik:

  • Endoskopie des Verdauungstraktes (hier Gastroduodenalspiegelung)
  • Videokapselendoskopie (geschluckte Minikamera): wenn Blutungsverdacht bei unauffälliger Gastroskopie und Koloskopie, Kontraindikation: Stenosen
  • Nuklearmedizinische Verfahren: es muss eine aktive Blutung vorliegen
  • Selektive Arteriografie: Voraussetzung ist eine arterielle Blutung > 1ml/min, ermöglicht eine genaue Lokalisation

Klinik

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Obere gastrointestinale Blutungen können ein oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  • Symptome der Blutungsanämie und evtl. Symptome eines hypovolämischen Schocks
  • erstes Anzeichen einer Blutung ist der beschleunigte Puls
  • Hämatemesis (Erbrechen von rotem oder kaffeesatzartigem Blut, typisch aber nicht obligat),
  • Meläna (Teerstuhl, schwarzer glänzender, klebriger Stuhl)
  • bei starker Blutung evtl. Hämatochezie (rote Darmblutung)

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei oberer gastrointestinaler Blutungen umfassen:

  • zu 70 - 80% spontane Rückbildung
  • Volumenersatz, Blutgruppenbestimmung + Bereitstellung von Blutkonserven, bei Bedarf Bluttransfusion
  • Lokalisationsdiagnostik + gezielte Blutstillung
  • Behandlung von Komplikationen und Prophylaxe eines Rezidivs

Sofortmaßnahmen:

  • Flachlagerung 
  • Volumensubstitution
  • Sauerstoffzufuhr (3l/min per Nasensonde)
  • Erykonzentrate bestellen (mind. 4 Konserven)
  • Nulldiät, Magensonde und Magenspülung
  • endoskopische Diagnostik und ggf. Therapie
  • chirurgisches Konsil

Zum Volumenersatz:

Kolloidale Blutersatzmittel (HÄS) und kristalloide Lösungen. Bei Massentransfusion auch FFP und Thrombozytenkonzentrate geben

Zur gezielten Blutstillung:

  • PPI-Gabe + Unterspritzung z.B. mit verdünnter Adrenalinlösung, Injektion von Fibrinkleber, Verschluss eines sichtbaren Gefäßstumpfes durch Hämoclip
  • nicht kardioselektive-ß-Blocker
  • Terlipressin initial 1-2mg i.v.:
    Erhaltung 1mg i.v. alle 4-6 Stunden
    max. 8-9 mg pro Tag (bei 70 kg)

Blutung aus gastroösophagealen Varizen: Endoskopisch

  • Sklerotherapie: Histoacryl intra-/paravarikös injezieren
  • Ligatur
  • Stentimplantation: expandierender, innen beschichteter Metallstent

Prophylaxe eines Rezidivs:

Programmierte Injektionsbehandlung blutungsgefährdeter Läsionen + PPI-Therapie, initial hochdosiert, bei Nachweis von Helicobacter pylori zusätzlich HP-Eradikation

Bei starker arterieller Blutung:

Kreislauf stabilisieren und Versuch einer endoskopischen Blutstillung, wenn nicht erfolgreich, dann operative Ulkusumstechung + extraluminale Gefäßligatur der A. gastroduodenalis oder radiologisch interventionelle Embolisation bei multimorbiden Patienten


Komplikationen

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Komplikationen oberer gastrointestinaler Blutungen sind:

  • hypovolämischer Schock bei starken Blutungen
  • Aspirationspneumonie
  • Rezidivblutung
  • Mediastinalemphysem

Zusatzhinweise

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Zu oberen gastrointestinalen Blutungen liegen derzeit keine weiteren Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

Obere gastrointestinale Blutung

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  1. (2008) Herold, Innere Medizin, Gerd Herold und Mitarbeiter, Köln
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  4. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
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  7. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
  8. (2007) Henne-Bruns D, Düring M, Kremer B - Chirurgie - Thieme, Stuttgart, Duale Reihe
  9. (2010) Müller M - Chirurgie für Studium und Praxis - 2010/11,10. Aufl. - Medizinische Verlags- und Informationsdienste
  10. (2009) Schiergens T - BASICS Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  11. (2008) Berchtold R, Bruch H.-P, Trentz O - Chirurgie ,6. Aufl. - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
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  13. (2007) Siewert R - Basiswissen Chirurgie - Springer Verlag, Berlin
  14. (2007) Kloeters O, Müller M - Crashkurs Chirurgie - Urban & Fischer, Elsevier
  15. (2006) Siewert J. R - Chirurgie - Springer, Berlin
  16. (1999) Koslowski L, Bushe K, Junginger T, Schwemmle K - Die Chirurgie - Schattauer, F.K. Verlag

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