Non-Hodgkin-Lymphome

Definition

Non-Hodgkin-Lymphome

Non-Hodgkin-Lymphome (NHL) sind eine heterogene Gruppe maligner Tumoren verschiedener Subpopulationen des lymphatischen Systems.

Ätiologie

Non-Hodgkin-Lymphome

Pathogenese der Non-Hodgkin-Lymphome:

• in der Mehrzahl der Fälle sind die Genloci der Immunglobulinketten in typspezifischen choromosomalen Translokationen involviert
• ungehemmmte Lymphozytenteilung bei gleichzeitigem Apoptose - Ausbleiben
• Lymphozyten verdrängen andere Zellen
• von B - oder T - Lymphocyten ausgehend

• Fehlender Nachweis von Hodgkin- und Sternberg- Reed Zellen
• 30% leukämische Manifestation

Erhöhtes Risiko von Non-Hodgkin-Lymphomen:

• bei gewissen Immundefekten (z.B. Wiskott-Aldrich-Syndrom, Ataxia teleangiectatica) und nach Organtransplantation treten NHL gehäuft auf
• außerdem können sie bei X-gekoppeltem lymphoproliferativem Syndrom (EBV), bei HIV-, Hepatitis-C- und Helicobacterpylori-Infektionen entstehen

Epidemiologie

Non-Hodgkin-Lymphome

Zur Epidemiologie von Non-Hodgkin-Lymphomen: 

• 6 – 10/100 000 Fälle pro Jahr
• Risiko bei AIDS-Pat. bis zu 1000x erhöht
• Männer ca. 1,5-2x häufiger betroffen als Frauen der Anteil der NHL an allen kindlichen Tumoren beträgt etwa 7%
• bei Diagnosestellung sind die Patienten durchschnittliche 9 Jahre alt

Differentialdiagnosen

Non-Hodgkin-Lymphome

• Maligne Tumoren des Dünndarms
• Benigne Tumoren des Dünndarms
• Tuberkulose
• Toxoplasmose
• Sarkoidose
• Hodgkin-Lymphom
• Infektiöse Mononukleose
• AIDS

Anamnese

Non-Hodgkin-Lymphome

Bei Non-Hodgkin-Lymphomen sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Symptomatik?
• Inspektion
• zervikale schmerzlose Lymphknotenschwellung?
• Atemnot?
• palpabler Tumor (abdominal)?
• Schmerzen (abdominal)?
• Hepatomegalie?
• Infektion?
• Grunderkrankung?
• Bestrahlung?
• Transplantation?
• Chemotherapie?
• Fieber?
• Gewichtsverlust?
• Nachtschweiß?
• Abgeschlagenheit?
• Müdigkeit?
• Blutbild
• Genetik

Diagnostik

Non-Hodgkin-Lymphome

Die Diagnostik von Non-Hodgkin-Lymphomen gestaltet sich wie folgt:

• Biopsie: und histologische Untersuchung aus Lymphknoten oder Primärtumor entscheidend
• Blutbild kann normal sein
• Harnsäure und LDH sind oft erhöht
• Bildgebung: Sonographie, Röntgen, Kernspintomographie betroffener Regionen
• Knochenmarkpunktion: Ausschluss einer Knochenmarkbeteiligung (>5% Blasten)
• Zytogenetik und Molekulargenetik: Nachweis von Translokationen und Rearrangements

Klinik

Non-Hodgkin-Lymphome

Non-Hodgkin-Lymphome können eines oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

• eine zervikale schmerzlose Lymphknotenschwellungist das häufigste klinische Leitsymptom
• mediastinale Tumoren Können zu Atemnot und oberer Einflussstauung führen
• abdominelle Tumoren fallen durch eine palpable Resistenz und Schmerzen auf
• häufig besteht eine Hepatosplenomegalie
• Anämiesymptome, Infektanfälligkeit
• ggf. B-Symptomatik

Labor:

• Anämie
• Leukopenie oder Leukocytose
• Thrombocytopenie
• BSG, α2 - Globuline, Fibrinogen erhöht
• Eisen erniedrigt, Ferritin erhöht
• LDH erhöht, ß2 Mikroglobulin erhöht

Therapie

Non-Hodgkin-Lymphome

Zu den therapeutischen Möglichkeiten bei Non-Hodgkin-Lymphomen:

• die Unterteilung inlymphoblastische und nicht-lymphoblastische Lymphome ist die therapiestrategisch wichtigste
• für lymphoblastische Lymphome sind Therapiestrategien mit kontinuierlicher Zytostatikaexposition über längere Zeiträume, wie sie bei ALL angewandt werden, effektiv
• Lymphome vom Burkitt-Typ, andere hochmaligne nichtlymphoblastische Lymphome und großzellig-anaplastische Lymphome sprechen besser auf kurze, intensive Chemotherapiekurse mit hoher Dosisintensität unter Verwendung von Kortikosteroiden, Chyclophosphamid und Methotrexat an
• die wichtigste Kriterien zur Stratifizierung der Therapieintensität sind das Stadium, die Tumormasse und der ZNS-Befall

Übersicht:

• Niedrigmaligne NHL Stad. I + II: kurative Radiotherapie
• Niedrigmaligne NHL Stad. III + IV: palliative Chemotherapie 
• Hochmaligne NHL: Polychemotherapie mit oder ohne Radiotherapie

Prognose:

• mit einer nach o.g. Kriterien Stratifizierung Therapie haben die Kinder mit allen NHL-Formen vergleichbare Überlebenschancen
• die Prognose ist mit einem rezidivfreien Überleben von 82% gut
• bei Patienten mit B-NHL/B-ALL kann nach etwa 6-9 Monaten, bei großzellig-anaplastischen Lymphomen nach etwa 1 Jahr Rezidivfreiheit von einer Heilung ausgegangen werden
• für alle NHL-Formen gilt, dass Patienten, die ein Rezidiv während der Erstbehandlung erleiden, so gut wie keine Überlebenschance haben

Komplikationen

Non-Hodgkin-Lymphome

Bei Non-Hodgkin-Lymphomen kommen folgende Komplikationen vor:

• Sepsis
• thrombopenische Blutungen

Zusatzhinweise

Non-Hodgkin-Lymphome

Stadieneinteilung (nach Ann Arbor): 

1. Stadium I: nur eine LK - Region befallen
2. Stadium II: mehrere LK - Regionen auf 1 Zwerchfellseite befallen
3. Stadium III: paraaortale LK auf beiden Zwerchfellseiten befallen
4. Stadium IV: extralymphatische Organe befallen

Klassifikation der Non-Hodgkin-Lymphome:

• die ausgedehnten Klassifikationen, die für Lymphome im Erwachsenenalter entwickelt wurden, haben in der Pädiatrie wenig Bedeutung
• die aktuelle WHO-Klassifikation unterscheidet Neoplasien der Vorläufer-B- und -T-Zellen sowie Neoplasien der reifen B- und T-Zellen
• bei den meisten NHL im Kindesalter handelt es sich um hochmaligne diffuse Neoplasien
• drei Formen werden aufgrund ihrer morphologischen, immunologischen und zytogenetischen Charakteristika unterschieden

 1. Kleinzellige Lymphome (Burkitt-Lymphome):

• diese Untergruppe ist mit 50% am häufigsten
• bei der endemischen Form handelt es sich um den häufigsten Tumor bei Kindern im tropischen Afrika
• in Europa kommt fast nur die sporadische Form vor
• eine assoziierte EBV-Infektion kommt bei der endemischen Form in >90% der Fälle, bei der sporadischen Form nur in 20% der Fälle vor
• bei > 25% Blasten in Knochenmark spricht man von B-ALL
• Charakteristisch ist eine Dysregulation des auf dem langen Arm von Chromosom 8 liegenden c-myc-Onkogens durch Translokationen und Juxtaposition zu einem Immunglobulingen

 2. Lymphoblastische T-Zell-Lymphome:

• 20-25% der NHL gehören zu dieser Gruppe
• die Zellen ähneln überwiegend T-Zellen aus dem Thymus und zu einem geringeren Anteil B-Vorläufer-Zellen
• es besteht häufiger ein Mediastinalbefall als bei den anderen Formen
• verschiedene Translokationen führen zu Dysregulation der Expression eines Protoonkogens infolge Juxtaposition zu einem T-Zell-Rezeptor-Gen

3. Großzellig-anaplastische Lymphome:

• weniger als 10% der NHL bei Kindern gehören zu dieser Gruppe
• morphologisch finden sich pleomorphe anaplastische Zellen, die CD30 (Ki-1-Antigen) exprimieren
• immunologisch werden T-und Null-Typ unterscheiden
• ätiologisch wurden unterschiedliche Translokationen identifiziert, die zu Fusionsgenen führen

Stadieneinteilung

• Die NHL-Stadien bei Kindern werden z.B. nach der modifizierten St.-Jude-Klassifikation eingeteilt

Literaturquellen

Non-Hodgkin-Lymphome

1. F. Kaestner, J. Warzok, C. Zechmann - Innere Medizin - Urban & Fischer
2. Classen, Diehl, Kochsiek - Innere Medizin - Urban & Fischer
3. Roche - Lexikon Medizin - Urban & Fischer
4. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
5. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
6. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
7. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
8. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
9. A.C. Muntau - Intensivkurs Pädiatrie - Urban u. Fischer
10. V. Schumpelick, N. Bleese, U. Mommsen - Kurzlehrbuch Chirurgie - Thieme Verlag