Nierenzellkarzinom

Definition

Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom ist der häufigste maligne Nierentumor im Erwachsenenalter (90%). Es entwickelt sich aus dem Nierenparenchym.

Ätiologie

Nierenzellkarzinom

Die Ursachen des Nierenzellkarzinoms sind unbekannt.

• Vermutung:
• hormonelle Einflüsse
• genetische Faktoren (Translokation zwischen Chromosom 3 und 8)
• cholesterol- und fettreiche Nahrung
• Nikotin- und Kaffeeabusus
• terminale Niereninsuffizienz (bei Zystennieren)
• von Hippel-Lindau-Krankheit
• M. Bourneville-Pringle
• tuberöse Sklerose
• Familienanamnese eines Nierenzellkarzinoms
• Ausgangspunkt des Tumors ist die Nierenrinde (maligne Degeneration des Tubulusepithels)

Epidemiologie

Nierenzellkarzinom

Zur Epidemiologie des Nierenzellkarzinoms:

• ca. 2% aller Tumorerkrankungen
• Männer doppelt so häufig vom Nierenzellkarzinom betroffen als Frauen
• Altersgipfel: 55 - 70 Jahre
• Häufiger erkranken Menschen aus Nordamerika, Skandinavien. (Zusammenhang unklar)

Differentialdiagnosen

Nierenzellkarzinom

• Hydronephrose und Pyonephrose
• Harnwegsinfektion bei polyzystischen Nieren des Erwachsenen
• Einfache Nierenzysten
• Multiple Nierenzysten
• Benigne Nierentumoren
• Urolithiasis
• Nierenzysten

Anamnese

Nierenzellkarzinom

Beim Nierenzellkarzinom sind folgende Informationen von Bedeutung:

• Mikro-/Makrohämaturie?
• Palpation
• Flankenschmerz?
• Fieber?
• Gewichtsverlust?
• Nachtschweiß?
• Anämie?
• Hyperkalzämie?
• Hypertonie?
• Nierenkolik?
• Abgang von Blutkoageln?
• linksseitige Varikozele?
• Hepatomegalie (Leberdysfunktion)?

Diagnostik

Nierenzellkarzinom

Zur diagnostischen Abklärung des Nierenzellkarzinoms sind relevant:

1. Urin:

• Mikro- und Makrohämaturie

2. Blut:

• Hyperchrome Anämie
• Polyglobulie
• BSG-Erhöhung
• Hyperkalzämie
• Hyperkaliämie
• Paraneoplastische Syndrome (Hypertonie)
• adenosindesaminasebindendes Protein (ADPD) und Erythropoetin sind bei ca. 50% der Patienten erhöht

3. Sonographie:

• Screening und Staging-Methode
• Tumorausdehnung und Infiltration
• meist irreguläres Reflexmuster mit zentralen Nekrosen und Kalzifikationen vorhanden
• abweichende Echostruktur
• Vorwölbung der Nierenoberfläche
• erfasst Tumorthromen im Stamm der V. renalis und V. cava mit Sensitivität bis zu 100%
• Mitbeurteilung von Leber, kontralateraler Niere und Nebenniere (Metastasierung?)

4. CT/MRT Abdomen (und Thorax):

• Beurteilung der lokalen Ausdehnung/Lymphknotenstatus
• Aussage über Operabilität (Ausdehnung des Tumors, Infiltrationen von Nachbarorganen, Gefäßeinbruch, LK-Metastasen und Metastasen)
• paraaortale und paracavale Lymphknoten ab Durchmesser von über 1 cm sind CT-technisch suspekt
• Lymphknoten über 2 cm Durchmesser sind i.d.R. tumorbefallen
• MRT bei Patienten mit Kontrastmittelallergie und Niereninsuffizienz

5. Urogramm:

• Großer Nierenschatten
• Tumorkontur
• teilweise Kalzifikationen
• nach KM-Gabe Füllungsdefekte des Hohlsystems mit Verdrängung des NBKS
• röntgenologisch "Stumme Niere"
• Indiziert bei Patienten mit Hämaturie zur Abklärung von Urotheltumoren des oberen Harntrakts

6. Ganzkörperszintigramm:

• nur bei Schmerzen oder erhöhter alkalischer Phosphatase bzw. Serumkalzium erforderlich
• bei Nachweis anderer Fernmetastasen
• bei Primärtumorgröße über 10 cm
• beim Nachweis positiver regionärer Lymphknoten

7. Röntgen-Thorax:

• Rö-Thorax in 2 Ebenen = Metastasenlokalisation
• bei Metastasen ggf. CT Thorax (Metastasenchirurgie?)

• NSS mit seitengetrennter Clearance: Abklärung der Funktion der kontralateralen Niere

8. weiterführende Diagnostik:

• Angiographie
• Kavographie
• Retrogrades Urogramm
• Sono- oder CT-gesteuerte Zystenpunktion
• Biopsie

Klinik

Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom stellt sich klinisch wie folgt dar:

• Das Nierenzellkarzinom kann mehr als 60% asymptomatisch verlaufen (sonographischer Zufallsbefund)
• Klassische Trias: a) Schmerzlose Hämaturie (65%)   b) Flankenschmerzen (60%)   c) palpabler Tumor (35%)
• Trias treten als Initial- und gleichzeitig Spätsymptom auf
• Koliken bei Blutkoagelabgang
• symptomatische Varikozele

1. Toxische Effekte:

• Anorexie
• Gewichtsabnahme
• Leistungsknick
• subfebrile Temperaturen
• gastrointestinale Symptome
• hepatorenale Dysfunktion
• Anämie
• Amyloidose

2. Endokrine Effekte:

• Polyglobulie (Erythropoetin)
• Hyperkalzämie (PTH, Vit. D, Prostaglandin)
• Hyperkaliämie (Prolaktin)
• Gynäkomastie
• Libidoverlust (Gonadotropine)
• Hypertonie (Renin)
• Cushing-Syndrom (ACTH)
• Hyper- und Hypoglykämie (Glukagon / Insulin)

Therapie

Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinoms kann mit folgenden Methoden behandelt werden:

1. Mittel der Wahl:

• Tumornephrektomie mit Lymphadenektomie
• Adrenalektomie einschließlich Fettkapsel, Ovarial- oder Spermatikagefäße

2. Nierenerhaltende Operation:

• Nierenteilresektion, Tumorexzision, Polamputation, Heminephrektomie oder Exzision, Work-bench-surgery in Hypothermie bei Befall einer Einzel- oder Restniere

3. Palliative Nephrektomie:

• nur dann bei multiplen Metastasen, wenn Primärtumor symptomatisch ist (unstillbare Blutung, ausgeprägte Schmerzen, psychischer Druck)
• nur dann gerechtfertigt, wenn Symptome nicht konservativ behandelt werden

4. therapeutische Lymphknotendissektion:

• bisher beim Nierenzellkarzinom nicht sicher belegt
• dient daher hauptsächlich der exakten Stadieneinteilung

5. Embolisation:

• der A. renalis bei inoperablen Patienten mit massiver rezidivierender Makrohämaturie und lokalen Beschwerden
• Patienten sollten über Postembolisationssyndrom (Schmerz, Fieber, RR-Anstieg) aufgeklärt werden

6. operative Entfernung von Fernmetastasen:

• sinnvoll bei Metastasen, die mehr als 2 Jahre nach Tumornephrektomie auftreten
• solitäre Metastasen operativ entfernen
• bei Wirbel- und intraspinalen Metastasen mit beginnender Querschnittsymptomatik ist primär eine operative Dekompression vorzunehmen und anschließende lokale Bestrahlung

7. Strahlentherapie:

• kein wesentlicher Einfluss
• Palliativ bei Knochen- und Weichteilmetastasen
• unter Strahldosen von mindestens 50 Gy Rückbildung von Knochenmetastasen (und Rekalzifizierung)
• Frakturgefährdete Knochenmetastasen primär operativ versorgen
• Metastasenbestrahlung zur Schmerzlinderung
• kleine Hirnmetastasen (sofern nicht operabel) können mit Gamma-Knife bestrahlt werden
• bei multiplen Hirnmetastasen ist Versuch einer Ganzschädelbestrahlung in Erwägung zu ziehen

8. Zytokintherapie:

• vor allem Interferon-­α (sc) und Interleukin-2 (sc, iv oder inhalativ), mehrwöchige Therapiezyklen; bei grippeähnlichen Symptomen Dosisreduktion oder Abbruch
• häufige Therapieform: IL-2 plus IFN-α plus 5-FU, IL-2 plus IFN-α, IFN-α plus Vinblastin und IL-2 oder IFN-α als Monotherapie
• Therapie möglichst nur in Studien vornehmen

9. Chemotherapie:

• Anprechraten unter 10%
• neuere Therapeutika wie Gemcitabine oder Paclitaxel in Phase-II-Studien mit geringfügig besseren Ergebnissen
• Zugelassene Kombination: Vinblastin plus IF-α
• bei malignen mesenchymalen Tumoren ist Chemotherapie sinnvoll

10. Adjuvante Therapie:

• bisher nicht etabliert
• Zytokine (Interferon), Hormone oder Radiatio ohne Einfluss auf progressfreie Überleben

Komplikationen

Nierenzellkarzinom

Das Nierenzellkarzinom kann folgende Komplikationen haben:

• Spätmetastasen auch noch nach 20 Jahren
• bei Metastasierung Überleben 12-24 Monate, nur 5% der Patienten leben länger als 5 Jahre
• prognostisch ungünstig hinsichtlich Überleben: Kurzes Intervall zwischen Primärdiagnose und Metastase, schlechter AZ, Anämie, Neutrophile Granulozyten weniger als 7500, Alk. Phos. mehr als 100, Vorhandensein hepatischer, ossärer oder mediastinaler Metastasen
• Metastasenlokalisation in absteigender Häufigkeit: Lunge, Leber, Knochen, Gehirn, Nebenniere, kontralaterale Niere
• Bei ausgedehntem Nierenzellkarzinom Gefahr der Tumorthromben in Vv. renalis und V. cava inf.
• Ausbildung von Varikozelen linksseitig möglich

Zusatzhinweise

Nierenzellkarzinom

Prognose des Nierenzellkarzinoms:

• 5-Jahres-Überlebensrate:
• 55-98% bei Tumor ohne Fern- und LK-Metastasen
• 10-20% bei Einbruch der Nierenkapsel, V. renalis oder LK-Metastasen
• abhängig vom Grading

Literaturquellen

Nierenzellkarzinom

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8. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
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