Nierenzellkarzinom

Synonyme: Grawitz-Tumor, Hypernephrom, hypernephroides Nierenkarzinom, Adenokarzinom der Niere

Definition

Nierenzellkarzinom

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Das Nierenzellkarzinom ist der häufigste maligne Nierentumor im Erwachsenenalter (90%). Es entwickelt sich aus dem Nierenparenchym.


Ätiologie

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Die Ursachen des Nierenzellkarzinoms sind unbekannt.

  • Vermutung:
  • hormonelle Einflüsse
  • genetische Faktoren (Translokation zwischen Chromosom 3 und 8)
  • cholesterol- und fettreiche Nahrung
  • Nikotin- und Kaffeeabusus
  • terminale Niereninsuffizienz (bei Zystennieren)
  • von Hippel-Lindau-Krankheit
  • M. Bourneville-Pringle
  • tuberöse Sklerose
  • Familienanamnese eines Nierenzellkarzinoms
  • Ausgangspunkt des Tumors ist die Nierenrinde (maligne Degeneration des Tubulusepithels)

Epidemiologie

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Zur Epidemiologie des Nierenzellkarzinoms:

  • ca. 2% aller Tumorerkrankungen
  • Männer doppelt so häufig vom Nierenzellkarzinom betroffen als Frauen
  • Altersgipfel: 55 - 70 Jahre
  • Häufiger erkranken Menschen aus Nordamerika, Skandinavien. (Zusammenhang unklar)

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Beim Nierenzellkarzinom sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • Mikro-/Makrohämaturie?
  • Palpation
  • Flankenschmerz?
  • Fieber?
  • Gewichtsverlust?
  • Nachtschweiß?
  • Anämie?
  • Hyperkalzämie?
  • Hypertonie?
  • Nierenkolik?
  • Abgang von Blutkoageln?
  • linksseitige Varikozele?
  • Hepatomegalie (Leberdysfunktion)?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung des Nierenzellkarzinoms sind relevant:

1. Urin:

  • Mikro- und Makrohämaturie

2. Blut:

3. Sonographie:

  • Screening und Staging-Methode
  • Tumorausdehnung und Infiltration
  • meist irreguläres Reflexmuster mit zentralen Nekrosen und Kalzifikationen vorhanden
  • abweichende Echostruktur
  • Vorwölbung der Nierenoberfläche
  • erfasst Tumorthromen im Stamm der V. renalis und V. cava mit Sensitivität bis zu 100%
  • Mitbeurteilung von Leber, kontralateraler Niere und Nebenniere (Metastasierung?)

4. CT/MRT Abdomen (und Thorax):

  • Beurteilung der lokalen Ausdehnung/Lymphknotenstatus
  • Aussage über Operabilität (Ausdehnung des Tumors, Infiltrationen von Nachbarorganen, Gefäßeinbruch, LK-Metastasen und Metastasen)
  • paraaortale und paracavale Lymphknoten ab Durchmesser von über 1 cm sind CT-technisch suspekt
  • Lymphknoten über 2 cm Durchmesser sind i.d.R. tumorbefallen
  • MRT bei Patienten mit Kontrastmittelallergie und Niereninsuffizienz

5. Urogramm:

  • Großer Nierenschatten
  • Tumorkontur
  • teilweise Kalzifikationen
  • nach KM-Gabe Füllungsdefekte des Hohlsystems mit Verdrängung des NBKS
  • röntgenologisch "Stumme Niere"
  • Indiziert bei Patienten mit Hämaturie zur Abklärung von Urotheltumoren des oberen Harntrakts

6. Ganzkörperszintigramm:

  • nur bei Schmerzen oder erhöhter alkalischer Phosphatase bzw. Serumkalzium erforderlich
  • bei Nachweis anderer Fernmetastasen
  • bei Primärtumorgröße über 10 cm
  • beim Nachweis positiver regionärer Lymphknoten

7. Röntgen-Thorax:

  • Rö-Thorax in 2 Ebenen = Metastasenlokalisation
  • bei Metastasen ggf. CT Thorax (Metastasenchirurgie?)
  • NSS mit seitengetrennter Clearance: Abklärung der Funktion der kontralateralen Niere

8. weiterführende Diagnostik:

  • Angiographie
  • Kavographie
  • Retrogrades Urogramm
  • Sono- oder CT-gesteuerte Zystenpunktion
  • Biopsie

Klinik

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Das Nierenzellkarzinom stellt sich klinisch wie folgt dar:

  • Das Nierenzellkarzinom kann mehr als 60% asymptomatisch verlaufen (sonographischer Zufallsbefund)
  • Klassische Trias: a) Schmerzlose Hämaturie (65%)   b) Flankenschmerzen (60%)   c) palpabler Tumor (35%)
  • Trias treten als Initial- und gleichzeitig Spätsymptom auf
  • Koliken bei Blutkoagelabgang
  • symptomatische Varikozele

1. Toxische Effekte:

  • Anorexie
  • Gewichtsabnahme
  • Leistungsknick
  • subfebrile Temperaturen
  • gastrointestinale Symptome
  • hepatorenale Dysfunktion
  • Anämie
  • Amyloidose

2. Endokrine Effekte:


Therapie

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Das Nierenzellkarzinoms kann mit folgenden Methoden behandelt werden:

1. Mittel der Wahl:

  • Tumornephrektomie mit Lymphadenektomie
  • Adrenalektomie einschließlich Fettkapsel, Ovarial- oder Spermatikagefäße

2. Nierenerhaltende Operation:

  • Nierenteilresektion, Tumorexzision, Polamputation, Heminephrektomie oder Exzision, Work-bench-surgery in Hypothermie bei Befall einer Einzel- oder Restniere

3. Palliative Nephrektomie:

  • nur dann bei multiplen Metastasen, wenn Primärtumor symptomatisch ist (unstillbare Blutung, ausgeprägte Schmerzen, psychischer Druck)
  • nur dann gerechtfertigt, wenn Symptome nicht konservativ behandelt werden

4. therapeutische Lymphknotendissektion:

  • bisher beim Nierenzellkarzinom nicht sicher belegt
  • dient daher hauptsächlich der exakten Stadieneinteilung

5. Embolisation:

  • der A. renalis bei inoperablen Patienten mit massiver rezidivierender Makrohämaturie und lokalen Beschwerden
  • Patienten sollten über Postembolisationssyndrom (Schmerz, Fieber, RR-Anstieg) aufgeklärt werden

6. operative Entfernung von Fernmetastasen:

  • sinnvoll bei Metastasen, die mehr als 2 Jahre nach Tumornephrektomie auftreten
  • solitäre Metastasen operativ entfernen
  • bei Wirbel- und intraspinalen Metastasen mit beginnender Querschnittsymptomatik ist primär eine operative Dekompression vorzunehmen und anschließende lokale Bestrahlung

7. Strahlentherapie:

  • kein wesentlicher Einfluss
  • Palliativ bei Knochen- und Weichteilmetastasen
  • unter Strahldosen von mindestens 50 Gy Rückbildung von Knochenmetastasen (und Rekalzifizierung)
  • Frakturgefährdete Knochenmetastasen primär operativ versorgen
  • Metastasenbestrahlung zur Schmerzlinderung
  • kleine Hirnmetastasen (sofern nicht operabel) können mit Gamma-Knife bestrahlt werden
  • bei multiplen Hirnmetastasen ist Versuch einer Ganzschädelbestrahlung in Erwägung zu ziehen

8. Zytokintherapie:

  • vor allem Interferon-­α (sc) und Interleukin-2 (sc, iv oder inhalativ), mehrwöchige Therapiezyklen; bei grippeähnlichen Symptomen Dosisreduktion oder Abbruch
  • häufige Therapieform: IL-2 plus IFN-α plus 5-FU, IL-2 plus IFN-α, IFN-α plus Vinblastin und IL-2 oder IFN-α als Monotherapie
  • Therapie möglichst nur in Studien vornehmen

9. Chemotherapie:

  • Anprechraten unter 10%
  • neuere Therapeutika wie Gemcitabine oder Paclitaxel in Phase-II-Studien mit geringfügig besseren Ergebnissen
  • Zugelassene Kombination: Vinblastin plus IF-α
  • bei malignen mesenchymalen Tumoren ist Chemotherapie sinnvoll

10. Adjuvante Therapie:

  • bisher nicht etabliert
  • Zytokine (Interferon), Hormone oder Radiatio ohne Einfluss auf progressfreie Überleben

Komplikationen

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Das Nierenzellkarzinom kann folgende Komplikationen haben:

  • Spätmetastasen auch noch nach 20 Jahren
  • bei Metastasierung Überleben 12-24 Monate, nur 5% der Patienten leben länger als 5 Jahre
  • prognostisch ungünstig hinsichtlich Überleben: Kurzes Intervall zwischen Primärdiagnose und Metastase, schlechter AZ, Anämie, Neutrophile Granulozyten weniger als 7500, Alk. Phos. mehr als 100, Vorhandensein hepatischer, ossärer oder mediastinaler Metastasen
  • Metastasenlokalisation in absteigender Häufigkeit: Lunge, Leber, Knochen, Gehirn, Nebenniere, kontralaterale Niere
  • Bei ausgedehntem Nierenzellkarzinom Gefahr der Tumorthromben in Vv. renalis und V. cava inf.
  • Ausbildung von Varikozelen linksseitig möglich

Zusatzhinweise

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Prognose des Nierenzellkarzinoms:

  • 5-Jahres-Überlebensrate:
  • 55-98% bei Tumor ohne Fern- und LK-Metastasen
  • 10-20% bei Einbruch der Nierenkapsel, V. renalis oder LK-Metastasen
  • abhängig vom Grading

Literaturquellen

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  1. (2009) Duale Reihe Innere Medizin - Thieme, Stuttgart
  2. (2006) Dörner K. - Klinische Chemie und Hämatologie - Thieme, Stuttgart
  3. (2006) Weylandt K, Klinggräff P - DD Innere Kurzlehrbuch der Inneren Medizin und differentialdiagnostisches Kompendium - Lehmanns Media
  4. (2009) Thieme Verlag - Innere Medizin - Duale Reihe - Thieme
  5. (2009) Herold G - Innere Medizin 2010 - Herold, Köln
  6. (2008) Renz-Polster H, Krautzig S - Basislehrbuch Innere Medizin - Urban & Fischer Verlag, Elsevier
  7. (2007) Piper W - Innere Medizin - Springer
  8. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  9. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose - Thieme
  10. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  11. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  12. Eichenauer R, Sandmann J, Vanherpe H - Klinikleitfaden Urologie - Urban und Fischer
  13. Lohr, Keppler - Innere Medizin - Ullstein Medical

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