Nierenversagen

Synonyme: Niereninsuffizienz, renal failure

Definition

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Das akute Nierenversagen ist ein plötzlicher Ausfall der Nierenfunktion mit Erhöhung der Retentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) sowie Störungen im Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt. Das akute Nierenversagen ist prinzipiell reversibel, entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen und kann bei vorher normaler Nierenfunktion, aber auch bei bereits chronisch eingeschränkter Nierenfunktion auftreten. Man unterscheidet ein prärenales, renales und postrenales Nierenversagen.


Ätiologie

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Schmerzmittel, wie NSAR, die zu einer interstitiellen Nephritis führen, sind eine sehr häufige Ursache für ein akutes Nierenversagen in der Palliativmedizin[16].

Sie können ein vorbestehendes chronisches Nierenversagen verschlechtern, besonders bei Hypovolämie (durch z. B. Diuretika, Fieber, Erbrechen, Blutungen) [16].

Außerdem steigt das Risiko eines NSAR induzierten Nierenversagens bei palliativmedizinischen Patienten durch Erhöhung von Angiotensin II, Vasopressin und Noradrenalin im Plasma (z.B. bei Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotischem Syndrom) [16].

Weitere Ursachen für ein akutes Nierenversagen können sein [5] :

Prärenal  (Verminderung der Nierenperfusion, toxische Ursachen), z.B.:

  • Hypovolämie
  • akute Blutung
  • gastrointestinale Blutverluste
  • Exsikkose
  • Hypoproteinämie
  • Verbrennungen
  • renaler Salz- und Wasserverlust
  • arterielle Hypotonie
  • hepatorenales Syndrom
  • Sepsis
  • Verbrauchskoagulopathie
  • Herzinsuffizienz, Herzversagen
  • Hypoxie
  • Pneumonie

Renal (akute tubulointerstitielle Nephritis, akute Tubukusnekrose durch Toxine, Verstopfung, Ischämie, mikrovaskulär bedingte Nephritis), z.B.:

  • Nierenvenenthrombose
  • Nierenarterienembolie
  • Vaskulitis (z.B. M. Wegener)
  • hepatorenales Syndrom
  • Multiorganversagen
  • Medikamente (Kontrastmittel!, NSAR, Antibiotika)
  • parainfektiös (z.B. CMV, EBV-Infektionen)
  • Rhabdomyolyse
  • Hämolyse
  • Multiples Myelom (Leichtkettenablagerungen)
  • hämolytisch-urämisches Syndrom
  • IgA-Nephritis
  • Glomerulonephritiden
  • Pyelonephritiden
  • Tumore

Postrenal (Abflussstörung im Bereich der ableitenden Harnwege), z.B.:

  • angeborene Mißbildungen der ableitenden Harnwege
  • Harnleitersteine
  • entzündliche Veränderungen der Harnwege
  • Narbenverziehungen der Harnwege
  • vesikouretaleraler Reflux
  • Tumore
  • verstopfter oder falsch liegender Blasenkatheter
  • Prostatahypertrophie oder -karzinom
  • Gynäkologische Grunderkrankungen

Epidemiologie

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Zur Inzidenz des akuten Nierenversagens in der Palliativmedizin liegen derzeit keine ausreichenden Daten vor.

Eine Studie in Schottland zeigte eine allgemeine Inzidenz von 1811 Patienten/ 1 Million Menschen, die Patienten waren im Mittel 76 Jahre alt [8] .


Differentialdiagnosen

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Keine Differentialdiagnosen bekannt


Anamnese

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Beim akuten Nierenversagen sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • bekannte Niereninsuffizienz?
  • Verminderung der Urinmenge/Frequenz des Wasserlassens?
  • Vermehrtes Wasserlassen?
  • Wassereinlagerungen, Ödeme?
  • plötzliche Gewichtszunahme?
  • Luftnot?
  • Bluthochdruck?
  • Herzerkrankungen bekannt?
  • andere Beegleiterkrankungen (Diabetes mellitus)?
  • Fieber?
  • Konzentrationsstörungen?
  • Krampfanfälle?
  • Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen?
  • Tumorleiden?
  • Muskelkrämpfe?
  • Gangunsicherheit?
  • Medikamente (langfristige NSAR und Schmerzmitteleinnahme)?
  • Blut im Urin?
  • wann war der letzte Blasenkatheterwechsel? (evtl. Blutkoagel?, Fördermenge?)

Diagnostik

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Zur diagnostischen Abklärung des akuten Nierenversagens sind relevant:

  • Anamnese (Risikofaktoren, Grunderkrankungen, Medikamente, Urinmenge pro Tag?)
  • körperliche Untersuchung (Exsikkose oder Hyperhydratation, Palpation von Niere, Blase, Prostata!, foetor uraemicus?)
  • Lagekontrolle des Blasenkatheters, ggf. Neuanlage
  • Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr
  • Allgemeines Labor: BB (Anämie?), Nieren-retentionsparameter, Na/Hyponatriämie, Kalium/ Hyperkaliämie, Phosphat/ Hyperphosphatämie, CK, LDH, Lipase, Albumin,Elektrophorese, Gerinnung, BZ
  • Urinproduktion/24h bestimmen
  • Kreatinin und Harnstoff im Serum erhöht (Harnstoff > 150mg/dl bei Oligurie, >300mg/dl bei Polyurie → Indikation für Nierenersatz-verfahren /Kreatinin >0,5-2mg/dl/24h)
  • Cystatin C erhöht (sensitiver Parameter, aber teuer)
  • Kreatininclearance (< 5ml/min Indikation für Nierenersatzverfahren)
  • Urin: Osmolalität, Na, Urin/Plasmaosmolalität, fraktionelle Natriumexkretion bestimmen (Werte dienen der Unterscheidung zwischen prä- und intrarenalem Nierenversagen)
  • Blutgase (metabolische Azidose)
  • Spezialuntersuchungen: Blutausstrich/ Fragmentozyten z.A. HUS, Blutkultur, C3, Anti-streptokokkenantikörper im Serum z.A. Poststreptokokken-GN, Anti-GBM-Antikörper im Serum z. A. Goodpasture-Syndrom
  • Röntgen-Thorax: evtl. Herzvergrößerung und Lungenödem
  • Sonographie der Nieren (Morphologie, Größe, Hydronephrose?) und Blase
  • Duplexsonographie (Perfusionsstörungen), evtl. Angio-MRT Nierengefäßthrombose?) oder Angio-Spiral-CT (Abflußhindernis?)
  • Evtl. perkutane Nierenbiopsie
  • Neurologische Zusatzuntersuchung: Gang- und Standversuche, Reflexstatus, psychomotorische Evaluation, EEG (epilepsietypische Potentiale?)

Klinik

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Symptome des akuten Nierenversagens:

  • Leitsymptom: Oligurie (<500ml Urin/24h) oder Anurie (<100ml Urin/24h),Leitsymptom kann auch fehlen!, 30% der ANV sind normo- oder polyurisch (>3000 ml/24h)
  • Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Serum
  • Hyperhydratation
  • metabolische Azidose
  • arterielle Hypertonie
  • Hyperkaliämie → Herzrhythmusstörungen
  • Herzinsuffizienz
  • Lungenödem
  • Hirnödem
  • Foetor uraemicus
  • zerebrale Krampfanfälle
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Kopfschmerzen
  • organisches Psychosyndrom mit Störung von Konzentration, Orientierung, Aufmerksamkeit und Vigilanz (Somnolenz bis Koma)
  • delirante Symptome
  • Myoklonien
  • flapping tremor
  • generalisierte tonisch-klonische Anfälle
  • flüchtige Halbseitensymptome (Hemianopsie, Hemiparese)
  • gesteigerte Muskeleigenreflexe
  • extrapyramidale Zeichen: hyperkinetisch-choreatiform
  • cerebelle Zeichen: Intentionstremor, Ataxie, Asynergie, Dysmetrie

Therapie

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Die Behandlung des akuten Nierenversagens umfasst folgendes:

  • Therapie der Grunderkrankung (sofern möglich)
  • Beseitigung von Obstruktionen der ableitenden Harnwege
  • Absetzen nephrotoxischer Medikamente
  • Hochkalorische parenterale Ernährung
  • Dosisanpassung aller Medikamente, die renal ausgeschieden werden
  • engmaschige Messung des zentralen Venendruckes (angestrebter ZVD 12 mm Hg), tägliches Wiegen (falls möglich), Bilanzierung von Ein- und Ausfuhr
  • Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung
  • Kreislaufstabilisierung, ggf. Einsatz von Katecholaminen (Dobutamin, Noradrenalin)
  • Schleifendiuretika beim oligurischen ANV mit Erhaltung einer glomerulären Restfunktion(Furosemid 250mg in einer Stunde, danach bis 80mg über 4 Stunden bis eine Maximaldosis von 500mg erreicht ist, falls keine Besserung Abbruch der Furosemidtherapie/ dieses Vorgehen ist bei Anurie und postrenalem NV streng kontraindiziert)
  • Behandlung der Hyperkaliämie (bis zu Beginn der Dialyse) mit Ionenaustauscherharzen sowie durch intravenöse Glukoseinfusion mit Altinsulin (0,1 IE/kg KG/h) → Gefahr eines Herzstillstandes bzw. einer Bradykardie
  • Bei Auftreten einer urämischen Enzephalopathie: antikonvulsive Therapie: akut mit Clonazepam oder Diazepam i.v.
  • Nierenersatztherapie (auf Intensivstation): Therapie der Azotämie, Korrektur der metabolischen Azidose, Elektrolyt- und Flüssigkeitsausgleich (Hämodialyse, Hämofiltration bei Serumkreatinin von 4-6 mg/dl, Serumharnstoff von 120-140 mg/dl, Hyperkaliämie >7mmol/l)

Komplikationen

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Folgende Komplikationen können beim akuten Nierenversagen auftreten:

  • Herzversagen durch Hypervolämie
  • Lungenödem
  • Herzrhythmusstörungen
  • Perikarditis
  • gastrointestinale Blutung, hämorrhagische Gastritis, Magen-Darm-Ulzera
  • Enzephalopathie
  • Krampfanfälle
  • urämisches Koma
  • Sepsis
  • Tod

Zusatzhinweise

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?

Bei allen invasiven Diagnostik- und Therapieverfahren sollte der Allgemeinzustand des Patienten in der Palliativmedizin berücksichtigt werden.

Eine Dialysetherapie hat nicht unbedingt eine lebensverlängernde Wirkung bei alten Menschen und / oder Tumorpatienten, wie eine Studie in USA zeigt [1].

Selten versterben multimorbide palliativmedizinische Patienten an der Urämie, eher an anderen schweren Erkrankungen, bzw. an Komplikationen der bestehenden Grunderkrankung [1].

Die Stadieneinteilung des akuten Nierenversagens(Rifle-Stadium: risk, injury, failure, Loss, ESRD / [18]) richtet sich nach der Höhe des Serum-Kreatinin-Anstiegs, der Urinausscheidung über einen bestimmten Zeitraum und der Dauer eines dauerhaften Niernversagens.


Literaturquellen

Nierenversagen

Bearbeitungsstatus ?
  1. (2009) Manjula Kurella Tamura, M.D., M.P.H., Kenneth E. Covinsky, M.D., M.P.H., Glenn M. Chertow, M.D.,M.P.H., Kristine Yaffee, M.D., C. Seth Landefeld, M.D. and Charles E. McCulloch, Ph.D.: Functional Status of elderly adults before and after Initiation of Dialysis, N Engl J Med; 361:1539-1547
  2. (2009) Herold G - Innere Medizin - Herold, Köln
  3. (2009) Karow T, Lang R - Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie - Karow, Pulheim
  4. (2009) Gasser T - Basiswissen Urologie - Springer
  5. (2009) Thüroff J - Urologische Differenzialdiagnose – Thieme
  6. (2008) Sökeland J, Rübben H - Taschenlehrbuch Urologie - Thieme Verlag, Stuttgart/New-York
  7. (2007) Jocham D, Miller K - Praxis der Urologie - Thieme
  8. (2007) Ali, Tariq et al.: „Incidence and Outcomes in Acute Kidney Injury: A Comprehensive Population-Based Study.“ J. Am. Soc. Nephrol.; 18: S. 1292-1298
  9. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  10. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  11. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  12. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  13. (2006) Schmelz HU, Sparwasser C, Weidner W - Facharztwissen Urologie - Springer
  14. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  15. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag
  16. (2005) Bausewein, Remi: Arzneimitteltherapie in der Palliativmedizin. 1. deutsche Auflage, Elsevier GmbH, München
  17. (2004) J.Eckart, H.Forst, H.Burchardi:Intensiv-medizin-Kompendium und Repetitorium zur interdisziplinären Weiter- und Fortbildung. 9. Auflage, ecomed, München
  18. (2004) Rinaldo Bellomo et al.: "Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs:the second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care: S. R204-212

Assoziierte Krankheitsbilder zu Nierenversagen

Am häufigsten aufgerufene Krankheitsbilder in Palliativmedizin

Die Informationen dürfen auf keinen Fall als Ersatz für professionelle Beratung oder Behandlung durch ausgebildete und anerkannte Ärzte angesehen werden. Der Inhalt von med2click kann und darf nicht verwendet werden, um eigenständig Diagnosen zu stellen oder Behandlungen anzufangen. Bitte beachten Sie die Nutzungsbedingungen