Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Definition

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Als renale Hypertonie bezeichnet man eine Hypertonie verursacht durch eine signifikante Nierenarterienstenose die einseitig oder doppelseitig vorliegen kann.

Ab einem Stenosegrad von etwa 70% liegt eine hämodynamisch wirksame Stenose vor. [1]

Ätiologie

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Die renale Hypertonie bei Nierenarterienstenose kann vorkommen:

• zu 75% durch Arteriosklerose im hohen Alter [1]:
  • aortennahe, proximale Stenosierung
  • keine Seitenbevorzugung
  • meist mit Aortenbeteiligung
  • typischerweise Raucher, Alter > 50 J., männlich
• zu 25% durch eine fibromuskuläre Stenose: in jüngerem Alter, w > m, in 60% der Fälle bilateral [1]
  • mittleres bis distales Drittel der Nierenarterie stenosiert
  • bevorzugt rechts
  • 60 % bilateral
  • Aorta selten mitbeteiligt
  • perlkettenförmig in Angiographie
  • typischerweise junge Frauen
• Selten durch andere Ursachen wie ein Aneurysma der A. renalis oder durch eine Arteriitis [1]

Ab einer Stenose von etwa 60% kommt es zu einer Aktivierung des RAAS und konsekutiv zu einer Hypertonie. [1]

Epidemiologie

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Die renale Hypertonie durch Nierenarterienstenose macht im Erwachsenenalter etwa 1% aller leichten Hypertonien aus, jedoch zwischen 10 und 40% bei akutem RR-Anstieg, schwerem oder refraktärem Hypertonus. [4]

Differentialdiagnosen

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

• Vorbestehende Hypertonie in der Schwangerschaft
• Morbus Cushing
• Hydronephrose und Pyonephrose
• Sekundäre Hypertonie
• Essentielle Hypertonie
• Chronische Pyelonephritis
• Nierenarterienstenose und renale Hypertonie
• Phäochromozytom
• Primärer Hyperaldosteronismus

Anamnese

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Zur renalen Hypertonie sollten erfragt werden:

• Hoher RR bekannt? Seit wann? In der Familie? Wie hoch? Wie behandelt?
• Nierenerkrankungen bekannt?
• Medikamente?
• Andere Erkrankungen? Gefäßerkrankungen?
• Hypertensive Notfälle?
• Ohrensausen?
• Kopfschmerzen?
• Sehstörungen?
• Allgemeinzustand? Übelkeit? Erbrechen? Schwindelgefühl? Herzklopfen? Visusverminderung?
• Fieber? Schüttelfrost? Schmerzen (Flankenschmerzen)? Wenn ja seit wann? Verlauf?
• Miktionsbeschwerden (Hämaturie, Dysurie, Algurie, Pollakisurie)?

Diagnostik

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Ein Screening auf eine renale Hypertonie sollte erfolgen, wenn einer der folgenden Faktoren vorliegt: [6]

• plötzlicher Beginn, besonders bei Patienten < 30J oder > 50J, wenn keine positive Familienanamnese oder Adipositas etc. vorliegt
• bei insuffizienter RR-Einstellung trotz der Gabe von mindestens 3 antihypertensiven Medikamenten inkl. Diuretikum
• bei plötzlich sehr hoher oder unkontrollierter Hypertonie trotz vorangegangener adäquater Einstellung
• bei maligner Hypertension
• bei einer Kreatinin-Erhöhung von mindestens 30% nach ACE-Hemmer- oder AT1-Inhibitor-Gabe
• bei Patienten mit mittlerem bis hohem Hypertonus mit unerklärter atropher Niere oder Nierenasymmetrie
• bei mittlerer bis hoher Hypertension bei Patienten mit Arteriosklerose; z.B. KHK [5]
• bei mittlerer bis hoher Hypertonie bei Patienten mit akutem Lungenödem oder unerklärter Herzinsuffizienz [6]

Dann sollte zunächst eines der 3 folgenden Verfahren erfolgen:

• Farbdopplersonographie
• Spiral-CT mit KM
• MRT-Angiographie

bei unsicherem Ergebnis bzw. zur Diagnosesicherung sollte anschliessend erfolgen:

• Intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie: dadurch ist eine Einschätzung des Stenosegrades möglich. Nur sinnvoll, wenn gleichzeitig eine Ballonkatheterdilatation stattfinden kann. [1]

Zusätzlich sind wichtig:

• Klinische Untersuchung (Hypertonie, Auskultation paraumbilikal bzw. dorsal in Höhe des LWK 2)
• Labor (evtl. Hypokaliämie, Hypernatriämie, Kreatinin, Harnsäure, BZ, Blutfette, Aldosteron)
• evtl. Captopril-Test (Deutlicher RR-Abfall  nach ACE-Hemmung mittels Captopril): Durchführung siehe Zusatzhinweise

Klinik

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Bei Nierenarterienstenose und renaler Hypertonie können folgende Symptomen vorliegen:

• Asymptomatisch
• refraktäre oder neu aufgetretene Hypertonie
• Hypertonie nach erfolgter RR-Einstellung
• Hypertonie nach Ansetzen eines ACE-Hemmers oder AT1-Antagonisten
• Niereninsuffizienz bei bilateraler Nierenarterienstenose oder bei funktionellen Einzelniere
• maligne Hypertonie
• fehlende nächtliche Blutdrucksenkung
• akute Lungenödeme
• Herzinsuffizienz
• Kopfschmerzen, Schwindel, evtl. Visusabnahme
• Allgemeine kardiovaskuläre Symptome wie Herzklopfen, Angina pectoris, Herzinsuffizienz
• Hämaturie
• Diastolischer RR >120 mmHg
• Lumbale Schmerzen
• evtl. hypertensive Notfälle in der Anamnese
• Arteriosklerose
• evtl. einseitig kleine Niere

Therapie

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Die Therapie der renalen Hypertonie und Nierenarterienstenose kann erfolgen durch:

• Medikation: ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten, evtl. in Kombination mit Thiazid oder Betablocker

• Perkutane transluminale Angioplasie (PTA) mit oder ohne Stentimplantation: v.a. bei fibromuskulärer Stenose und therapierefraktärer Hypertonie oder bei rasch progredienter Niereninsuffizienz; meist sinnvoll bis zu einem intrarenalen Widerstandsindex ≥ 0,8 [1]. Das Maximum des antihypertensiven Effekts wird nach etwa 48 Stunden erreicht. [10]
• In einer randomisierten Studie an 85 Patienten mit arteriosklerotischer ostialer Nierenarterienstenose hatte die Stentimplantation folgende signifikanten Vorteile: eine höhere Erfolgsrate, eine höhere Durchgängigkeitsrate und eine verringerte Restenosierungsrate nach 6 Monaten, so dass die 2006 American College of Cardiology/American Heart Association eine Stentimplantation bei ostialen arteriosklerotischen Niernarterienstenosen empfiehlt. [7]

• Operation:bei Patienten mit Arteriosklerose, die Hinweise auf eine Revaskularisation bieten, empfiehlt die 2006 American College of Cardiology/American Heart Association ein operatives Vorgehen: z.B. bei multiplen kleinen Nierenarterien, früher Teilung der primären Nierenarterie; oder bei Patienten, die eine Aortenrekonstruktion aus anderen Gründen im Bereich der Nierenarterien benötigen. [7]

Komplikationen

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Als Komplikationen der Nierenarterienstenose und renalen Hypertonie können auftreten :

bei medikamentöser Therapie:

• Progression der Stenose: 30-60% nach 4-7 Jahren [8]
• Niereninsuffizienz bei bilateraler Stenose oder Einzelniere
• verminderte Nierenfunktion durch ACE-Hemmer bzw. AT1-Antagonisten
• in Tiermodellen Nierenatrophie in der von der Stenose betroffenen Niere: tubuläre Atrophie, interstitielle Fibrose, Glomerulonekrose [9]

bei PTA/Operation:

• Restenosierung
• Blutung
• Dissektion der Arterie mit Komplikationen bis hin zum Tod

Zusatzhinweise

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

Blutdruckmessung bei Kindern:

• Die Manschette sollte etwa 40% des Armumfangs breit sein, die Länge sollte 80-100% des Armumfangs betragen. [3]
• Ähnlich wie bei Erwachsenen sollte erst bei > 3 zu hohen RR-Messungen von einem Hypertonus ausgehen.

Captopril-Test:

Captopril-Test immer schrittweise durchführen (2 Wochen vorher keine Diuretika und ACE-Hemmer →  Keine Antihypertensiva am Tag der Untersuchung →  Ruhe für mindestens 30 min vor der Untersuchung → RR-Messung und periphere Blutentnahme zur Renninbestimmung → 25mg Captopril p.o.→ Nach 1h RR-Kontrolle und 2. Blutentnahme zur Renninbestimmung)

Literaturquellen

Nierenarterienstenose und renale Hypertonie

1. Herold Gerd, Innere Medizin, 2011, Köln
2. Michael Stimpel, Arterielle Hypertonie,Steinkopff Darmstadt, 2001, Köln
3. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents (2004): The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 114(2 Suppl 4th Report):555.
4. Safian RD, Textor SC (2001): Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 344(6):431.
5. Aqel RA, Zoghbi GJ, Baldwin SA, Auda WS, Calhoun DA, Coffey CS, Perry GJ, Iskandrian AE (2003): Prevalence of renal artery stenosis in high-risk veterans referred to cardiac catheterization. J Hypertens. 21(6):1157.
6. Dworkin LD, Cooper CJ (2009): Clinical practice. Renal-artery stenosis. N Engl J Med. 361(20):1972.
7. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA, Halperin JL, Hiratzka LF, Murphy WR, Olin JW, Puschett JB, Rosenfield KA, Sacks D, Stanley JC, Taylor LM Jr, White CJ, White J, White RA, Antman EM, Smith SC Jr, Adams CD, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Hunt SA, Jacobs AK, Nishimura R, Ornato JP, Page RL, Riegel B, American Association for Vascular Surgery, Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease, American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, National Heart, Lung, and Blood Institute, Society for Vascular Nursing, TransAtlantic Inter-Society Consensus, Vascular Disease Foundation (2006): ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation. 113(11):e463.
8. Pohl MA, Novick AC (1985): Natural history of atherosclerotic and fibrous renal artery disease: clinical implications. Am J Kidney Dis. 5(4):A120.
9. Véniant M, Heudes D, Clozel JP, Bruneval P, Ménard J (1994): Calcium blockade versus ACE inhibition in clipped and unclipped kidneys of 2K-1C rats. Kidney Int. 46(2):421.
10. Bonelli FS, McKusick MA, Textor SC, Kos PB, Stanson AW, Johnson CM, Sheedy PF 2nd, Welch TJ, Schirger A (1995): Renal artery angioplasty: technical results and clinical outcome in 320 patients. Mayo Clin Proc. 70(11):1041.