neurologische Folgen der HIV-Infektion

Synonyme: HIV - neurologische Erkrankungen

Definition

neurologische Folgen der HIV-Infektion

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Die direkten neurologischen Folgen der HIV - Infektion entstehen durch Virusbefall neuronaler Strukturen.


Ätiologie

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Die Ursachen der direkten Folgen der HIV- Infektion sind:

  • Infektion mit dem HI-Virus (Retrovirus) → Einbau des Virusgenoms in die menschliche DNA
  • Zielzellen sind CD4-positive T-Lymphozyten und Zellen des Monozyten-Makrophagen-Systems
  • Übertragung verläuft relativ häufig genital - genital, öfter genital - anal (Mikroverletzungen der Analschleimhaut)
  • prä- oder perinatale Infektion des Kindes
  • infizierte Blutprodukte
  • bei transurethralen Eingriffen = Gefahr bei Umgang mit Urin HIV-Infizierter
  • Wahrscheinlichkeit sich bei Nadelstichverletzungen oder Schleimhautkontakt mit HIV-haltigem Marierial zu infizieren, wird als gering beschrieben

→ infolge progredienter, humoraler und zellulärer Immundefekt mit Abfall der CD4-positiven Zellen, u.g. klinischen Symptome, opportunistischen Infektionen und Malignomen

  • Inkubationszeit 2-6 Wochen

2 Virusformen:

  • HIV-1 (v.a. Nordamerika und Europa);
  • HIV-2 (v.a. Westafrika und Indien, mit milderem Verlauf und seltener vertikaler Infektion);
  • ausgeprägter genetischer Polymorphismus
  • Differenzierbare Entitäten durch direkten Virusbefall:
  1. Aseptische Meningitis
  2. Akute Polyradikulitis
  3. HIV-assoziierte Myopathie
  4. HIV-Enzephalopathie und AIDS-Dementia-Complex

Epidemiologie

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Die direkten Folgen der HIV- Infektion sind relativ häufig.

  • 50% der Erwachsenen und etwa 75% der an AIDS erkrankten Kinder entwickeln neurologische Auffälligkeiten

Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei den direkten Folgen der HIV- Infektion sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • bekannte HIV-Infektion?
  • Beginn und Fortschreiten der Symptome?
  • Konzentrations-/Gedächtnisstörungen?
  • Kopfschmerzen?
  • Missempfindungen/Gefühlsstörungen/Lähmungen?
  • Muskelschmerzen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der direkten Folgen der HIV- Infektion sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: Prüfung von Kraft, Motorik, Koordination, Muskeltonus, Sensorium; Pallästhesie; Hirnnervenstatus
  • neuropsychologische Testung: Mini-Mental-Test etc.
  • Labor: Bestimmung der Viruslast und CD4-Zellzahl, Entzündungszeichen, Zeichen der Muskelschädigung: CK, LDH
  • Liquorpunktion: Virus-PCR, Eiweißerhöhung?, Pleozytose
  • Elektrophysiologie: EMG, ENG/NLG, SSEP, MEP zur Charakterisierung eines peripheren Nervenbefalls
  • bildgebende Verfahren: cerebrales und spinales MRT: Zeichen der Hirnatrophie/Leukenzephalopathie?
  • Muskelbiopsie: v.a. Typ-II-Muskelfaseratrophie bei HIV-assoziierter Myopathie

Klinik

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Die direkten Folgen der HIV- Infektion können eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

  1. Aseptische Meningitis:
    • meist ohne Behandlung ausheilende Meningitis
    • typische Zeichen einer viralen Meningitis: Kopfschmerzen, Nackensteife, Lichtscheu, selten epileptische Anfälle
  2. Akute Polyradikulitis:
    • langsam progrediente, initial leicht verlaufende, sensomotorische Polyneuropathie
    • einem GBS sehr ähnlich
  3. HIV-assoziierte Myopathie:
    • langsam progrediente schmerzhafte, proximale Paresen
    • Cave: Myopathie durch antiretrovirale Medikation als DD
  4. HIV-Enzephalopathie und AIDS-Dementia-Complex:
    • initial geringe psychopathologische Veränderungen von Antrieb,
      Stimmung und Konzentration
    • später: Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, psychomotorische Verlangsamung
    • In der Terminalphase: Ataxie, Myoklonien, akinetischer Mutismus, Störungen der Okulomotorik

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei den direkten Folgen der HIV- Infektion umfassen folgendes:

  • Antiretrovirale Therapie (ART) mit mindestens 3 Komponenten, ab einer T-Helferzellzahl unter 350/μl oder einer sehr dynamischen Entwicklung der Viruslast: 

HAART - 2 x NRTI + NNRTI oder 2 x NRTI + PI

NRTI (KI 1. Trimenon SS, Stillen; relative Nieren-, Leber- und Pankreaserkrankungen, Alkoholmissbrauch, Neuropathien)

  • Zidovudin – 500-600 mg/d
  • Tenofovir – 245 mg/d
  • Lamivudin – 300 mg/d
  • Emtricitabin – 200 mg/d

alternativ:

  • Abacavir – 600 mg/d

NNRTI

  • Nevirapin – 200-400 mg/d

PI

  • Lopinavir – 800 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Darunavir – 1200 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d
  • Tipranavir – 500 mg/d + Ritonavir - max. 100 mg/d

alternativ:

  • Indinavir – 1600 mg/d
  • Nelfinavir – 2500 mg/d
  • Saquinavir – 2000 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Amprenavir – 120 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d
  • Atazanavir – 300 mg/d + Ritonavir max. 100 mg/d

Reserve-Therapeutika: 

  • Tipranavir – 500 mg/d p.o.
  • Darunavir – 800-1200 mg/d p.o. + Ritonavir max. 100 mg/d p.o.

Zu vermeidende Kombinationen (höhere Toxizität oder fehlende Evidenz):

Lamivudin + Emtricitabin
Stavudin + Zidovudin, Didanosin oder Zalcitabin
Tenofovir + Didanosin oder Abacavir

  1. Aseptische Meningitis:
    • meist symptomatische Therapie
  2. Akute Polyradikulitis:
    • Plasmapherese
    • Gabe von Immunglobulinen (0,4 g/kg/d i.v. über 5 Tage)
  3. HIV-assoziierte Myopathie:
    • Gabe von NSAID

    Diclofenac (4 x 50 mg /d p.o.) oder Ibuprofen (4-6 x 400 mg/d p.o. oder 3 x 800 mg/d retardiert) oder Paracetamol (6 x 500 - 1000 mg/d; < 10 g!)
    • probatorische Gabe von Steroiden (Prednison 100 mg/d für 3-4 Wochen, dann langsam ausschleichen)
    • in Einzelfällen Immunglobuline (0,4 g/kg/d i.v. über 5 Tage)
  4. HIV-Enzephalopathie und AIDS-Dementia-Complex:
    • Ausbruch der Krankheit kann durch antiretrovirale Kombinationstherapie verhindert werden, s. HAART 
    • Betreuung
    • Psychotherapie, wenn notwendig
    • bei Depression: Antidepressiva

SSRI

  • Citalopram – initial 20 mg/d, dann 20-40 mg/d p.o.
  • Fluoxetin – initial 20 mg/d, dann 20-40 mg/d p.o.
  • Fluvoxamin – initial 50 mg/d, dann 100-250 mg/d p.o.
  • Paroxetin – initial 20 mg/d, dann 20-40 mg/d p.o.
  • Sertalin – initial 50 mg/d, dann 50-100 mg/d p.o.

SNRI (Cave: nicht zusammen mit SSRI und MAO-Hemmern)

  • Venlafaxin – 2 x 37,5-75 mg/d p.o. oder 1 x 75-150 mg/d retardiert
  • Duloxetin – 1 x 60 mg/d p.o.

Tricyclische Antidepressiva  (KI akute Delierien, Glaukom, Harnentleerungsstörungen, Alkohol-, Schlafmittelvergiftung); Cave: geringe therapeutische Breite, z.B.

  • Imipramin – initial 25-50 mg/d, dann 100-300 mg/d p.o.
  • Desipramin – initial 25-50 mg/d, dann 100-250 mg/d p.o.
  • Amitriptylin – initial 25-50 mg/d, dann 100-300 mg/d p.o.
  • Amitriptylinoxid – initial 30-60 mg/d, dann 100-300 mg/d p.o.
  • Nortriptylin – initial 25-50 mg/d, dann 50-200 mg/d p.o.

Komplikationen

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Bei den direkten Folgen der HIV- Infektion kommen folgende Komplikationen vor:

  • Pflegebedürftigkeit und weitere Einschränkung der Lebensqualität durch motorische und demenzielle Symptome.
  • Tod durch opportunistische Infektionen.
  • Tod durch Komplikationen der Immobilität bei AIDS-Demenz.

Zusatzhinweise

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Prognose:

  1. Aseptische Meningitis: meist folgenlose ausheilend, Therapie der Meningitis ohne Auswirkung auf die Gesamtprognose.
  2. Akute Polyradikulitis: gute Prognose, Spontanremissionen sind möglich.
  3. HIV-assoziierte Myopathie: oft therapierefraktär, aggraviert durch antiretrovirale Medikation.
  4. HIV-Enzephalopathie und AIDS-Dementia-Complex: nach Ausbruch der Symptome nicht heilbar. Ohne Therapie: Überlebenszeit 6 Monate bis 5 Jahre nach Beginn der Erkrankung

Literaturquellen

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  1. (2006) - Poeck K, Hacke W – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg
  2. (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  3. (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  4. (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  5. (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  6. (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  7. (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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