Nervus tibialis (L4-S3)

Synonyme: Morton-Metatarsalgie, hinteres Tarsaltunnelsyndrom

Definition

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Läsion des Nervus tibialis und Funktionsverlust der durch ihn innervierten Muskeln und Gefühlsverlust im durch ihn innervierten Areal.


Ätiologie

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Die Ursachen der Läsion des Nervus tibialis sind:

Ursachen nach Lokalisation:

  • Kniekehle (selten): fehlerhafte Lagerung (Narkose, Koma), Trauma
  • Hinterer Tarsaltunnel: Frakturen in 25%, Ganglion, Myxödem, Arthritis, evtl. bei US-Gips
  • Fußsohle = Morton - Metatarsalgie: Druckschädigung mit Neurombildung eines N. digitalis im Bereich des 2.,3. oder 4. Interdigitalraums

NB: Aufteilung des N. tibialis im Bereich des oberen Sprunggelenks in den N. plantaris medialis und den N. plantaris lateralis


Epidemiologie

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Genaue epidemiologische Angaben zur Läsion des Nervus tibialis liegen nicht vor.


Differentialdiagnosen

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Anamnese

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Bei der Läsion des Nervus tibialis sind folgende Informationen von Bedeutung:

  • eruierbares Trauma in der Anamnese?
  • Z.n. Operation?
  • Schmerzen?
  • Gangstörungen?
  • Ausmaß der Bewegungseinschränkung?
  • Muskelschwund?
  • Missempfindungen/Gefühllosigkeit?
  • Muskelschwäche/Muskelausfälle in anderen Körperregionen?

Diagnostik

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Zur diagnostischen Abklärung der Läsion des Nervus tibialis sind relevant:

  • neurologische Untersuchung: sichtbare Muskelatrophie (v.a. kleine Fußmuskeln), Sensibilitätstestung (Fußsohle, lateraler Fußrand), Testung der Fußsenkung und Zehenbeugung, Druck- und Kompressionsschmerz der Metatarsalia als H.a. Morton-Neuralgie
  • Elektrophysiologie: EMG, NLG, evtl. sensible NLG
    Kniekehle: EMG des M. gastrocnemius und der Fußsohle
    Hinterer Tarsaltunnel: NLG mit erhöhter distal-motorischer Latenz zum M. abductor hallucis, verlangsamte sensible NLG, pathologische Spontanaktivität der plantaren Muskeln
    Fußsohle: verlangsamte sensible NLG/reduzierte SNAP des N. plantaris medialis
  • bildegebende Verfahren: bei V.a. Fraktur oder Raumforderung
  • wegweisend: Besserung nach Probeinfiltration mit Lokalanästhetikum

Klinik

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Die Läsion des Nervus tibialis kann eine oder mehrere der folgenden Symptome zeigen:

Symptomatik nach Lokalisation:

  • Kniekehle: Fußsenkung und Zehenbeugung gestört, Krallenzehen, Sensibilitätsstörungen an Fußsohle und lateralem Fußrand
  • Hinterer Tarsaltunnel:
    Frühphase: schmerzhafte Missempfindungen und sensible Störungen der Fußsohle sowie Druckschmerz am Retinaculum flexorum mit positivem Hoffmann-Tinel-Zeichen
    Spätphase: Paresen und Atrophien der kleinen Fußmuskeln mit Krallenzehen, Hypo-/Anhidrose der Fußsohle
  • Fußsohle = Morton - Metatarsalgie: brennende Schmerzen im Bereich der Metatarsalköpfchen (v.a. III/IV), zunächst beim Gehen, später auch in Ruhe, evtl. lokaler Druck- und Kompressionsschmerz

Therapie

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Die therapeutischen Möglichkeiten bei der Läsion des Nervus tibialis umfassen folgendes:

Konservative Therapie:

  • intensive tägliche Physiotherapie mit aktiven und passiven Bewegungsübungen
  • unterstützende Elektrotherapie: mind. 3 x pro Woche zur Verminderung einer Muskelatrophie, jedoch umstritten
  • Analgesie

Operative Therapie bei ausbleibender Besserung:

  • Neurolyse: schrittweise operative Freilegung, Entfernung mechanischer Beeinträchtigungen, evtl. interfaszikuläre Epineurektomie
  • Nerventransplantation: autologe Nerventransplantate als "Leitschiene" zur Axonaussprossung
  • Ersatzoperationen bei bleibendem Innervationsdefekt > 1,5 Jahre: z.B. Muskelverpflanzungen, Gelenkversteifungen

Spezifische Therapie bei bestimmten Lokalisationen:

Hinterer Tarsaltunnel: wiederholte Infiltrationen mit Lokalanästhestikum, operative Dekompression bei Therapieresistenz und bei neurophysiologisch objektivierbarer neurogener Läsion

Morton-Metatarsalgie: Schuhkorrektur, Einlagen, wiederholte dorsale Infiltrationen mit Lokalanästhetikum, evtl. in Kombination mit Kortikosteroiden, bei Therapieresistenz Neurom- bzw. Nervenastexzision


Komplikationen

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Bei der Läsion des Nervus tibialis kommen folgende Komplikationen vor:

  • ausgeprägte Muskelatrophie
  • ausgeprägte Bewegungseinschränkung
  • permanente Lähmungen bei kompletter Nervendurchtrennung

Zusatzhinweise

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Zur Läsion des Nervus tibialis liegen derzeit keine weitere Zusatzhinweise vor.


Literaturquellen

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1. Grehl H, Reinhardt F (2008) - Checkliste Neurologie,  4. überarbeitete und aktualisierte Auflage - Georg Thieme Verlag, Stuttgart

2. Poeck K, Hacke W (2006) – Neurologie, 12. aktualisierte und erweiterte Auflage – Springer Medizin Verlag, Heidelberg

  • (2007) Berlit P - Basiswissen Neurologie - Springer
  • (2007) Masuhr K.F.,Neumann M - Neurologie,6. Aufl. - Thieme Verlag, Duale Reihe
  • (2007) Buchner H - Neurologische Leitsymptome und diagnostische Entscheidungen - Thieme
  • (2007) Bitsch A - Neurologie "to go" - Wissenschaftliche Verlagsges
  • (2006) Poeck, Hacke, - Neurologie - Springer, Berlin
  • (2006) Mumenthaler M, Mattle H, - Kurzlehrbuch Neurologie - Thieme Verlag

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